A negativa de septoplastia quase nunca diz que o procedimento está fora da cobertura, porque ele não está: consta do rol, sem diretriz de utilização. Ela diz outra coisa, que a cirurgia teria finalidade estética. E é aí que o caso se ganha ou se perde, porque a exclusão da lei é de finalidade e não de parte do corpo. Este artigo mostra como se prova função, qual é o erro de redação do pedido que entrega metade da discussão à operadora, e por que vale conferir a razão real da recusa antes de montar a tese.
A exclusão da lei é de finalidade, e não de parte do corpo
Toda negativa de septoplastia nasce do mesmo dispositivo, e vale lê-lo antes de discutir qualquer outra coisa.
"II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;"
Fonte: texto compilado da Lei 9.656/1998, Presidência da República.A palavra decisiva é "fins". A lei não exclui cirurgia no nariz, não exclui cirurgia plástica e não exclui procedimento que produza efeito estético. Ela exclui o procedimento realizado para fins estéticos. O critério é de finalidade, e finalidade se prova com o relatório médico e com o exame, não com o nome da cirurgia.
Há um segundo dado, que muda a forma de argumentar. A Lei 9.656/1998 não tem regra geral que defina cirurgia funcional ou reparadora e a contraponha à estética. A única regra positiva de cirurgia reparadora no texto é específica de mama.
"Cabe à operadora definida no inciso II do caput do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação total ou parcial do órgão."
Fonte: texto compilado da Lei 9.656/1998, Presidência da República.Ou seja: quem sustenta que a septoplastia é coberta por ser funcional não está invocando uma regra escrita com esse nome. Está sustentando que a exclusão não incide, porque a finalidade não é estética. É uma diferença de estrutura do argumento, e ela importa na hora de distribuir o ônus da prova: quem alega a exclusão é a operadora.
O procedimento está no rol, e a discussão não é de taxatividade
Uma parte considerável do que se escreve sobre negativa de plano de saúde gira em torno do rol ser taxativo ou exemplificativo. Aqui isso é secundário, e insistir nesse ponto desloca o caso do terreno em que ele se ganha.
| Procedimento | Situação no rol |
|---|---|
| Septoplastia | Consta, sem diretriz de utilização |
| Turbinectomia ou turbinoplastia | Consta como item autônomo, sem diretriz de utilização |
| Rinosseptoplastia funcional | Consta, com o qualificativo "funcional" no próprio nome |
| Procedimentos dos seios da face, por sítio anatômico | Constam nomeados por região, e não sob a expressão genérica de cirurgia endoscópica nasossinusal |
Ressalva de verificação, e ela é honesta. Não conseguimos abrir o Anexo I consolidado vigente na preparação deste artigo: o arquivo oficial trunca antes do subgrupo do nariz nas leituras que fizemos, e o portal da agência bloqueia a extração automatizada. Os nomes acima foram lidos em reproduções de terceiros da correlação entre o rol e a tabela de procedimentos. Antes de afirmar em petição a redação exata ou o código do procedimento, confira o Anexo I vigente no portal da ANS. Registramos a limitação em vez de apresentar como certo o que não conferimos na fonte.
O erro de redação que entrega metade do pedido
Este é o ponto mais prático do artigo. A turbinectomia é item próprio do rol, e não acessório da septoplastia. A correção da pirâmide nasal é outra coisa ainda. Quando os três vão para a operadora sob um único rótulo, ela responde com uma negativa única, e o beneficiário passa a discutir um bloco em vez de discutir cada item.
| Prática comum | O que fazer |
|---|---|
| Pedido único de "rinosseptoplastia", com um relatório genérico | Convida à negativa por finalidade estética, e contamina o item que seria incontroverso |
| Cada procedimento pedido pelo nome, com justificativa funcional própria | Obriga a operadora a negar item a item, e cada negativa passa a ter de dizer por que aquele item, especificamente, seria estético |
| Exigir a negativa por escrito, discriminada por item | Delimita a defesa da operadora antes do processo, e o que ela não disser ali fica difícil de sustentar depois |
Veja neste outro artigo: o que fazer quando a negativa não é da cirurgia, e sim da técnica ou do material empregado
A operadora pode discordar do médico? Onde está o limite
A recusa por finalidade estética é, no fundo, um juízo clínico feito por quem não examinou o paciente. E há decisões que enfrentam exatamente isso.
