HoLEP, NanoKnife e esfíncter artificial: quando o plano deve pagar

O urologista indicou um tratamento moderno para a próstata, e o plano de saúde respondeu que ele não está no rol da ANS ou que existe alternativa mais simples. Às vezes a negativa vem depois, quando a cirurgia do câncer deixa incontinência urinária (perda involuntária de urina). Este artigo reúne 9 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2024 a 2026, em 5 processos, sobre o HoLEP, o NanoKnife, a cirurgia feita fora da rede, o esfíncter urinário artificial e a toxina botulínica.

A resposta curta

Nos 5 processos, o paciente venceu. O TJRJ repetiu que o plano pode escolher as doenças que cobre, mas não o tratamento indicado para a doença coberta. Na incontinência depois do câncer, porém, o esfíncter artificial foi garantido pela sentença, e o caso da toxina botulínica foi de demora, não de recusa. Há um caso por técnica, e o dano moral, desde o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), exige prova de prejuízo concreto.

Os nomes, em linguagem simples

• Hiperplasia prostática benigna: aumento benigno da próstata, que aperta a uretra e dificulta urinar. Não é câncer.
• HoLEP (enucleação da próstata com laser de hólmio): cirurgia feita por dentro da uretra, sem corte na barriga, em que o laser retira a parte aumentada da próstata.
• NanoKnife (eletroporação irreversível): destrói o tumor no local com pulsos elétricos aplicados por agulhas. É uma ablação (destruição local do tumor), não uma cirurgia de retirada.
• Esfíncter urinário artificial: dispositivo implantado em volta da uretra que faz o papel do músculo que segura a urina.
• Toxina botulínica: a substância do popular botox, que relaxa músculos.
• DUT, diretriz de utilização da ANS: as condições para que um procedimento do rol tenha cobertura obrigatória.

HoLEP: o laser na hiperplasia benigna

Na Apelação Cível 0827257-17.2023.8.19.0014, da 11ª Câmara de Direito Privado, assinada em 28/11/2025, um homem de 90 anos tinha hiperplasia prostática benigna com retenção urinária aguda (a bexiga que não esvazia) e comprometimento dos rins e da bexiga. A ementa do acórdão fala em câncer de próstata, mas o relatório e a sentença mostram que o caso era de hiperplasia benigna, que não é câncer. O médico indicou o HoLEP por ser "minimamente invasivo" e "mais seguro para próstatas acima de 80 gramas".

Negaram as duas rés, porque o HoLEP não está no rol: a Fundação Sistel, uma autogestão (plano administrado pela própria entidade dos empregados), e o Bradesco Saúde, seguradora da apólice contratada por ela. O Bradesco disse que a cirurgia podia ser feita sem laser; a Sistel apontou remédios, embolização e ressecção. A Câmara, por unanimidade, manteve a cobertura e o dano moral de R$ 3.000,00 por ré (R$ 6.000,00 no total): "uma vez que determinada enfermidade esteja incluída na cobertura, não cabe à prestadora do serviço de saúde definir quais tratamentos devem ou não ser autorizados." E "o plano de saúde deve se ajustar às novas práticas da Medicina, revelando-se descabida a restrição de tratamentos mais modernos".

O TJRJ não examinou se as alternativas serviriam: aplicou a Súmula 211 do próprio tribunal, pela qual, na divergência sobre a técnica, "a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização". A liminar foi descumprida, o juiz chegou a mandar bloquear R$ 34.950,00 das rés e a cirurgia foi feita em 2/4/2024. A embolização, citada pela Sistel, tem artigo próprio: embolização de próstata pelo plano de saúde.

Autogestão: a Sistel e a Súmula 608

A Sistel sustentou que, por ser autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (CDC), pela Súmula 608 do STJ. A sentença concordou: "Já com relação ao réu FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, inaplicável os termos do CDC, por se tratar de entidade de autogestão." Mesmo assim, condenou a Sistel pela função social do contrato, apoiada no AgInt no REsp 1.774.203/RS, do STJ, citado na sentença transcrita no acórdão 0827257: "Sujeição, porém, dos contratos antigos operados por entidade de autogestão ao princípio da função social do contrato". O acórdão tratou tudo como relação de consumo e não enfrentou o ponto, nem nos embargos de declaração (recurso para esclarecer a decisão), rejeitados em 23/03/2026. Veja autogestão e a Súmula 608 do STJ.

NanoKnife: quando o câncer volta

Na Apelação Cível 0899251-47.2023.8.19.0001, da 8ª Câmara de Direito Privado, assinada em 26/04/2024, o paciente, idoso, foi operado de câncer de próstata em 2014 e fez radioterapia em 2015, com danos permanentes no aparelho urinário e no intestino. Em 2023, o PET-PSMA (exame de imagem do câncer de próstata) mostrou o tumor de volta no local da próstata. O laudo explicou que "os demais métodos ablativos não são viáveis devido sua localização" e que "a alternativa cirúrgica não é possível devido as aderências da abordagem prévia e sua localização".

