Termoablação e crioablação destroem o tumor no lugar, por calor ou por frio, sem ressecção. No rol elas não são tratadas como técnica geral: a cobertura está amarrada a um órgão. Para o fígado, existe diretriz própria com critérios objetivos que decidem a maioria dos pedidos. Para rim, osso e pulmão, houve análise e decisão expressa de não incorporação, o que é um obstáculo diferente e mais duro. Este artigo separa os dois cenários.
A cobertura existe, mas depende do órgão
Termoablação e crioablação são técnicas percutâneas que destroem o tumor no lugar, por calor ou por frio, guiadas por imagem, sem ressecção. No rol, elas não são tratadas como técnica geral: a cobertura está amarrada a um órgão específico.
| Situação | Cobertura |
|---|---|
| Câncer primário hepático | Coberta, com diretriz própria, que abrange ablação por radiofrequência e crioablação, por laparotomia, videolaparoscopia ou via percutânea |
| Metástases hepáticas de câncer colorretal | Coberta, com diretriz própria, que menciona radiofrequência ou micro-ondas |
| Tumores renais | Incorporação analisada e não recomendada |
| Tumores ósseos malignos primários ou metastáticos | Incorporação analisada e não recomendada |
| Tumores pulmonares e metástases pulmonares | Incorporação analisada e não recomendada |
Um detalhe que decide caso. Na diretriz do câncer primário hepático, o nome do procedimento abrange radiofrequência e crioablação. Na diretriz das metástases hepáticas de câncer colorretal, o título menciona radiofrequência ou micro-ondas, e não a crioablação. Se a técnica indicada for a crioablação para metástase hepática colorretal, esse ponto precisa ser antecipado no pedido, e não descoberto na contestação.
Os critérios da diretriz do fígado
Estar no rol não basta: é preciso preencher a diretriz. Na do câncer primário hepático, os critérios que localizamos são cumulativos e objetivos: paciente classificado como Child A ou B, doença restrita ao fígado, e lesões menores que 4 cm.
É aqui que a maioria dos pedidos cai, e por escrito. O relatório precisa afirmar os três critérios com o dado que comprova cada um: a classificação de Child-Pugh, o estadiamento que demonstra a doença restrita ao fígado, e a medida das lesões. Afirmar que o paciente tem indicação, sem esses três, é entregar à auditoria a resposta pronta de que o enquadramento na diretriz não foi demonstrado.
Ressalva de fonte. Os títulos e os critérios acima foram lidos no Anexo II das diretrizes de utilização, em versão vigente publicada pela ANS. Não conseguimos abrir o Anexo I integralmente para conferir o nome exato dos procedimentos correspondentes, nem extrair todos os critérios da diretriz das metástases hepáticas. Antes de transcrever a diretriz em petição, o texto deve ser conferido no anexo vigente.
Veja também o que a lei garante quando o plano nega tratamento de câncer.
Fora do fígado: o cenário mais difícil
Rim, osso e pulmão têm em comum algo que muda a natureza do pedido: não é apenas ausência no rol. Houve análise e decisão expressa de não incorporação no ciclo de atualização de 2019 e 2020, nos três casos.
Nos resumos executivos, a ANS registra os comparadores considerados. No caso renal, a nefrectomia parcial ou radical. É esse o argumento que a operadora vai reproduzir: existe alternativa cirúrgica consolidada e coberta.
| Elemento | Por que decide |
|---|---|
| Por que a ressecção cirúrgica não é opção para este paciente | É o comparador que a própria ANS considerou. Comorbidade, função do órgão, cirurgia prévia, risco anestésico ou localização da lesão |
| Número, tamanho e localização das lesões | Define a viabilidade técnica e dimensiona o benefício |
| Estadiamento e intenção do tratamento | Distingue tratamento com intenção curativa de controle local ou paliação |
| O que já foi tentado, com resultado | Responde à alegação de existência de alternativa não esgotada |
| Consequência clínica esperada da demora | Sustenta o pedido de urgência em doença oncológica, onde a janela terapêutica é real |
Veja neste outro artigo: as condições da cobertura fora do rol e por que a existência de alternativa incorporada é a mais atacada pela defesa
A decisão de não incorporar, e como enfrentá-la
Aqui está o ponto mais duro deste cluster, e seria desonesto escondê-lo. Entre as condições que o Supremo examinou na ADI 7.265 para a cobertura fora do rol está a inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação.