Integra o conjunto de julgados que o próprio tribunal reúne sob a tese de que não cabe à operadora de plano de saúde fazer juízo de valor sobre a adequação do tratamento indicado pelo médico assistente.
Fonte: página oficial de jurisprudência em temas do TJDFT, sobre interferência do plano de saúde na adequação do tratamento indicado. Ressalva declarada: a página reúne a tese e os dados do acórdão, e não a ementa integral, que não transcrevemos por não termos aberto o inteiro teor.Julgado reunido pelo tribunal sob a mesma tese: a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, e não à operadora.
Fonte: página oficial de jurisprudência em temas do TJDFT. Mesma ressalva quanto à ementa integral.Isso não significa que a operadora não possa discordar. Significa que existe um caminho para discordar. Havendo dúvida técnica quanto à indicação, a regulação prevê procedimento próprio de desempate, com profissional escolhido de comum acordo e custeado pela operadora. Recusar por conta própria, sem instaurá-lo, é decidir sozinho aquilo que a norma manda decidir a dois. É exatamente essa a estrutura que o Superior Tribunal de Justiça reconheceu no Tema 1.069, ao admitir que, havendo dúvida justificada quanto ao caráter eminentemente estético, a operadora utilize a junta médica, arcando com os honorários e sem prejudicar o direito de ação do beneficiário.
Declaração de limite: o Tema 1.069 foi firmado em caso de cirurgia plástica pós-bariátrica, e a sua tese é literalmente restrita a esse contexto. Aplicá-la à septoplastia é raciocínio por analogia estrutural, e não subsunção direta. Dizemos isso aqui em vez de apresentar o precedente como se resolvesse o caso.
Veja neste outro artigo: como funciona a junta médica e o desempate técnico, e o que fazer quando a operadora ignora o procedimento
O prazo, e a negativa que não se apresenta como negativa
Boa parte dos casos não começa com uma recusa. Começa com silêncio. E o silêncio tem prazo.
Ressalva de fonte. O texto do art. 3º da RN 566/2022 foi lido em reproduções do publicado, convergentes entre si, porque o portal da agência bloqueia a extração automatizada. Confira o inciso antes de citá-lo em petição.
A recusa que não fala em estética: carência e cobertura parcial temporária
Antes de montar o caso na chave da finalidade, vale conferir a razão real da recusa, porque nem sempre ela é a que se espera. Em desvio de septo, é comum a negativa vir por prazo de carência ou por cobertura parcial temporária, sob a alegação de que a condição já existia quando o contrato foi assinado.
Duas normas revogadas circulam neste tema, uma delas revogada duas vezes. A Resolução CONSU nº 2/1998 foi revogada pela RN 162/2007, e a RN 162/2007 foi revogada pelo art. 32 da RN 558, de 14 de dezembro de 2022. É a RN 558/2022 que hoje disciplina doença ou lesão preexistente, cobertura parcial temporária, declaração de saúde, carta de orientação ao beneficiário e o processo administrativo de comprovação.
A cobertura parcial temporária tem prazo máximo de 24 meses ininterruptos, contados da assinatura do contrato ou da adesão ao plano. E ela não suspende tudo. Suspende apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia como UTI e procedimentos cirúrgicos, e apenas quando relacionados à doença ou lesão declarada. Consulta, exame simples e internação por causa diversa continuam cobertos.
O prazo de 24 meses não é invenção da resolução. Está no art. 11 da Lei 9.656/1998, e a parte final desse artigo é a que mais decide caso concreto:
"É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário."
