O beneficiário descobre no balcão. Chega para uma consulta, para um exame ou para uma cirurgia marcada, e ouve que aquele hospital "não atende mais pelo seu plano". Ninguém avisou. Este artigo mostra o que a lei exige da operadora antes de tirar um hospital da rede, por que substituição e redução são coisas diferentes com regras diferentes, e um direito criado em 2023 que permite trocar de plano sem cumprir carência de novo, e que quase ninguém usa.
A frase do caput que quase ninguém lê
A discussão sobre descredenciamento costuma começar no lugar errado, que é o prazo de trinta dias. O ponto de partida correto está antes disso, na primeira frase do art. 17 da Lei 9.656/1998, que descreve o que acontece no momento em que a operadora credencia um hospital.
"A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência."
Leia a ordem em que a lei coloca as coisas. Primeiro vem o compromisso de manutenção. Depois vem a permissão de substituir, e ela é uma exceção condicionada a dois requisitos cumulativos. A rede credenciada não é, portanto, uma lista que a operadora administra livremente e informa depois: é parte do que foi prometido no contrato, e a alteração é que precisa de justificativa.
Isso muda a conversa. A pergunta deixa de ser "a operadora avisou com trinta dias?" e passa a ser "a operadora cumpriu os requisitos que autorizam a exceção?". São perguntas diferentes, e a segunda é bem mais difícil de responder para o outro lado.
Substituir e reduzir não são a mesma coisa
A lei trata de duas situações distintas, com exigências distintas, e confundi-las é o erro mais comum do tema. Substituição é trocar um hospital por outro. Redução é diminuir a rede, sem reposição.
| Situação | Base legal | O que a operadora precisa fazer |
|---|---|---|
| Substituição de entidade hospitalar | Art. 17, caput e § 1º | Substituir por outro equivalente e comunicar aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência |
| Redimensionamento por redução da rede hospitalar | Art. 17, § 4º | Solicitar à ANS autorização expressa, informando quatro dados obrigatórios |
O § 4º merece transcrição, porque é ele que impõe a autorização prévia e diz exatamente o que a operadora precisa demonstrar para obtê-la.
"Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando: I, nome da entidade a ser excluída; II, capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; III, impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e IV, justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor."
Na prática, essa é a pergunta que abre a discussão: a operadora tem autorização da ANS? Se a saída do hospital não foi acompanhada da entrada de outro, houve redução, e sem autorização expressa a exclusão não se sustenta. É uma pergunta objetiva, respondida por documento, e não por argumento.
A norma que circula está revogada
Aqui é preciso um alerta, porque a informação errada sobre este tema é abundante, inclusive em textos jurídicos.
Três normas que não valem mais, e a que vale
A Resolução Normativa 365/2014 é citada em muitos textos como "a norma do descredenciamento hospitalar". Ela nunca foi isso: seu objeto era a substituição de prestadores não hospitalares. Além disso, foi revogada pelo art. 19 da RN 567/2022. A RN 259/2011 e a RN 568/2022 também não estão mais em vigor, esta última revogada pela RN 620/2024.
A norma vigente sobre alteração de rede hospitalar é a Resolução Normativa ANS 585, de 18 de agosto de 2023, com as alterações da RN 609/2024 e da RN 620/2024, em vigor desde 31 de dezembro de 2024. Sua ementa é explícita: dispõe sobre os critérios para as alterações na rede assistencial hospitalar no que se refere à substituição de entidade hospitalar e ao redimensionamento de rede por redução.
A RN 585/2023 repete os comandos da lei e acrescenta o detalhamento operacional. O art. 6º permite a substituição de entidades hospitalares "desde que sejam equivalentes e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656". O art. 10 condiciona o redimensionamento por redução a três requisitos cumulativos: autorização expressa da ANS, impacto sobre a massa assistida dentro dos limites definidos pela agência, e comunicação efetiva aos beneficiários.
A norma traz ainda um critério técnico que costuma passar despercebido e que é útil para medir o peso do hospital excluído: o art. 13 trabalha com a faixa dos prestadores responsáveis por oitenta por cento das internações, com metodologia de curva ABC detalhada em anexo, e o § 4º ressalva o prestador responsável, individualmente, por menos de cinco por cento das internações. Traduzindo: quanto mais o hospital excluído representa no volume de internações da carteira, mais exigente é o tratamento regulatório da sua saída.