E, em vários dos procedimentos deste grupo, essa negativa expressa existe. A ANS analisou a proposta de incorporação e recomendou não incorporar. Isso não encerra o caso, mas muda-o de lugar: o pedido deixa de ser apenas demonstração de eficácia e passa a exigir que se demonstre por que a situação concreta não está abrangida pela razão que fundamentou aquela recusa.
Como isso muda a redação da inicial. Ignorar a decisão de não incorporação é o pior caminho, porque a operadora vai juntá-la na contestação e o pedido chega ao juiz parecendo mal instruído. O caminho é enfrentá-la: identificar o fundamento da recusa administrativa, normalmente ausência de evidência suficiente à época ou existência de comparador consolidado, e demonstrar por que ele não se aplica àquele paciente.
Veja neste outro artigo: o quadro completo das negativas de técnica e material, com o art. 12 da RN 465/2021, a regra das três marcas e o que mudou em julho de 2025
Cinco decisões do TJRJ sobre ablação de tumor
Até esta atualização, este artigo não trazia nenhuma decisão de tribunal estadual; as cinco abaixo, todas do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, são as primeiras. Foram assinadas entre agosto de 2021 e julho de 2023 e têm o mesmo desenho: o médico indicou a ablação (destruição do tumor por calor, com radiofrequência ou micro-ondas), a operadora negou ou retardou, o juiz mandou cobrir, a operadora recorreu e perdeu. Os tumores não estavam só no fígado: há casos de pulmão e de coluna.
| Processo | O caso | O que foi decidido |
|---|---|---|
| Apelação Cível 0128431-83.2019.8.19.0001 19ª Câmara Cível, assinado em 26/08/2021 | Câncer de reto com metástases no fígado. A Bradesco Saúde negou a ablação por radiofrequência porque a diretriz de utilização (DUT) da ANS só a prevê para o câncer que nasce no próprio fígado. | Recurso da operadora negado. Mantidos o custeio e o dano moral de R$ 5.000,00 fixado na sentença. |
| Apelação Cível 0028580-89.2020.8.19.0210 18ª Câmara Cível, assinado em 09/02/2022 | Nódulo maligno no pulmão. A Unimed-Rio negou a ablação por micro-ondas dizendo que o uso do procedimento para esse caso não era consagrado (uso off label). | Recurso da operadora negado. Mantidos o custeio e o dano moral de R$ 10.000,00 fixado na sentença. |
| Agravo de Instrumento 0090377-80.2021.8.19.0000 27ª Câmara Cível, assinado em 13/04/2022 | Câncer de mama com recidivas e progressão da doença. A Sul América negou a ablação do fígado por micro-ondas por estar fora da lista de cobertura obrigatória da ANS (o rol) e da diretriz de utilização. | Decisão liminar, antes da sentença: mantida a ordem de autorizar em 48 horas, sob multa diária de R$ 1.000,00 fixada em primeiro grau, e negado o pedido da operadora de exigir caução (um depósito em garantia) da paciente. |
| Apelação Cível 0030731-12.2021.8.19.0204 18ª Câmara de Direito Privado, assinado em 21/06/2023 | Câncer com metástase no fígado. A Real Grandeza, plano de autogestão, levou o pedido de cirurgia com ablação por radiofrequência a junta médica e, segundo ela própria, negou parte dos materiais. | Recurso da operadora negado. Mantidos o custeio e o dano moral de R$ 5.000,00 fixado na sentença. O Código de Defesa do Consumidor foi afastado por se tratar de autogestão (Súmula 608 do STJ). |
| Apelação Cível 0011615-33.2021.8.19.0038 1ª Câmara de Direito Privado (antiga 8ª Câmara Cível), assinado em 05/07/2023 | Tumor (paraganglioma) em vértebra lombar. A Unimed-Rio negou a ablação por radiofrequência e a cimentoplastia (injeção de cimento ósseo para estabilizar a vértebra) por estarem fora do rol e das diretrizes de utilização. | Recurso da operadora negado. Mantida a sentença que mandou autorizar e custear os dois procedimentos, com internação e materiais. |