Fonte: texto consolidado da Lei 9.656/1998, Presidência da República.Para o médico assistente
Nesta cirurgia a operadora quase nunca discute a doença. Ela discute a finalidade. O relatório precisa provar função, e precisa fazê-lo item a item.
| Elemento | Por que a norma ou a prática o exige |
|---|---|
| O diagnóstico funcional, com o grau da obstrução e o exame que a documenta | A negativa alega finalidade estética, e o que a desmonta é a descrição objetiva do prejuízo respiratório |
| A repercussão clínica da obstrução, em fatos e não em adjetivos | Sinusites de repetição, distúrbio do sono, uso contínuo de medicação e limitação ao esforço são o que dimensiona o caso |
| O tratamento clínico já tentado, com medicação, dose e duração | É o que responde à alegação de que restam alternativas conservadoras não esgotadas |
| Cada procedimento pedido, nomeado separadamente e justificado por si | Septoplastia e turbinectomia são itens autônomos, e o pedido em bloco convida à negativa parcial |
| Se há e por que há indicação de correção da pirâmide nasal, quando houver | É o ponto em que a operadora enxerga finalidade estética, e ele precisa de fundamento funcional próprio ou de separação expressa |
| A consequência esperada da manutenção do quadro | É o que sustenta a urgência quando o prazo regulatório é descumprido |
Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Preclusão da prova documental. Em ação cível sobre negativa de cobertura, a operadora é quem detém os documentos que decidiriam a controvérsia: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se ela contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se existissem no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento que já existia é a contestação, e não a fase seguinte.
Declaração de limite quanto à jurisprudência. Não localizamos, em fonte que tivéssemos efetivamente aberto e lido, decisão de tribunal brasileiro especificamente sobre negativa de septoplastia por plano de saúde que reunisse número completo do processo, órgão julgador, relator e data. Encontramos referências em textos de terceiros, sem esses dados, e as descartamos. Registramos a ausência em vez de preencher o artigo com citação não conferida.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir cirurgia de desvio de septo?
A septoplastia consta do rol de procedimentos, sem diretriz de utilização. A exclusão legal alcança procedimentos realizados para fins estéticos, e o critério é a finalidade, não o nome da cirurgia. Havendo obstrução com repercussão clínica documentada e indicação médica, a recusa por caráter estético não se sustenta.
Por que negaram dizendo que é estética?
Porque a cirurgia do nariz produz, com frequência, efeito estético secundário, e a operadora usa esse efeito para qualificar a finalidade. A resposta é objetiva: grau da obstrução, exame que a documenta, repercussão clínica e tratamento clínico já tentado. Finalidade se prova com documento.
Posso pedir septoplastia e rinoplastia juntas?
Pode, mas o pedido deve ser discriminado item a item, com justificativa funcional própria para cada um. Pedido em bloco convida à negativa única por finalidade estética e contamina o item que seria incontroverso. Peça também a negativa por escrito discriminada por procedimento.
E a turbinectomia, entra junto?
A turbinectomia ou turbinoplastia é item autônomo do rol, e não acessório da septoplastia. Por isso pode ser negada sozinha, sob o rótulo de procedimento auxiliar desnecessário. Ela precisa de indicação e justificativa próprias no relatório.
Quanto tempo o plano pode demorar para autorizar?
Para atendimento em regime de internação eletiva, que é onde a cirurgia agendada se enquadra, o prazo máximo previsto na RN 566/2022 é de 21 dias úteis. Descumprido o prazo, a demora deixa de ser questão administrativa e passa a ser descumprimento de norma, com consequências próprias.
Negaram por carência. É válido?
Depende do que foi declarado na admissão e do que a operadora fez com essa declaração. Cobertura parcial temporária pressupõe doença ou lesão preexistente declarada ou apurada em perícia admissional, e tem limite de prazo. Antes de discutir finalidade estética, confira a data de adesão, a declaração de saúde e o teor exato da recusa.
Em resumo
A septoplastia consta do rol, sem diretriz de utilização, e por isso a discussão aqui não é de taxatividade: é de finalidade. A exclusão legal alcança o procedimento realizado para fins estéticos, e finalidade se prova com grau de obstrução, exame e repercussão clínica. O erro que mais custa pedidos é de redação: pedir tudo em bloco, quando septoplastia, turbinectomia e correção da pirâmide são itens distintos que devem ser justificados e negados um a um. E vale conferir a razão real da recusa antes de montar a tese, porque em desvio de septo ela é, com frequência, carência ou cobertura parcial temporária, e não estética.