O plano de saúde negou a abiraterona, a enzalutamida, a apalutamida ou a darolutamida para o câncer de próstata? Esses remédios são antineoplásicos orais, e a lei manda o plano cobrir antineoplásico oral mesmo em uso domiciliar. Veja as 8 decisões do TJRJ que lemos, o que o Tribunal respondeu à diretriz de utilização, ao rol, ao uso fora da bula e ao contrato antigo, e o que separar.
Por que o plano nega, e por que a negativa não se sustenta
O tratamento do câncer de próstata avançado mudou. Boa parte dele hoje é feita com comprimidos tomados em casa: abiraterona (Zytiga), enzalutamida (Xtandi), apalutamida (Erleada), darolutamida (Nubeqa) e, em alguns casos, olaparibe (Lynparza). Muitas vezes eles vêm junto com o bloqueio hormonal injetável, como o Zoladex.
É justamente por serem de uso domiciliar que a negativa aparece. Mas a Lei 9.656/1998, que exclui o remédio de uso domiciliar, ressalva o antineoplásico oral, e esses remédios são antineoplásicos. O texto da lei está transcrito em Ofev negado pelo plano de saúde e o fundamento completo, em medicamento oncológico negado.
Nas decisões que lemos, as operadoras usaram quatro argumentos: o remédio não preenche a diretriz de utilização da ANS; o remédio não estava no rol quando foi pedido; o uso é fora da bula; e o contrato é antigo, anterior à Lei 9.656/1998. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro rejeitou os quatro.
As 8 decisões do TJRJ, remédio por remédio
Lemos cada uma no documento do próprio processo. Em todas, o paciente ficou com o remédio.
| Remédio | Doença | Processo | O que foi decidido |
|---|---|---|---|
| Abiraterona (Zytiga) | Câncer de próstata | Apelação Cível 0096314-68.2021.8.19.0001 9ª Câmara de Direito Privado | Recurso da operadora desprovido, mesmo em plano antigo, não adaptado à Lei 9.656/1998 e administrado por autogestão; dano moral de R$ 5.000,00 mantido. |
| Enzalutamida | Câncer de próstata | Apelação Cível 0921511-84.2024.8.19.0001 4ª Câmara de Direito Privado | Recurso da operadora desprovido. |
| Apalutamida | Câncer de próstata | Apelação Cível 0026323-12.2020.8.19.0204 14ª Câmara de Direito Privado | Recurso da operadora desprovido. A alegação de que o remédio só entrou no rol depois do pedido foi rejeitada; dano moral de R$ 10.000,00 mantido. |
| Apalutamida com Zoladex | Adenocarcinoma de próstata | Apelação Cível e Agravo Interno 0013454-73.2022.8.19.0001 5ª Câmara de Direito Privado | Recurso da operadora desprovido pela relatora e, depois, pela Câmara no agravo interno. A negativa por não preencher a diretriz de utilização da ANS foi afastada; houve perícia médica favorável ao paciente. |
| Darolutamida com Zoladex (bloqueio hormonal) | Câncer de próstata de alto risco, com recidiva | Apelação Cível 0938304-35.2023.8.19.0001 13ª Câmara de Direito Privado | Recurso da operadora desprovido. As diretrizes de utilização da ANS não podem ser aplicadas de forma restritiva. |
| Darolutamida (Nubeqa) | Câncer de próstata, após tratamentos anteriores sem resultado | Apelação Cível 0805610-61.2024.8.19.0068 14ª Câmara de Direito Privado | Recurso da operadora desprovido, por unanimidade; dano moral de R$ 8.000,00 mantido. |
| Olaparibe e, depois, darolutamida | Câncer de próstata em estágio avançado | Apelação Cível 0804809-81.2022.8.19.0209 4ª Câmara de Direito Privado | Recursos desprovidos. A operadora responde pela negativa quando não indica alternativa eficaz ao tratamento prescrito. |
| Cabazitaxel com pegfilgrastim (uso fora da bula) | Câncer de próstata resistente à castração, com metástases | Apelação Cível 0937907-73.2023.8.19.0001 13ª Câmara de Direito Privado | Recurso da operadora desprovido, por maioria. A negativa por uso off label foi considerada abusiva; o voto vencido só afastava o dano moral. |
O que o Tribunal respondeu a cada argumento
O paciente tinha câncer de próstata de alto risco, com recidiva, e recebeu a prescrição de darolutamida com Zoladex. A operadora invocou a diretriz de utilização. A Câmara respondeu: "As Diretrizes de Utilização da ANS não podem ser aplicadas de forma restritiva para inviabilizar terapêutica essencial ao paciente, especialmente quando demonstrada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências."
A operadora alegou que a apalutamida só entrou no rol da ANS em fevereiro de 2021, depois que a ação foi proposta. A Câmara afastou o argumento e registrou que a "DISCUSSÃO DA NATUREZA DO ROL DA ANS QUE É IRRELEVANTE NO QUE SE REFERE AO TRATAMENTO ONCOLÓGICO, CONSOANTE ORIENTAÇÃO DO STJ". E lembrou que a demora também conta: "DEMORA NO CUSTEIO DO MEDICAMENTO PLEITEADO QUE EQUIVALE À PRÓPRIA NEGATIVA DE COBERTURA".