Como a operadora tem de avisar
"Publicamos no site" não é resposta suficiente, e a norma diz por quê. Há duas obrigações diferentes, cumulativas.
A primeira é de publicidade geral. O art. 20 determina que o Portal Corporativo e a Central de Atendimento mantenham atualizadas as informações sobre as alterações da rede hospitalar. O § 1º exige que a informação seja publicada com trinta dias de antecedência e permaneça acessível por cento e oitenta dias.
A segunda é de comunicação individualizada, e é a que costuma faltar. O art. 21 determina que os redimensionamentos por redução, as substituições e as exclusões de serviço de urgência e emergência sejam comunicados de forma individualizada ao beneficiário titular ou ao seu responsável legal, quando ocorridos no município de residência do beneficiário.
E o Anexo I da norma lista os meios admitidos. Repare no que todos eles têm em comum.
| Meio | Exigência que o acompanha |
|---|---|
| Correio eletrônico | Com confirmação de leitura ou certificação digital |
| Mensagem de texto | Com registro de envio e recebimento |
| Aplicativo da operadora | Com mensagem criptografada e comprovação |
| Ligação telefônica | Gravada |
| Carta | Com aviso de recebimento |
| Preposto | Com comprovante assinado |
Todos exigem prova de recebimento. Isso não é um detalhe formal: é a definição de quem carrega o ônus da prova nessa discussão. O beneficiário não precisa provar que não foi avisado, o que seria prova de fato negativo. A operadora é que precisa exibir o comprovante que a própria norma exige que ela produza e guarde.
Descumprir a comunicação tem preço tabelado
A RN 585/2023 inseriu o art. 113-A na RN 489/2022, que trata de penalidades. O tipo é "deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS referentes à exclusão parcial de serviços hospitalares ou serviços de urgência e emergência contratados em entidades hospitalares ou realizar tais exclusões sem a devida comunicação aos beneficiários", e a sanção prevista é multa de R$ 40.000,00, com agravamento quando a infração produzir efeitos de natureza coletiva. Registrar a ocorrência na ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, é providência útil e independente da via judicial.
"Prestador equivalente" e a substituição de fachada
A lei permite a substituição "por outro prestador equivalente". A palavra faz trabalho pesado, e é onde mora a maior parte das irregularidades.
Duas situações se repetem. Na primeira, a operadora aponta como substituto um hospital que já integrava a rede antes. Nesse caso não houve substituição alguma: houve redução do número de opções, disfarçada de troca. Na segunda, o substituto existe no papel, mas não atende: a rede é formalmente completa e praticamente indisponível.
O acórdão registrou que "a ré, por sua vez, não comprovou a aptidão e certificação das clínicas credenciadas, bem como a possibilidade de cumprimento da carga horária estipulada". Os próprios registros internos da operadora mostravam consultas a prestadores credenciados com o resultado "sem horário disponível". Mantida a condenação ao reembolso integral, por ausência de prestador apto na rede.
Gestante autorizada a manter o pré-natal e o parto em hospital descredenciado. A decisão anotou três falhas: "a operadora apresentou apenas comunicação encaminhada ao grupo hospitalar descredenciado, sem comprovar que a empresa contratante ou a beneficiária foram previamente notificadas"; "os hospitais indicados pela operadora já integravam anteriormente a rede do plano, caracterizando mera redução das opções disponíveis"; e a "ausência de prova de autorização da ANS para o redimensionamento da rede credenciada por redução".
Os três fundamentos dessa decisão formam, juntos, um roteiro de verificação: houve comunicação individualizada e comprovada? O substituto é novo na rede ou já estava lá? Existe autorização da ANS?
Quem está internado ou em tratamento
A lei protege de forma específica quem é surpreendido no meio do caminho, e a proteção é literal.
§ 2º: "Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1º ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato."
§ 3º: "Excetuam-se do previsto no § 2º os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor."
