Nem toda negativa se apresenta como negativa. Há uma situação em que o tratamento vinha sendo autorizado e aplicado por meses e um dia simplesmente para, sem carta, sem protocolo de recusa e sem explicação. A demora injustificada equivale à negativa de cobertura, e um acórdão recente do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro fixou isso como tese de julgamento. Este artigo mostra a decisão, identificada pelo número do processo, e o que reunir antes de ajuizar.
A negativa que ninguém espera é a que chega no meio do tratamento
Quase tudo que se escreve sobre plano de saúde trata da primeira recusa: o pedido chega, a operadora nega, o beneficiário vai ao Judiciário. Existe uma situação diferente, mais comum do que parece e bem menos discutida: o tratamento já vinha sendo autorizado e aplicado, e um dia para. Não há carta de negativa, não há protocolo de recusa, não há nada por escrito. Há apenas a aplicação que não sai.
Isso acontece por motivos administrativos identificáveis, e é importante saber qual é o seu, porque a prova muda conforme o motivo.
| Situação | O que o beneficiário percebe | O que prova o caso |
|---|---|---|
| Troca de carteira ou de operadora dentro do mesmo grupo | A nova operadora não reconhece as autorizações da anterior | O histórico de aplicações no plano antigo, e a data da migração |
| Exigência de nova autorização a cada dose | Cada aplicação vira um pedido novo, com prazo próprio | Os protocolos de solicitação com data, e o intervalo entre eles |
| Mudança de auditoria ou de protocolo interno | O mesmo pedido, aceito por meses, passa a ser devolvido | A comparação entre autorizações anteriores e a devolução atual |
| Descredenciamento do local de aplicação | A guia sai, mas não há onde aplicar | A negativa do prestador e a ausência de alternativa próxima |
Veja neste outro artigo: o caso em que a guia é emitida mas não há onde aplicar
O caso da migração de carteira, decidido em 2026
A parte autora, portadora de doença de Crohn, usava adalimumabe desde maio de 2023, a cada quinze dias. O problema começou depois de uma migração de carteira entre duas operadoras do mesmo grupo. O acórdão registra que, "desde a migração dos planos de saúde", a nova operadora "não tem autorizado a aplicação, o que prejudica seu tratamento."
A defesa da operadora foi a que sempre aparece nesses casos, e repare que ela se contradiz dentro da mesma frase: "Sustenta que não houve negativa do plano e que a autora não possui cobertura para o medicamente pleiteado." Ou não houve recusa, ou não havia cobertura. As duas coisas não cabem juntas.
O que decidiu o caso foi o relatório médico dizendo o efeito do atraso: "o atraso das doses estão causando um retorno da atividade de sua doença, o que neste momento de pós reconstrução de trânsito intestinal poderá acarretar em graves complicações". E, antes disso, um documento que fixava a regularidade exigida, registrando que "a autora necessita de utilizar o medicamento a cada 14 dias, de forma regular, sem atraso, a fim de que continue garantido o controle da doença."
Sobre o ônus da prova, a sentença é explícita: "verifico que o réu não se desincumbiu do ônus de provar qualquer fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora", na forma do art. 373, II, do Código de Processo Civil, "sendo caracterizada a recusa da parte Ré como injustificada, tendo em vista que a saúde é direito fundamental".
Resultado: fornecimento contínuo do medicamento e R$ 7.000,00 de compensação por dano moral, mantidos em segundo grau. A ementa resume a discussão: "DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESPROVIMENTO DO RECURSO."
Fonte: inteiro teor do acórdão, que reproduz a sentença.A tese que esse julgamento fixou, e por que ela vale para além da Crohn
O acórdão enuncia a tese de julgamento com todas as letras: "A demora injustificada na autorização de medicamento indispensável ao tratamento de doença grave equivale à negativa de cobertura pelo plano de saúde." É o ponto que resolve a defesa do "nunca negamos nada". Não é preciso carta de recusa: basta demonstrar que o tratamento parou e que a parada é imputável à operadora.
O segundo achado do caso está na descrição do que foi comprovado: "Restou comprovada a necessidade do tratamento contínuo e ininterrupto com Adalimumabe, conforme laudos médicos, bem como a descontinuidade decorrente de entraves administrativos imputáveis à ré." A expressão entraves administrativos é o nome técnico do que o beneficiário vive como silêncio: a guia que não sai, o protocolo que não anda, o setor que remete a outro setor.
E há um ponto processual que evita uma perda antecipada. A operadora costuma alegar falta de interesse de agir porque não haveria prova de negativa administrativa. Na sentença confirmada, a preliminar foi rejeitada porque "a ausência de prova de negativa da pretensão em âmbito administrativo não possui o condão de afastar a tutela jurisdicional, por força do princípio da inafastabilidade da jurisdição", do art. 5º, XXXV, da Constituição. Em caso de interrupção, essa preliminar é a primeira coisa que vem na contestação, e é onde está a armadilha: quem espera conseguir a negativa por escrito para só então ajuizar perde semanas de tratamento.