O paciente tinha câncer de próstata resistente à castração, com metástases, e recebeu cabazitaxel com pegfilgrastim. A operadora alegou uso fora da bula. A maioria decidiu: "A recusa com fundamento no uso off-label se mostra abusiva, desde que o medicamento possua registro sanitário e esteja indicado por profissional médico como necessário ao tratamento, especialmente em casos de câncer."
Contrato antigo. Na Apelação Cível 0096314-68.2021.8.19.0001, a Nona Câmara de Direito Privado manteve o fornecimento da abiraterona num plano contratado antes da Lei 9.656/1998, nunca adaptado, e administrado por autogestão. Mesmo sem a lei nova e sem o Código de Defesa do Consumidor, a negativa foi considerada abusiva.
O uso fora da bula tem artigo próprio: uso off label no câncer não é tratamento experimental.
Os pontos fracos, ditos por nós
O dano moral divide mais do que o remédio. No caso do cabazitaxel, a Décima Terceira Câmara decidiu por maioria, mas o voto vencido, da Desembargadora Maria da Glória Oliveira Bandeira de Mello, não negava o remédio: votava só para afastar a indenização por dano moral, por entender que a discussão nasceu da interpretação do contrato e das normas.
A diretriz de utilização continua sendo o argumento mais usado. Nas decisões que lemos, pesaram o relatório médico explicando por que aquele remédio é indicado para aquele paciente e, no caso da apalutamida com Zoladex (Apelação Cível 0013454-73.2022.8.19.0001), uma perícia médica favorável ao paciente.
O dano moral não é automático. Nas decisões da tabela ele ficou entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00, e depende das circunstâncias do caso.
Exames e cirurgia no câncer de próstata
O remédio não é a única negativa comum no câncer de próstata. O exame PET-PSMA e o tratamento com Lutécio-177 estão em PET-PSMA e Lutécio-177 no câncer de próstata, e a cirurgia robótica, em cirurgia robótica de próstata pelo plano de saúde.
O que separar se o plano negou o remédio
- A negativa por escrito, com o motivo: diretriz de utilização, rol, uso fora da bula ou contrato.
- O relatório do oncologista ou do urologista, com o estágio da doença, os tratamentos já feitos, os exames que mostram a progressão (como o PSA) e por que o remédio é indicado agora.
- A receita, com o nome do remédio e a dose.
- O contrato ou a carteirinha do plano, com a data de início, que importa quando o contrato é antigo.
- Os comprovantes de pagamento em dia.
Com esses documentos, é possível avaliar o caso com precisão. Veja também o que a lei garante quando o plano nega tratamento de câncer.
Perguntas frequentes
O plano pode negar a abiraterona ou a enzalutamida por serem remédios de uso em casa?
Não, nas decisões que lemos. A Lei 9.656/1998 ressalva o antineoplásico oral da exclusão do remédio domiciliar, e o TJRJ manteve o fornecimento nas Apelações Cíveis 0096314-68.2021.8.19.0001 (abiraterona) e 0921511-84.2024.8.19.0001 (enzalutamida).
E se o plano disser que o paciente não preenche a diretriz de utilização?
A diretriz não pode ser aplicada de forma restritiva para impedir tratamento essencial, como decidiu a Décima Terceira Câmara de Direito Privado na Apelação Cível 0938304-35.2023.8.19.0001. O relatório médico precisa explicar a indicação no caso concreto.
O remédio entrou no rol depois que a ação começou. Isso muda alguma coisa?
Na Apelação Cível 0026323-12.2020.8.19.0204, a operadora usou esse argumento para a apalutamida, e a Décima Quarta Câmara de Direito Privado o rejeitou, mantendo o fornecimento e o dano moral.
Meu plano é anterior a 1998. Tenho direito?
Na Apelação Cível 0096314-68.2021.8.19.0001, o plano era antigo, não adaptado e de autogestão, e a Nona Câmara de Direito Privado manteve o fornecimento da abiraterona. Cada contrato precisa ser lido, mas a data, sozinha, não encerra a discussão.
E se o remédio for usado fora da bula?
A Décima Terceira Câmara de Direito Privado considerou abusiva a recusa por uso fora da bula na Apelação Cível 0937907-73.2023.8.19.0001, com cabazitaxel. A divergência, ali, foi só sobre o dano moral, e o relatório médico com a justificativa científica faz diferença.
Em resumo
Os remédios mais usados no câncer de próstata avançado, como abiraterona, enzalutamida, apalutamida e darolutamida, são antineoplásicos orais, e a Lei 9.656/1998 manda o plano cobrir antineoplásico oral mesmo em uso domiciliar. Nas 8 decisões do TJRJ que lemos, o paciente ficou com o remédio em todas, contra os argumentos de diretriz de utilização, rol, uso fora da bula e contrato antigo. O ponto que mais divide é o dano moral, e o que mais pesa é o relatório médico.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo, identificadas no corpo do artigo pelo número do processo e pela câmara; Lei 9.656/1998 conferida no texto publicado pela Presidência da República.