Note quem é o destinatário do § 2º: o estabelecimento se obriga a manter a internação, e a operadora se obriga a pagar. A alta é definida a critério médico, e não pela data do descredenciamento.
Para o tratamento ambulatorial em curso, que não é internação, a lei não tem regra igualmente literal, e o caminho passa pela continuidade do cuidado. O raciocínio que o STJ consolidou em outro contexto é útil aqui.
O destaque oficial do julgado: "Contrato de plano de saúde (ou seguro saúde) coletivo. Cancelamento unilateral por iniciativa da operadora. Tratamento médico pendente. Doença grave. Continuidade dos cuidados. Obrigatoriedade." A operadora deve garantir a continuidade da assistência ao beneficiário internado ou em tratamento de doença grave até a alta, desde que ele mantenha o pagamento das mensalidades.
Criança com transtorno do espectro autista em tratamento multidisciplinar contínuo, cuja clínica foi descredenciada. O acórdão registrou que a família "não recebeu comunicação formal sobre o descredenciamento", que "a substituição abrupta da equipe poderia prejudicar a evolução do tratamento" e que "a situação ultrapassou o mero descumprimento contratual, pois colocou em risco a continuidade de tratamento essencial de paciente em condição de vulnerabilidade". Mantido o tratamento na clínica original, com dano moral de R$ 5.000,00.
O direito de 180 dias que quase ninguém usa
Este é o ponto mais útil do artigo, e ele é recente. Ao editar a RN 585/2023, a ANS inseriu um artigo novo na norma de portabilidade de carências. O efeito é grande: o descredenciamento de um hospital passa a abrir, para o beneficiário, uma janela para trocar de plano sem cumprir carência de novo.
"A portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência do descredenciamento de entidade hospitalar, por redimensionamento por redução ou substituição, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar, no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano e deverá ser requerida no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da data do descredenciamento, não se aplicando os requisitos de prazo de permanência e de compatibilidade por faixa de preço."
Três consequências merecem destaque. A primeira: o prazo mínimo de permanência no plano de origem não se aplica, o que libera quem entrou há pouco tempo. A segunda: a exigência de que o plano de destino esteja em faixa de preço compatível também não se aplica, o que permite migrar para um produto mais caro, com rede melhor. A terceira: o prazo é de cento e oitenta dias contados do descredenciamento, e ele corre. Quem não sabe do direito costuma perdê-lo por decurso de prazo.
O mesmo artigo traz regras próprias para quem está há menos de trezentos dias no plano de origem, para quem cumpre cobertura parcial temporária e para quem paga agravo, e ressalva que a regra não alcança contratos anteriores a 1999 não adaptados à Lei 9.656/1998.
O que os tribunais decidem
A ementa resume o caso: "Plano de saúde. Descredenciamento de clínica médica. Comunicação prévia ao consumidor. Ausência. Violação do dever de informação. Responsabilidade solidária. Prejuízo ao usuário. Suspensão de tratamento quimioterápico."
Dois pontos do julgado têm alcance geral. O primeiro: a expressão "entidade hospitalar", do art. 17, § 1º, é lida como gênero, que abrange clínicas, laboratórios e demais serviços conveniados. O segundo, e mais importante na prática: o dever de comunicação prévia subsiste ainda que a rescisão tenha partido do próprio prestador, e não da operadora.
Esse segundo ponto derruba a defesa mais frequente. Quando a operadora responde que "foi o hospital que saiu", ela está descrevendo a origem da rescisão, e não se exonerando do dever de informar quem paga o plano.
No Distrito Federal, o próprio tribunal mantém compilação temática oficial sobre a necessidade de notificação prévia no descredenciamento, e a linha é constante.