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, ou que ofereceu alternativa adequada, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
Repare como a preclusão pesa mais nesta situação do que numa negativa comum. Se a operadora diz que nunca negou, ela tem em mãos exatamente o documento que provaria isso: o registro das solicitações recebidas e das autorizações emitidas, com datas. Esse histórico é dela, é anterior ao processo e lhe seria favorável se confirmasse a versão da contestação. Não juntar equivale a confirmar a versão contrária, e é preciso dizer isso expressamente na réplica.
O que fazer quando a aplicação para
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Histórico das aplicações anteriores | Prova que a operadora já reconhecia a cobertura, e transforma a parada em contradição de conduta |
| Protocolos das solicitações, com data e hora | É o que mede a demora, e a demora é o próprio fato gerador |
| Relatório médico com a periodicidade exigida | Fixa o intervalo entre doses e permite dizer quantas foram perdidas |
| Relatório médico com o efeito do atraso | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do CPC |
| Comprovante da migração ou da mudança de plano | Liga a parada a um evento datado e afasta a alegação de coincidência |
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID e grau de atividade da doença | É o que liga o caso à indicação registrada na bula |
| Quais tratamentos anteriores foram usados, com dose e duração | É a primeira coisa que a auditoria procura, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| Onde o medicamento será aplicado | Se a aplicação é em clínica ou consultório, isso muda a natureza do pedido e derruba a exclusão de uso domiciliar |
| Urgência e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do CPC |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
A discussão que vale a pena não é sobre o rol. É sobre o que o adalimumabe é. A operadora recusa invocando o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que permite excluir medicamento de uso domiciliar. Toda a defesa depende de uma premissa de fato: a de que aquilo é um medicamento que o paciente toma em casa. Se a premissa cai, a exclusão não incide, e a discussão sobre rol nem começa.
| Caminho | Como funciona | Fragilidade |
|---|---|---|
| Discutir o rol | Sustentar que a cobertura é devida mesmo fora do rol, pelos critérios da Lei 14.454/2022 | Depende do enquadramento em critério legal e de prova técnica. É terreno disputado e mudou em 2022 |
| Discutir a natureza do tratamento | Demonstrar que a aplicação se assemelha a procedimento ambulatorial, e não a medicamento tomado em casa | Depende de prova documental que já existe: a bula, o pedido de autorização e a diretriz da própria Agência |
Os pontos fracos, ditos por nós
Quatro fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é que, sem registro das solicitações, o caso fica difícil. A interrupção se prova pela sequência de pedidos sem resposta. Quem ligou, foi ao balcão ou falou pelo aplicativo sem guardar protocolo chega ao processo com a palavra contra a palavra. Antes de ajuizar, vale reunir números de protocolo, prints com data e os registros de atendimento.
A segunda é que o valor da compensação é moderado. Foram R$ 7.000,00, e o próprio acórdão registra que o valor está "aquém dos valores que vêm sendo arbitrados por este Tribunal de Justiça em situações similares". Quem entra esperando compensação alta tende a se frustrar. E, no nosso escritório, pedido de dano moral só é formulado quando há gratuidade de justiça deferida.
A terceira é que interrupção por descredenciamento tem outra defesa. Se o motivo da parada foi o fim do contrato entre a operadora e o local de aplicação, a discussão passa a ser sobre rede credenciada e sobre alternativa em distância razoável, e não sobre recusa de cobertura. É outro caminho, tratado em artigo próprio deste conjunto.
A quarta é que a urgência precisa ser demonstrada com número, e não com adjetivo. "O paciente não pode ficar sem o medicamento" não sustenta liminar. O que sustentou, no caso citado, foi o médico dizer que o atraso já estava causando retorno da atividade da doença num momento pós-cirúrgico específico. Relatório genérico tende a produzir decisão que adia a análise para depois da contestação, e aí já se perderam doses.
Oito artigos sobre adalimumabe e terapia imunobiológica
O adalimumabe é o imunobiológico mais prescrito do país, e é também o que mais aparece em negativa de plano de saúde. Reunimos oito artigos porque a discussão muda conforme a doença, o tipo de contrato e o motivo alegado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Adalimumabe negado pelo plano de saúde | O que fazer, o que pedir e o que o TJRJ vem decidindo |
| Quando o imunobiológico deixa de ser medicamento de uso domiciliar | A tese que derruba a exclusão sem precisar discutir o rol |
| O plano parou de autorizar o que já vinha autorizando | A negativa que chega no meio do tratamento, e a troca de carteira |
| Adalimumabe na retocolite ulcerativa | Sentença de improcedência reformada, e o que virou o jogo |
| Adalimumabe na hidradenite supurativa | Doença pouco conhecida, negativa frequente, registro em bula |
| Adalimumabe na doença de Behçet e na uveíte | Quando o risco é a perda da visão, e o tempo conta |
| A autogestão negou o biológico | A Súmula 608 afasta o CDC e não encerra o caso |
| Autorizaram, mas não há onde aplicar | A negativa que se esconde atrás de uma guia assinada |
Perguntas frequentes
O plano nunca negou por escrito, só parou de autorizar. Dá para processar?
