A fratura vertebral por compressão pode ser tratada por duas técnicas percutâneas aparentadas, e a diferença entre elas produz um abismo na cobertura: a vertebroplastia consta do rol, a cifoplastia não, e a ANS afirma isso expressamente em parecer técnico. Daí vem a conduta típica da operadora, que é negar uma e oferecer a outra. Este artigo mostra como responder a isso e qual erro de formulação esvazia o pedido.
Duas técnicas para o mesmo osso, e só uma está no rol
A fratura vertebral por compressão pode ser tratada por duas técnicas percutâneas aparentadas. Na vertebroplastia, o cimento é injetado diretamente no corpo vertebral. Na cifoplastia, um balão é inflado antes, para criar a cavidade e tentar recuperar altura, e só então o cimento é aplicado.
Do ponto de vista da cobertura, essa diferença técnica produz um abismo.
| Vertebroplastia | Cifoplastia | |
|---|---|---|
| Consta do Anexo I? | Sim, sob o nome "OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA)" | Não |
| Há diretriz de utilização? | Não localizamos diretriz específica no Anexo II | Não se aplica |
| Caminho do pedido | Cobertura direta, conforme indicação do médico assistente | Cobertura fora do rol |
"O procedimento CIFOPLASTIA não se encontra listado no Anexo I da RN n.º 465/2021 e, portanto, não possui cobertura em caráter obrigatório."
Fonte: parecer técnico oficial publicado no portal da ANS.O que essa diferença produz na prática
A operadora costuma agir de duas formas, e as duas precisam de resposta própria.
| Conduta da operadora | O que responde |
|---|---|
| Nega a cifoplastia e oferece a vertebroplastia | É a hipótese mais comum. A resposta não é jurídica, é clínica: o relatório precisa dizer por que, neste paciente, a técnica com balão é a indicada e a injeção direta não atende |
| Nega as duas, alegando ausência de indicação | Aqui a discussão volta ao terreno comum: a vertebroplastia está no rol, e a recusa precisa enfrentar isso |
| Autoriza o procedimento e nega o material, o cimento ou o sistema de balão | Aplica-se a regra do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 e a das três marcas |
O erro mais frequente na inicial. Pedir "cifoplastia ou vertebroplastia", como se fossem alternativas equivalentes. Se as duas servem para aquele paciente, a operadora vai autorizar a que está no rol e o pedido se esvazia. Se só a cifoplastia serve, é preciso dizer isso e explicar por quê. A escolha entre pedir uma ou as duas é decisão estratégica, e depende do que o relatório pode sustentar.
Por que a técnica entra na discussão
"Art. 12. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou
outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura
assegurada quando assim especificados no Anexo I.
Parágrafo único. Todas as escopias listadas nos Anexos têm igualmente assegurada a cobertura
com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens."
Leia com atenção o que esse artigo faz. Ele trata a técnica como objeto próprio de incorporação, separada da doença e do procedimento. E cita seis delas pelo nome: laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas.
A consequência é contraintuitiva e explica quase todas as negativas deste grupo. A cirurgia pode estar coberta, a doença pode ser coberta, e ainda assim a operadora recusar, porque o que ela nega não é o procedimento: é a tecnologia empregada para realizá-lo. E o art. 12 dá base normativa para essa recusa quando a técnica não está nomeada no Anexo I.
A cifoplastia é técnica percutânea minimamente invasiva, o que a coloca dentro do alcance dessa regra. Não basta que a doença esteja coberta e que exista procedimento de coluna no rol: a técnica precisa estar nomeada, e não está.
Veja neste outro artigo: a regra do material ligado ao ato cirúrgico e o que fazer quando a negativa recai sobre o implante, e não sobre a cirurgia
A decisão de não incorporar, e como enfrentá-la
Aqui está o ponto mais duro deste cluster, e seria desonesto escondê-lo. Entre as condições que o Supremo examinou na ADI 7.265 para a cobertura fora do rol está a inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação.
E, em vários dos procedimentos deste grupo, essa negativa expressa existe. A ANS analisou a proposta de incorporação e recomendou não incorporar. Isso não encerra o caso, mas muda-o de lugar: o pedido deixa de ser apenas demonstração de eficácia e passa a exigir que se demonstre por que a situação concreta não está abrangida pela razão que fundamentou aquela recusa.