| Processo | Turma e relator | Julgamento |
|---|---|---|
| 0700974-40.2018.8.07.0019 | 7ª Turma Cível, Desembargadora Leila Arlanch | 16/10/2019 |
| 0715105-43.2019.8.07.0000 | 7ª Turma Cível, Desembargador Getúlio de Moraes Oliveira | 16/10/2019 |
| 0722449-12.2018.8.07.0000 | 2ª Turma Cível, Desembargadora Carmelita Brasil | 20/03/2019 |
| 0707113-62.2018.8.07.0001 | 2ª Turma Cível, Desembargador Sandoval Oliveira | 06/02/2019 |
| 0726532-05.2017.8.07.0001 | 7ª Turma Cível, Desembargador Fábio Eduardo Marques | 23/01/2019 |
| 0702921-05.2017.8.07.0007 | 6ª Turma Cível, Desembargador Alfeu Machado | 05/12/2018 |
Quanto ao dano moral, o mesmo tribunal destaca em sua compilação o processo 0703479-98.2018.8.07.0020, 4ª Turma Cível, relator Desembargador Sérgio Rocha, julgado em 26/06/2019, em que a falta de comunicação do descredenciamento levou a indenização fixada em R$ 10.000,00.
Não existe súmula nem tese vinculante sobre descredenciamento
Vale registrar, porque a afirmação contrária aparece com frequência: não localizamos súmula do STJ nem tema de recurso repetitivo cujo objeto seja o descredenciamento de prestador. O Tema 1082 é sobre rescisão do contrato coletivo, matéria vizinha e distinta. A discussão se resolve pelo art. 17 da Lei 9.656/1998, pela RN 585/2023 e por jurisprudência não vinculante.
Onde o pedido perde
Duas situações merecem cautela, e ignorá-las produz frustração.
A primeira é a mais importante: a operadora pode alterar a rede. O direito do beneficiário não é o de congelar a lista de hospitais, e sim o de que a alteração siga o procedimento legal. Quando houve comunicação individualizada comprovada, substituto efetivamente equivalente e, no caso de redução, autorização da ANS, a exclusão é regular. O pedido que se apoia apenas na preferência pessoal pelo hospital, sem apontar falha no procedimento, é frágil.
A segunda: existindo rede credenciada apta e disponível, o beneficiário não pode simplesmente escolher um prestador fora dela e cobrar da operadora. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios mantém compilação temática própria sobre isso.
"Existindo possibilidade de atendimento em rede credenciada, mas tendo optado por clínica de confiança pessoal, mostra-se indevido obrigar operadora a arcar com custos integrais ou parciais de tratamento não credenciado."
Na mesma linha, o processo 0707100-24.2018.8.07.0014, 7ª Turma Cível, relatora Desembargadora Gislene Pinheiro, julgado em 24/03/2021: "havendo possibilidade de procedimento na rede credenciada, não há como reconhecer recusa como indevida".
Some-se a isso o limite do reembolso fora da rede. No EAREsp 1.459.849/ES, julgado pela Segunda Seção em 14/10/2020, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, noticiado no Informativo de Jurisprudência nº 684, o STJ firmou que o reembolso de despesas fora da rede credenciada "pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento". Descredenciamento irregular não gera, automaticamente, direito a reembolso integral em qualquer hospital escolhido.
O que fazer nos primeiros dias
- Peça à operadora, por escrito, a comprovação da comunicação individualizada, nos termos do Anexo I da RN 585/2023. Guarde o protocolo do pedido.
- Pergunte, por escrito, se houve substituição ou redução, e no caso de redução, peça o número da autorização expressa da ANS.
- Registre a data em que você soube e como soube, especialmente se foi no balcão do hospital. Guarde a mensagem, o e-mail ou a captura de tela do aplicativo.
- Verifique quem é o substituto indicado e se ele já integrava a rede antes. Se já integrava, houve redução, e não substituição.
- Se você está internado ou em tratamento, registre isso de imediato, com relatório médico, porque é o que aciona os §§ 2º e 3º do art. 17 e a lógica da continuidade do cuidado.
- Marque no calendário o prazo de 180 dias para a portabilidade de carências do art. 8º-A da RN 438/2018, contados do descredenciamento. Ele corre mesmo enquanto você discute o assunto.
- Registre reclamação na ANS, pela Notificação de Intermediação Preliminar. É gratuito, gera resposta formal da operadora e alimenta o eventual processo com prova documental.
Perguntas frequentes
O plano tirou meu hospital da rede sem me avisar. O que posso fazer?