A Unimed Seguros negou por estar fora do rol e invocou um parecer técnico da ANS sobre materiais de técnica não especificada no rol. A Câmara, por unanimidade, respondeu que, se o contrato prevê cobertura para a doença, é "nítido que promova o custeio de todo e qualquer medicamento ou material, inerente ao procedimento". Ficaram o NanoKnife com o material, a multa única de R$ 30.000,00 para o descumprimento e o dano moral de R$ 10.000,00. A falta da perícia pedida pela operadora não foi cerceamento de defesa: os laudos do médico bastaram.

Também o HIFU (ultrassom focalizado de alta intensidade) associado à RTU (ressecção da próstata por dentro da uretra), que a sentença considerou experimental, foi mandado cobrir pela 24ª Câmara Cível na Apelação Cível 0004265-33.2017.8.19.0038, de 2022, com dano moral de R$ 10.000,00.

Operado fora da rede: o caso da Postal Saúde

A Apelação Cível 0861188-50.2023.8.19.0001, da 11ª Câmara de Direito Privado, assinada em 09/03/2026, é de um aposentado dos Correios com adenocarcinoma de próstata. Atenção: o acórdão fala em prostatectomia radical laparoscópica, mas a cirurgia foi, na prática, robótica. A inicial fala em técnica robótica, a perícia tratou dos hospitais que faziam cirurgia robótica, e a operadora disse que o método convencional bastava. Por isso este não é exemplo de cirurgia não robótica; o tema está em cirurgia robótica da próstata pelo plano de saúde.

Segundo o paciente, o hospital que ele tinha como credenciado o recusou dizendo que a Postal Saúde estava inadimplente; a operadora disse que o hospital fora descredenciado em fevereiro de 2018, mas não provou ter avisado o paciente. Ele operou em outro hospital em 15/05/2018, e a Postal reembolsou só parte, pela tabela. A perícia, determinada pelo juiz, registrou que "Vários hospitais na cidade do Rio de Janeiro, realizavam cirurgia robotica á época que ocorreu a cirurgia no autor", e a operadora admitiu que nenhum era credenciado. A Câmara manteve o reembolso integral, descontado o que já tinha sido pago, e o dano moral de R$ 15.000,00: "É devido o reembolso integral de procedimento cirúrgico realizado em hospital não credenciado quando a operadora de plano de saúde não comprova a existência de prestador apto à realização do tratamento indicado." Lembrou ainda que o art. 17, § 1º, da Lei 9.656/1998 obriga a operadora a avisar o descredenciamento com "antecedência mínima de 30 dias" e a indicar outro hospital equivalente.

O voto cita o AgInt no AREsp 2.210.504/RJ, do STJ, sobre prostatectomia robótica, segundo o qual a discussão sobre o rol "não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer". Sobre a autogestão alegada pela Postal, nos embargos rejeitados em 03/06/2026, a Câmara disse que o contrato "é tipicamente de adesão, cujas cláusulas devem ser interpretadas favoravelmente ao aderente". Veja também reembolso fora da rede credenciada e hospital descredenciado.

Esfíncter urinário artificial: o caso passo a passo

No processo 0933212-76.2023.8.19.0001, da 19ª Câmara de Direito Privado, o paciente, transplantado renal, foi operado de câncer de próstata em 2019 e fez quimioterapia, radioterapia e fisioterapia pélvica; a fisioterapia não deu resultado, e ele ficou com incontinência urinária severa. O médico indicou o esfíncter urinário artificial, e o Bradesco Saúde negou.

Passo 1: a sentença. O Bradesco alegou exclusão contratual e disse que o paciente não cumpria a DUT, porque o tratamento "tem cobertura obrigatória apenas para pacientes que apresentam níveis de PSA menor que 0,01 nos últimos 12 meses" (PSA é o exame de sangue que acompanha o câncer de próstata). O juiz julgou procedente, confirmou a liminar e fixou dano moral de "R$ 8.000,00 (oito mil reais)".

Passo 2: a apelação de outro processo. As razões da apelação do Bradesco tratavam de outro caso. Na Apelação Cível 0933212-76.2023.8.19.0001, o relator, sozinho (decisão monocrática), não conheceu do recurso em 25/03/2025, pelo princípio da dialeticidade (o recurso tem de atacar os fundamentos da sentença): a ré "não impugnou de forma específica os fundamentos da sentença".