Como isso muda a redação da inicial. Ignorar a decisão de não incorporação é o pior caminho, porque a operadora vai juntá-la na contestação e o pedido chega ao juiz parecendo mal instruído. O caminho é enfrentá-la: identificar o fundamento da recusa administrativa, normalmente ausência de evidência suficiente à época ou existência de comparador consolidado, e demonstrar por que ele não se aplica àquele paciente.
Veja neste outro artigo: o quadro completo das negativas de técnica e material, com o art. 12 da RN 465/2021, a regra das três marcas e o que mudou em julho de 2025
Para o médico assistente
Neste grupo de casos a negativa quase nunca é da cirurgia. É da técnica ou do material. Por isso o relatório precisa sustentar escolhas que, em outros pedidos, seriam pressupostas.
| Elemento | Por que a norma ou a prática o exige |
|---|---|
| Qual é a técnica empregada e por que ela, para este paciente | O art. 12 da RN 465/2021 trata a técnica como objeto próprio de cobertura, de modo que a escolha precisa de fundamento próprio |
| Por que a técnica convencional não atende neste caso | É a alternativa que a operadora vai oferecer, e a resposta precisa ser clínica e individualizada |
| Características do material, com pelo menos três marcas quando disponíveis | É o que a RN 424/2017 e a Resolução CFM 2.318/2022 estabelecem, e a indicação de marca única enfraquece o pedido |
| Se o material é implantável e exige cirurgia para colocação ou remoção | É o critério que separa o material coberto do excluído pelo art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 |
| Consequência clínica esperada da demora ou da técnica alternativa | É o que sustenta o pedido de urgência e o que dimensiona o risco da substituição imposta |
Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Preclusão da prova documental. A operadora detém o parecer da sua auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se contesta alegando ausência de indicação técnica ou existência de alternativa adequada e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e não a fase seguinte.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir cifoplastia?
Não em caráter obrigatório pela via administrativa. A ANS afirma, em parecer técnico oficial, que a cifoplastia não consta do Anexo I da RN 465/2021. O caminho é o da cobertura fora do rol, com as condições da Lei 14.454/2022 e da decisão do STF na ADI 7.265.
E a vertebroplastia?
Essa consta do rol, sob o nome "OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA)", conforme indicação do médico assistente. É por isso que a operadora costuma oferecê-la como alternativa à cifoplastia.
O plano ofereceu a vertebroplastia no lugar. Devo aceitar?
É decisão clínica, não jurídica. Se as duas técnicas atendem ao caso, insistir na que está fora do rol tende a esvaziar o pedido. Se só a cifoplastia atende, o relatório precisa explicar por que a injeção direta de cimento não resolve naquele paciente, com o dado que sustenta essa conclusão.
Devo pedir as duas na petição?
Depende do que o relatório sustenta. Pedir as duas como equivalentes costuma resultar na autorização da que está no rol. A formulação precisa refletir a indicação clínica real, e não uma tentativa de aumentar as chances por acumulação de pedidos.
E se a negativa for do material e não do procedimento?
Aplica-se a regra do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998: a exclusão alcança apenas próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. Material implantável, que exige cirurgia para colocação, é de cobertura obrigatória. Havendo disputa sobre marca, vale a regra das três marcas.
Existe decisão judicial sobre cifoplastia contra plano de saúde?
Não localizamos, em fonte que tivéssemos efetivamente aberto e lido, decisão brasileira sobre esse recorte específico. Registramos a ausência em vez de preencher com citação não conferida.
Em resumo
Duas técnicas para a mesma fratura, e só uma no rol. A vertebroplastia consta do Anexo I, sob o nome "OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA)". A cifoplastia não consta, e a ANS afirma isso expressamente em parecer técnico. Daí decorre a conduta típica da operadora: negar a cifoplastia e oferecer a vertebroplastia. A resposta a isso é clínica, não jurídica, e precisa estar no relatório: por que a técnica com balão é a indicada para aquele paciente e por que a injeção direta não atende.