O art. 17 da Lei 9.656/1998 exige comunicação com trinta dias de antecedência aos consumidores e à ANS. A RN 585/2023 detalha que essa comunicação deve ser individualizada quando o descredenciamento ocorre no município de residência do beneficiário, por meio que permita comprovação de recebimento. Peça à operadora, por escrito, o comprovante. A ausência dele é o núcleo da irregularidade, e a prova cabe a ela, não a você.
A operadora disse que foi o hospital que saiu, não ela. Isso a exonera?
Não. No REsp 1.561.445/SP, julgado pela Terceira Turma em 13/08/2019, sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, o STJ decidiu que o dever de comunicação prévia subsiste ainda que a rescisão tenha partido do próprio prestador, com responsabilidade solidária na cadeia de fornecimento. A origem da rescisão é irrelevante para o dever de informar o beneficiário.
Estou internado e o hospital foi descredenciado. Preciso sair?
Não. O § 2º do art. 17 da Lei 9.656/1998 estabelece que, se a substituição ocorrer por vontade da operadora durante o período de internação, o estabelecimento se obriga a manter a internação e a operadora a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico. A exceção é a substituição por infração às normas sanitárias, caso em que a operadora deve custear a transferência imediata para estabelecimento equivalente, sem ônus adicional.
Posso trocar de plano sem cumprir carência por causa do descredenciamento?
Sim. O art. 8º-A da RN 438/2018, inserido pela RN 585/2023, permite exercer a portabilidade de carências em razão do descredenciamento de entidade hospitalar, por redução ou substituição, no município de residência ou de contratação. O prazo é de cento e oitenta dias contados do descredenciamento, e não se aplicam os requisitos de prazo mínimo de permanência nem de compatibilidade por faixa de preço. Isso significa que é possível migrar até para um plano mais caro.
A operadora indicou outro hospital. Isso resolve?
Depende de duas verificações. A primeira: o hospital indicado já integrava a rede antes? Se sim, não houve substituição, houve redução do número de opções, e a redução exige autorização expressa da ANS, nos termos do § 4º do art. 17. A segunda: o substituto é efetivamente equivalente e está disponível? Rede que existe no cadastro mas não oferece atendimento equivale, para efeitos práticos, a rede inexistente.
A operadora pode simplesmente mudar a rede quando quiser?
Pode alterar a rede, e é importante ser claro sobre isso: o direito do beneficiário não é o de congelar a lista de hospitais. O que a lei exige é que a alteração siga o procedimento, com substituto equivalente, comunicação prévia comprovada e, na redução, autorização da ANS. Cumpridos esses requisitos, a exclusão é regular, e o pedido que se apoia apenas na preferência pelo hospital tende a ser rejeitado.
Posso me tratar no hospital descredenciado e pedir reembolso?
Não automaticamente. No EAREsp 1.459.849/ES, julgado pela Segunda Seção em 14/10/2020 sob relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze e noticiado no Informativo 684, o STJ firmou que o reembolso fora da rede credenciada é admitido somente em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de prestador credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento. O caminho mais seguro é discutir a irregularidade do descredenciamento, e não presumir o reembolso.
Vale a pena reclamar na ANS?
Sim, e por dois motivos. A Notificação de Intermediação Preliminar é gratuita e obriga a operadora a responder formalmente, o que produz prova documental. Além disso, a RN 585/2023 inseriu na norma de penalidades o art. 113-A, que prevê multa de R$ 40.000,00 para a exclusão de serviços hospitalares sem a devida comunicação aos beneficiários, com agravamento quando a infração tem efeito coletivo.
Em resumo
Credenciar um hospital cria, nas palavras da lei, "compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos". Sair dele é a exceção, e a exceção tem requisitos: substituto equivalente e aviso de trinta dias aos beneficiários e à ANS na substituição, e autorização expressa da ANS na redução. A comunicação precisa ser individualizada e comprovada, por um dos seis meios do Anexo I da RN 585/2023, o que coloca o ônus da prova na operadora. Quem está internado tem direito de permanecer até a alta a critério médico. E, desde a RN 585/2023, o descredenciamento abre uma janela de cento e oitenta dias para portabilidade de carências sem exigência de prazo mínimo de permanência nem de compatibilidade de faixa de preço, que é o direito mais útil e menos usado do tema.