Dá. No processo 0816143-85.2024.8.19.0066, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro fixou como tese de julgamento que a demora injustificada na autorização de medicamento indispensável ao tratamento de doença grave equivale à negativa de cobertura pelo plano de saúde. O que se prova não é a carta de recusa, e sim que o tratamento parou e que a parada é imputável à operadora.
Preciso ter uma negativa administrativa antes de ir ao Judiciário?
Não. No mesmo processo, a preliminar de falta de interesse de agir foi rejeitada sob o fundamento de que a ausência de prova de negativa da pretensão em âmbito administrativo não afasta a tutela jurisdicional, por força do princípio da inafastabilidade da jurisdição. Esperar a recusa por escrito costuma custar doses.
Mudei de carteira dentro do mesmo grupo e o tratamento parou. O que fazer?
Reunir o histórico de aplicações no plano anterior e a data da migração, porque é isso que liga a parada ao evento administrativo. Foi exatamente essa a situação do processo 0816143-85.2024.8.19.0066, em que a beneficiária vinha recebendo o medicamento e deixou de receber depois da migração entre operadoras do mesmo grupo.
O plano diz que nunca houve recusa. Como isso se enfrenta?
Pedindo, na réplica, que a operadora junte o registro das solicitações recebidas e das autorizações emitidas, com datas. Esse documento está em poder dela, é anterior ao processo e lhe seria favorável se confirmasse a versão da contestação. Se não for juntado, opera-se a preclusão da prova documental, e é preciso alegá-la expressamente.
Quantas doses perdidas já justificam a ação?
Não há número fixo. O que pesa é o intervalo prescrito e o efeito clínico do atraso. No caso citado, o relatório dizia que o medicamento era necessário a cada quatorze dias, de forma regular e sem atraso, e um laudo posterior registrava que o atraso já estava causando retorno da atividade da doença. É essa comparação entre o intervalo devido e o intervalo real que dimensiona o caso.
Quanto costuma ser o dano moral por interrupção de tratamento?
No processo 0816143-85.2024.8.19.0066 foi de R$ 7.000,00, mantido em segundo grau, e o próprio acórdão registrou que o valor estava aquém do que o Tribunal vem arbitrando em situações similares. O que eleva a compensação é a duração da interrupção, o número de doses perdidas e o agravamento clínico documentado no período.
Posso pedir que a decisão valha para as próximas doses, e não só para esta?
Pode, e deve. O pedido precisa indicar dose, intervalo e duração, para que a decisão contemple a continuidade do tratamento. Sem isso, a operadora pode voltar a exigir nova autorização a cada aplicação, e a interrupção recomeça depois da vitória.
A operadora pode exigir autorização nova a cada aplicação?
Na prática é o que muitas fazem, e é uma das causas mais comuns de interrupção de tratamento contínuo. Quando a prescrição é de uso regular e ininterrupto, a exigência de reautorização periódica precisa ser confrontada com o relatório médico que fixa a periodicidade, e a decisão judicial deve tratar disso expressamente.
Dá para pedir liminar nessa situação?
Dá, e a urgência costuma estar presente porque a doença volta a ficar ativa. O que sustenta a tutela do art. 300 do Código de Processo Civil é o relatório dizer o que o atraso já está causando, e não apenas que o medicamento é necessário. O escritório atende urgência e emergência para liberação de tratamento em regime de 24 horas.
Em resumo
Existe uma negativa que não se apresenta como negativa: o tratamento que já vinha sendo autorizado simplesmente para, sem carta, sem protocolo de recusa e sem explicação. No 0816143-85.2024.8.19.0066, a Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro manteve, em acórdão assinado em 14/03/2026, a condenação da operadora ao fornecimento contínuo do adalimumabe e a R$ 7.000,00 de compensação, e fixou como tese que a demora injustificada na autorização de medicamento indispensável ao tratamento de doença grave equivale à negativa de cobertura. A interrupção começara depois de uma migração de carteira entre operadoras do mesmo grupo, e a defesa de que "não houve negativa" caiu diante do ônus do art. 373, II, do Código de Processo Civil. Guarde também o ponto processual: não é preciso obter recusa administrativa por escrito para ir ao Judiciário. Quatro avisos honestos: sem protocolos guardados o caso fica difícil, a compensação é moderada, interrupção por descredenciamento segue outro caminho, e a urgência precisa vir do relatório com o efeito concreto do atraso.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
Horário de atendimento: segunda a sexta, das 8h às 20h.
Urgência e emergência para liberação de cirurgia: atendimento 24 horas.
Contato: WhatsApp (21) 99965-7284
Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.
Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998 e Código de Defesa do Consumidor, nos dispositivos indicados. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.