Infarto e emergência cardíaca na carência: o plano tem de internar

Você contratou o plano há poucos dias ou semanas, teve um infarto, um edema de pulmão ou uma crise de insuficiência cardíaca, e a operadora negou a UTI dizendo que ainda corre a carência? Na emergência, a carência máxima é de 24 horas. Veja o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu em onze processos de emergência do coração.

A regra: 24 horas de carência na urgência

A carência é o prazo, depois da contratação, em que o plano ainda não cobre certos atendimentos. Para internação, os contratos costumam prever 180 dias. Mas a Lei 9.656/1998, no art. 12, V, "c", limita a 24 horas a carência dos casos de urgência e emergência, e o art. 35-C torna obrigatória a cobertura desses casos. Na Apelação Cível 0198531-29.2020.8.19.0001, a 4ª Câmara Cível resumiu: "O legislador foi bastante claro ao afirmar que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de vinte e quatro horas. Não há margem para restrições." É o mesmo que diz a Súmula 597 do STJ. As regras gerais da carência estão no artigo sobre os prazos de carência.

Infarto, edema de pulmão, insuficiência cardíaca

Na Apelação Cível 0012520-18.2022.8.19.0001, uma senhora de 70 anos, com 30 dias de plano, precisou de UTI e a operadora negou pela carência de 180 dias. A 7ª Câmara de Direito Privado respondeu que os cuidados prestados em UTI se destinam a pacientes que necessitam de atenção ininterrupta, em consequência da gravidade do seu estado clínico ou em razão do risco de morte, afigurando-se incabível, portanto, a recusa à internação recomendada na espécie, ainda que fundada em carência contratual.

Na Apelação Cível 0198531-29.2020.8.19.0001, a paciente chegou com dor no peito, edema de pulmão e baixa oxigenação, com cerca de três semanas de contrato. A Câmara registrou que A internação da autora somente ocorreu em virtude da liminar deferida pelo Juízo, o que importa dizer que, caso a postulante não ajuizasse a demanda, a negativa ao pedido de internação seria mantida.

No Agravo de Instrumento 0091616-22.2021.8.19.0000, a paciente deu entrada num pronto atendimento sem UTI, com princípio de infarto, e a operadora negou a transferência pela carência. A 12ª Câmara Cível manteve a liminar: não é plausível exigir que o paciente que se encontra em situação emergencial ou urgente cumpra o prazo de carência, haja vista que nenhuma cláusula contratual pode se sobrepor ao direito à vida. O mesmo valeu para um homem de 86 anos com suspeita de infarto, no Agravo de Instrumento 0086593-32.2020.8.19.0000, para a síndrome cardiorrenal, em que coração e rins falham juntos, na Apelação Cível 0162408-95.2021.8.19.0001, e para a insuficiência cardíaca com derrame pleural, o acúmulo de líquido em volta do pulmão, na Apelação Cível 0824102-87.2024.8.19.0202.

As "12 horas" e o limite da internação

A operadora costuma autorizar só as primeiras 12 horas de atendimento, em regime de pronto-socorro, com base na Resolução CONSU 13/1998. O TJRJ rejeita essa limitação. Na Apelação Cível 0198531-29.2020.8.19.0001, a Câmara concluiu que, ao editar a referida Resolução, diferenciando as hipóteses de emergência e urgência e limitando a cobertura na hipótese de emergência às doze primeiras horas, o CONSU extrapolou a sua competência normativa.

A internação também não pode ter prazo para acabar. No Agravo de Instrumento 0097119-82.2025.8.19.0000, a decisão lembrou que Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ, a súmula que proíbe limitar no tempo a internação. Na Apelação Cível 0806278-68.2022.8.19.0208, a 5ª Câmara de Direito Privado afirmou que eventual limite contratual à cobertura a 12 horas de atendimento colide frontalmente com a lei, com a finalidade social do contrato e com os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção da vida, sendo, portanto, abusiva.

Doença preexistente e CPT não barram a urgência

Quem já tinha a doença do coração ao contratar pode ter a cobertura parcial temporária, a CPT, que suspende, por até 24 meses, cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Mas a CPT não vale na emergência. Na Apelação Cível 0814384-91.2023.8.19.0205, de uma criança com cardiopatia grave que precisava de cirurgia urgente, a 8ª Câmara de Direito Privado decidiu que as situações de urgência ou de emergência dispensam qualquer carência contratual, bem como qualquer limitação de cobertura, enquanto perdurar o estado de perigo, não cabendo falar-se em qualquer limitação a título de “cobertura parcial temporária”.

Além disso, a operadora que não fez exame na entrada não pode alegar a preexistência depois. Na Apelação Cível 0155363-40.2021.8.19.0001, a 2ª Câmara de Direito Privado registrou que a operadora deixou de realizar exames de doenças preexistentes, não se comprovando má-fé ou fraude do segurado, a respaldar o argumento de legitimidade do prazo estendido de carência. A CPT está explicada no artigo sobre a cobertura parcial temporária.

O hospital também responde

Na Apelação Cível 0012520-18.2022.8.19.0001, o hospital também foi condenado, solidariamente com a operadora, porque faz parte da cadeia de fornecedores do serviço. O hospital recorreu, e a 7ª Câmara de Direito Privado manteve a condenação.

A liminar: horas, não dias

Na emergência do coração, a liminar sai em horas. No Agravo de Instrumento 0097119-82.2025.8.19.0000, o prazo foi de 6 horas, com multa de R$ 1.000,00 por hora, limitada a R$ 20.000,00. A decisão pesou os riscos: "Evidente que entre eventual e injusta perda patrimonial da agravante, passível de reversão na via própria, e o risco à vida e à saúde do agravado, a este último se deve conferir prioridade, sem qualquer hesitação." No Agravo de Instrumento 0086593-32.2020.8.19.0000, a Câmara manteve a internação em CTI e só trocou a multa por hora por uma multa diária. A multa pelo descumprimento também é chamada de astreinte.

Dano moral: os valores

Para o médico: o que o laudo precisa dizer

O que decide a emergência é o que está escrito no prontuário e no laudo. Na Apelação Cível 0162408-95.2021.8.19.0001, a operadora alegou que o paciente estava estável e que não havia declaração médica de risco iminente.

O que o TJRJ decidiu

Os pontos fracos, ditos por nós

• A demora, sozinha, nem sempre gera indenização. Na Apelação Cível 0848041-88.2022.8.19.0001, um homem de 77 anos com angina esperou cerca de 12 horas pela transferência. A perícia concluiu que ele estava estável e monitorado, e a 18ª Câmara de Direito Privado negou o dano moral: a demora na prestação da assistência médico-hospitalar não foi capaz de gerar danos ao autor, em especial pelo fato de estar sob constante vigilância e monitoramento da equipe médica.
• O Tema 1.314 ainda será julgado. A regra das 24 horas é firme no TJRJ e na Súmula 597 do STJ, mas a palavra final do STJ, com efeito para todos, ainda não veio.
• Sem urgência no laudo, a carência pesa. A operadora sempre alega que o paciente estava estável. O que vence essa defesa é o laudo de emergência.
• O dano moral é moderado. Os valores ficaram entre R$ 8.000,00 e R$ 15.000,00.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, no texto do Planalto; STJ, Súmulas 302 e 597 e Tema 1.314 (afetado); Resolução CONSU 13/1998; TJRJ, Súmulas 209 e 339; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.