Metástase no fígado: a recusa foi considerada abusiva. Na Apelação Cível 0128431-83.2019.8.19.0001, da Décima Nona Câmara Cível, relator o Des. Gabriel de Oliveira Zefiro, em acórdão assinado em 26/08/2021, por unanimidade, a Bradesco Saúde sustentou que a diretriz de utilização da ANS só cobre a ablação quando o câncer começou no fígado, e não quando chegou a ele por metástase. A Câmara respondeu: "É inconcebível autorizar o procedimento para o caso de câncer hepático primário e negar para a hipótese de câncer metastático hepático." A decisão é de 2021, anterior ao julgamento do STJ de 2022 sobre a lista de cobertura obrigatória e à Lei 14.454/2022, que hoje fixa, com a leitura dada pelo STF na ADI 7.265, os critérios para a cobertura fora dessa lista; ela se apoiou na abusividade da recusa e nas súmulas do próprio TJRJ.
Fora do fígado: pulmão e coluna. Na Apelação Cível 0028580-89.2020.8.19.0210, da Décima Oitava Câmara Cível, relator o Des. Cláudio Dell'Orto, em acórdão assinado em 09/02/2022, por unanimidade, a Unimed-Rio negou a ablação de um nódulo pulmonar por considerar o uso fora das indicações consagradas. A Câmara afastou o argumento: "Uso off label de medicamento ou tratamento que, por si só, não se mostra inadequado ou incorreto, desde que tenha sido recomendado por médico especialista, como ocorreu na hipótese dos autos." Também essa decisão é anterior a 2022 e trata o rol como lista não taxativa, o que deve ser lido no seu tempo. Já na Apelação Cível 0011615-33.2021.8.19.0038, da Primeira Câmara de Direito Privado (antiga Oitava Câmara Cível), relator o Des. Marcelo Lima Buhatem, em acórdão assinado em 05/07/2023, por unanimidade, o tumor estava numa vértebra, e a decisão veio depois da Lei 14.454/2022. A Câmara invocou a lei e os parâmetros do STJ de 2022 e registrou que a operadora não indicou substituto na lista nem provou que o tratamento fosse ineficaz: "RECORRENTE QUE SEQUER COMPROVA A INEFICÁCIA DO TRATAMENTO OU A AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA".
A liminar sem caução. No Agravo de Instrumento 0090377-80.2021.8.19.0000, da Vigésima Sétima Câmara Cível, relatora a Des. Tereza Cristina Sobral Bittencourt Sampaio, em acórdão assinado em 13/04/2022, por unanimidade, a Sul América pediu que a paciente depositasse uma garantia para receber a ablação por micro-ondas. A Câmara negou: "Exigência de caução que não se mostra adequada, já que poderia, por via reflexa, inviabilizar a realização do tratamento adequado à salvaguarda da saúde da autora." É decisão liminar, tomada antes da sentença, e o voto, anterior à mudança de 2022, ainda tratava o rol como exemplificativo.
Autogestão e junta médica. Na Apelação Cível 0030731-12.2021.8.19.0204, da Décima Oitava Câmara de Direito Privado, relatora a Des. Lúcia Esteves, em acórdão assinado em 21/06/2023, por unanimidade, a operadora era a Real Grandeza, plano de autogestão. A Câmara afastou o Código de Defesa do Consumidor, que não se aplica à autogestão (Súmula 608 do STJ), e ainda assim manteve a condenação pelo contrato e por sua finalidade, que é a promoção da saúde: "a negativa das terapias consideradas indispensáveis ao seu tratamento afigura-se abusiva, mesmo em casos de entidade de autogestão." Sobre a junta médica, a relatora admitiu o controle pela operadora, com um limite: "Elas podem e devem fazer, até mesmo como forma de se evitar fraudes. Mas não nos casos de urgência e emergência."