Passo 3: o agravo interno. No agravo interno (recurso ao colegiado contra a decisão do relator), o Bradesco disse que errou "por um mero equívoco". A Câmara negou o agravo em 29/05/2025.

Passo 4: a multa. O acórdão do agravo deixou de examinar o pedido de multa. Nos embargos de declaração do paciente, acolhidos em 17/07/2025, o Bradesco foi condenado a pagar multa de 3% sobre o valor atualizado da causa (art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil). Essa multa existe para o agravo interno manifestamente inadmissível ou improcedente rejeitado por unanimidade. Ficaram a cobertura do esfíncter e os R$ 8.000,00. O esfíncter artificial ganhou dois artigos próprios, com mais decisões do TJRJ e do STJ: esfíncter urinário artificial negado pelo plano e esfíncter artificial pelo SUS.

Há também o REsp 519.940/SP, do STJ, citado na sentença transcrita no acórdão de 01/11/2023 da Apelação Cível 0071359-70.2021.8.19.0001 (um caso de cirurgia robótica contra a Amil, não o do Bradesco): "o tratamento da incontinência urinária, que dela pode decorrer, inclui-se no tratamento coberto, porque ligado ao ato cirúrgico principal." Sobre outra sequela, veja prótese peniana depois do câncer de próstata.

Toxina botulínica: quando o problema é a demora

Na Apelação Cível 0829082-90.2023.8.19.0209, da 15ª Câmara de Direito Privado, assinada em 24/10/2024, a cirurgia do câncer deixou incontinência, e o paciente passou a receber toxina botulínica, que o plano autorizava. O acórdão não diz onde ela era aplicada. O novo pedido, de 13/06/2023, só foi autorizado pela Unimed-FERJ em 09/11/2023, um mês depois da liminar de 09/10/2023. A operadora disse que tinha "prazo regulamentar (21 dias) para autorização", mas não juntou documento algum. A Câmara, por unanimidade, manteve R$ 15.000,00 de dano moral, porque "Os dissabores e o desgaste emocional vividos no período em que tentou solucionar o problema diretamente com a ré, inegavelmente ultrapassam o mero aborrecimento." Desde o Tema 1.365 do STJ, o dano moral não é presumido; veja dano moral e o Tema 1.365.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• O diagnóstico exato: hiperplasia benigna ou câncer, o tamanho da próstata e as complicações.
• Por que as alternativas do rol não servem: como no 0899251, em que o laudo explicou por que os outros métodos e a cirurgia não eram possíveis.
• Os tratamentos já feitos sem resultado, como a fisioterapia pélvica no esfíncter.
• Os critérios da DUT: se o paciente cumpre (o PSA dos últimos 12 meses, no esfíncter) ou por que o procedimento é indicado mesmo assim. Veja não preenche a diretriz de utilização.
• Os materiais indispensáveis e quais hospitais têm estrutura para a técnica.
• A data do pedido, que decidiu o caso da toxina.

As decisões, uma a uma

Datas de assinatura. No 0861188 e no agravo interno do 0933212, a unanimidade consta do acórdão dos embargos seguintes; nos três embargos de declaração (do 0861188, do 0827257 e do 0933212), a votação não é informada. No 0827257, a ementa fala em câncer, mas o caso é de hiperplasia benigna; no 0861188, o acórdão diz laparoscópica, mas a inicial e a perícia tratam de robótica.

A nosso ver, quando a operadora diz que havia hospital ou técnica alternativa na rede, é ela quem tem a lista dos prestadores e a prova de que cada um fazia o procedimento. No 0861188, ela "não demonstrou que tais hospitais possuíam estrutura para a realização do procedimento indicado". Na demora, o documento decisivo é o registro de quando o pedido chegou; no 0829082, a operadora não juntou nenhum.

Os pontos fracos, ditos por nós

• Um caso por técnica. É pouco para falar em jurisprudência firme do TJRJ.
• No esfíncter, quem decidiu foi a sentença. O TJRJ não examinou a DUT (PSA menor que 0,01 nos últimos 12 meses, argumento do Bradesco), porque a apelação tratava de outro processo.
• A toxina foi caso de demora, não de cobertura. O 0829082 não diz se ela tem cobertura obrigatória.
• Sem perícia no HoLEP e no NanoKnife. Com um laudo pericial contrário, o resultado poderia mudar.
• Autogestão sem resposta. Os acórdãos não enfrentaram de frente a Súmula 608; em outra Câmara, ela pode pesar.
• Não encontramos decisão sobre laser verde (vaporização da próstata), RTU isolada, sling (faixa sob a uretra para segurar a urina) ou braquiterapia (sementes radioativas na próstata).

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 10, § 12, e 17, § 1º; Lei 14.454/2022; Código de Processo Civil, arts. 932, III, e 1.021, § 4º; acórdãos e decisões do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor.