Radiocirurgia e CyberKnife negados pelo plano: o procedimento está no rol, e isso muda tudo

A pergunta que decide a peça, e que quase nunca é feita primeiro. Antes de discutir taxatividade do rol, é preciso responder se o procedimento está no rol. Parece óbvio, e não é: ao preparar este conjunto de artigos verificamos oito técnicas intervencionistas que circulam como "negativas de tecnologia fora do rol", e cinco delas estão dentro do rol, três com diretriz de utilização própria. Quando o procedimento está listado, alegar que ele não consta do rol é erro de premissa que a operadora desmonta na contestação, com um documento de uma linha, e que desgasta o resto da petição.

O argumento, em uma frase. A agência sabe restringir por sítio anatômico quando quer, e o fez expressamente em outro procedimento de radioterapia, no mesmo ciclo de pareceres, em 2024. Ao redigir a radiocirurgia e a radioterapia estereotáxica fracionada sem recorte anatômico, e ao confirmá-lo em dois pareceres, ela não deixou espaço para a operadora criar a restrição por conta própria. É argumento a contrario, e ele é forte porque os dois documentos vêm da mesma fonte, no mesmo formato e no mesmo período.

A leitura não se sustenta, por três razões. A primeira é gramatical: o "ou" é alternativo, e o primeiro termo, "por estereotaxia", é o gênero, que abrange qualquer plataforma estereotáxica. A segunda é sistemática: ler o nome comercial como exclusividade significaria afirmar que a agência reguladora impôs reserva de mercado a um único fabricante, o que nenhuma norma pode fazer sem dizê-lo. A terceira é prática: o resultado seria negar cobertura a paciente cujo serviço credenciado opera outra plataforma, o que transforma a regra de cobertura em obstáculo de acesso.

A ressalva de honestidade, porque o mesmo documento tem uma frase contrária. O parecer registra também que técnicas minimamente invasivas "somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I", que é a regra do art. 12 da resolução do rol. A operadora vai citá-la. A resposta é que essa restrição opera quando a técnica é o próprio objeto da incorporação, e não quando o procedimento já está nominado no Anexo I de forma aberta, como aqui. Em outras palavras: o art. 12 exige que a técnica esteja especificada, e ela está, sob o nome "radiocirurgia por estereotaxia".

A consequência é contraintuitiva e explica quase todas as negativas deste grupo. A cirurgia pode estar coberta, a doença pode ser coberta, e ainda assim a operadora recusar, porque o que ela nega não é o procedimento: é a tecnologia empregada para realizá-lo. E o art. 12 dá base normativa para essa recusa quando a técnica não está nomeada no Anexo I.

Como verificamos, e o que não conseguimos provar. Aplicamos o teste de controle às listas oficiais: procuramos, no mesmo arquivo, itens de presença certa na mesma faixa alfabética. No Anexo I, o controle falhou em todas as tentativas: itens de presença certíssima, como angioplastia, eletrocardiograma e endoscopia digestiva alta, não foram localizados, e as leituras truncaram em pontos diferentes entre si. No Anexo II, das diretrizes de utilização, o controle passou, com leitura da primeira à última diretriz e conferência dos itens vizinhos.

A consequência é rigorosa e nós a assumimos: quando afirmamos que algo está no rol, a afirmação vem de encontro positivo em documento oficial, e isso é confiável. Quando afirmamos que algo não está, a prova não vem da leitura da lista, e sim dos atos da própria agência, que avaliou a tecnologia e recomendou não incorporar, ou que nunca a avaliou.

Ressalva declarada. Esses códigos foram lidos em informativo do Conselho Nacional de Secretários de Saúde, que é entidade oficial, mas não é a fonte primária: o texto no diário oficial não pôde ser aberto e a vigência da portaria não foi verificada. Confirme os dígitos na tabela do sistema público antes de citá-los. O que interessa ao argumento independe do dígito: a tecnologia é financiada pelo Estado desde 2018, o que encerra a alegação de caráter experimental.

A tese alcança este artigo diretamente, e ainda assim o precedente é dispensável aqui. O caso concreto é de cirurgia robótica, mas a tese não fala de técnica: fala de "exames e procedimentos integrantes de tratamento oncológico", e radiocirurgia para tumor é exatamente isso. Não é analogia, é subsunção. Feita essa correção, o que permanece é o ponto mais importante: neste artigo o precedente é dispensável, porque quem discute taxatividade do rol em procedimento que está no rol já perdeu o melhor argumento que tinha. Reserve-o para a hipótese em que a diretriz realmente não alcance o caso.

Preclusão da prova documental. Em ação sobre negativa de procedimento intervencionista, os documentos que decidiriam a controvérsia estão com a operadora: o parecer da auditoria que analisou o pedido, o protocolo interno aplicado, a data de cada movimentação e, quando a negativa invoca existência de alternativa já coberta, a demonstração de qual alternativa supriria a mesma finalidade naquele paciente. Se ela contesta sem juntar o que está em seu poder e lhe seria favorável se existisse no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e não a fase seguinte.

Sobre a jurisprudência. Não há, nas fontes públicas de jurisprudência, decisão sobre negativa de radiocirurgia ou de plataforma estereotáxica específica com identificação completa.

Sobre o registro sanitário do equipamento. Localizamos a empresa responsável pela plataforma no Brasil, identificada em alerta de tecnovigilância da agência sanitária, mas não localizamos o número de registro do equipamento na base oficial, que exige consulta interativa. Não afirmamos que existe registro, nem que não existe. Para este artigo, a questão é secundária: o objeto da cobertura é o procedimento, e a regularidade do equipamento é ônus do prestador credenciado, e não do paciente.

Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.