Para o médico assistente
Neste grupo de casos a negativa quase nunca é da cirurgia. É da técnica ou do material. Por isso o relatório precisa sustentar escolhas que, em outros pedidos, seriam pressupostas.
| Elemento | Por que a norma ou a prática o exige |
|---|---|
| Qual é a técnica empregada e por que ela, para este paciente | O art. 12 da RN 465/2021 trata a técnica como objeto próprio de cobertura, de modo que a escolha precisa de fundamento próprio |
| Por que a técnica convencional não atende neste caso | É a alternativa que a operadora vai oferecer, e a resposta precisa ser clínica e individualizada |
| Características do material, com pelo menos três marcas quando disponíveis | É o que a RN 424/2017 e a Resolução CFM 2.318/2022 estabelecem, e a indicação de marca única enfraquece o pedido |
| Se o material é implantável e exige cirurgia para colocação ou remoção | É o critério que separa o material coberto do excluído pelo art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 |
| Consequência clínica esperada da demora ou da técnica alternativa | É o que sustenta o pedido de urgência e o que dimensiona o risco da substituição imposta |
Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Preclusão da prova documental. A operadora detém o parecer da sua auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se contesta alegando ausência de indicação técnica ou existência de alternativa adequada e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e não a fase seguinte.
Perguntas frequentes
O plano cobre termoablação de tumor?
Depende do órgão. A ablação percutânea consta do rol, com diretriz de utilização, para câncer primário hepático e para metástases hepáticas de câncer colorretal. Para tumores renais, ósseos e pulmonares, a incorporação foi analisada e não recomendada.
Quais critérios preciso preencher no caso do fígado?
Na diretriz do câncer primário hepático, os critérios que localizamos são paciente Child A ou B, doença restrita ao fígado e lesões menores que 4 cm. O relatório precisa afirmar os três com o dado que comprova cada um, e não apenas concluir pela indicação.
Crioablação e radiofrequência são tratadas igual?
Não em todos os casos. Na diretriz do câncer primário hepático, o nome do procedimento abrange radiofrequência e crioablação. Na diretriz das metástases hepáticas de câncer colorretal, o título menciona radiofrequência ou micro-ondas, sem citar crioablação. Esse detalhe precisa ser antecipado quando a técnica indicada for a crioablação nessa segunda hipótese.
Meu caso é tumor renal. Não tem jeito?
Tem, mas o pedido é de cobertura fora do rol e enfrenta uma decisão expressa de não incorporação. O comparador considerado pela ANS foi a nefrectomia parcial ou radical, e é exatamente isso que a operadora vai invocar. O relatório precisa demonstrar por que a ressecção cirúrgica não é opção para aquele paciente.
Por que a decisão de não incorporação atrapalha tanto?
Porque a inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação está entre as condições examinadas pelo Supremo na ADI 7.265. Havendo decisão de não incorporar, é preciso identificar o fundamento dela e demonstrar por que não se aplica à situação concreta.
Existe decisão judicial sobre esse recorte?
Não localizamos, em fonte que tivéssemos efetivamente aberto e lido, decisão brasileira sobre cobertura de termoablação ou crioablação de tumor por plano de saúde. Registramos a ausência.
Em resumo
A ablação percutânea de tumor está no rol para o fígado, com diretriz própria: câncer primário hepático, abrangendo radiofrequência e crioablação, e metástases hepáticas de câncer colorretal, mencionando radiofrequência ou micro-ondas. Os critérios da primeira são cumulativos e objetivos, Child A ou B, doença restrita ao fígado e lesões menores que 4 cm, e é neles que a maioria dos pedidos cai. Fora do fígado, em rim, osso e pulmão, houve decisão expressa de não incorporação, o que torna o pedido mais difícil e desloca a discussão para por que a ressecção cirúrgica não serve àquele paciente.