Prótese mamária reconstrutiva: o que o plano deve cobrir

Este é um dos poucos temas do direito da saúde suplementar em que a lei fez quase todo o trabalho. O art. 10-A da Lei 9.656/1998 já respondeu, por escrito, as três negativas mais comuns: a de que a simetrização da outra mama seria estética, a de que a reconstrução do bico do seio não estaria coberta, e a de que a troca do implante com complicação seria problema da paciente. E, em julho de 2025, uma lei nova alargou o dispositivo de um modo que ainda não circulou. Este artigo mostra o texto, parágrafo por parágrafo, e o que ele significa na prática.

O artigo da lei, parágrafo por parágrafo

O art. 10-A da Lei 9.656/1998 foi construído em camadas, ao longo de vinte e quatro anos, por quatro leis diferentes. Cada camada resolveu uma negativa que a anterior deixara em aberto. Ler o dispositivo inteiro, sabendo de onde veio cada parágrafo, é o que permite responder à operadora com o texto na mão.

O que mudou em 2025, e é grande

A Lei 15.171, de 17 de julho de 2025, publicada no dia seguinte e com vigência após cento e vinte dias, fez uma alteração que a maior parte do material disponível sobre o tema ainda não incorporou.

Compare as duas redações do caput. Na redação original, de 2001, a obrigação da operadora era prestar a cirurgia reconstrutiva "para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer". Na redação atual, a obrigação é prestar a cirurgia "para o tratamento de mutilação total ou parcial do órgão". A referência ao câncer saiu do caput.

Duas consequências práticas nascem daí. A primeira: a mutilação mamária decorrente de outras causas, como trauma, queimadura, infecção grave ou cirurgia por doença não oncológica, passa a encontrar apoio direto no caput, e não apenas em analogia. A segunda: o § 1º manda que a reconstrução seja simultânea ou imediata, em continuidade à cirurgia que provocou a mutilação, salvo contraindicação médica. Ou seja, adiar a reconstrução para "uma segunda etapa a ser avaliada depois" deixou de ser a regra e passou a ser a exceção, que precisa de justificativa clínica.

Há uma ressalva importante, e é honesto abri-la agora. Essa redação é recente. Ainda não há jurisprudência consolidada conhecida aplicando o caput ampliado a casos de mutilação de causa não oncológica. Quem sustentar essa tese estará sustentando o texto da lei, o que é uma posição forte, mas ainda sem precedente pronto para citar.

"Simetrização é estética": a lei já respondeu

Esta é, de longe, a negativa mais comum do tema. A operadora autoriza a reconstrução da mama operada e recusa a cirurgia na mama saudável, sob o argumento de que ali não houve doença e, portanto, o procedimento seria puramente estético.

O argumento morre no § 3º. A lei não diz que a simetrização "pode" ser coberta, nem que "deve" ser coberta: diz que ela integra a cirurgia plástica reconstrutiva. Não é um procedimento acessório sujeito a análise própria. É parte do mesmo ato que a operadora já autorizou.

E não é só a lei. A própria ANS, em parecer técnico oficial, situa o procedimento dentro da cobertura obrigatória, inclusive nomeando-o.

O mesmo § 3º resolve a reconstrução do complexo areolo-mamilar, que é a etapa final do processo, aquela que devolve à mama a aparência de mama. Ela costuma ser negada com o argumento de que seria um detalhe cosmético. A lei diz, com todas as letras, que ela integra a cirurgia reconstrutiva.

A troca do implante por complicação

Implante mamário não é um dispositivo eterno. Contratura capsular, ruptura, extrusão, deslocamento, seroma tardio e infecção são complicações conhecidas e descritas na literatura médica. A negativa clássica nesse momento é: "a reconstrução já foi custeada, a troca é por conta da paciente".

O § 4º do art. 10-A foi escrito exatamente para isso, e sua redação é forte. Ele não condiciona a substituição a prazo, a número de vezes ou a autorização prévia de auditoria. Diz que a substituição é assegurada sempre que ocorrerem complicações ou efeitos adversos relacionados ao dispositivo.

Repare no segundo item da tabela, porque ele é frequentemente ignorado: o § 4º menciona expressamente a simetrização da mama contralateral. O implante colocado na mama que nunca teve doença está protegido pela mesma garantia de substituição.

Vale lembrar que existe ainda um fundamento paralelo, aplicável a qualquer material implantável: o art. 15 da Resolução Normativa ANS 465/2021 assegura, junto com a colocação, também a remoção, a manutenção e a substituição de órteses e próteses, conforme indicação do profissional assistente. Quando os dois fundamentos se somam, a negativa fica sem apoio normativo.

O parágrafo que quase ninguém pede

O § 5º assegura, desde o diagnóstico, o acompanhamento psicológico e multidisciplinar especializado das pacientes que sofrerem mutilação total ou parcial da mama decorrente de tratamento de câncer.

Três palavras merecem atenção. "Desde o diagnóstico" antecipa o direito para antes da cirurgia, o que significa que a paciente que ainda vai operar já tem direito ao acompanhamento. "Multidisciplinar" vai além do psicólogo e alcança a equipe que o caso exigir. E "especializado" afasta o encaminhamento genérico para uma sessão qualquer da rede.

Na prática, esse parágrafo raramente aparece nos pedidos, administrativos ou judiciais. É um direito expresso em lei federal que costuma ser deixado na mesa.

Quando a operadora alega finalidade estética

Quando a discussão é levada para o terreno "reparador contra estético", há um precedente vinculante do STJ que organiza o procedimento, ainda que tenha sido fixado em outro contexto.

Vale o mesmo alerta quanto às súmulas estaduais que circulam associadas a este tema. A Súmula 97 do TJSP, que continua em vigor, diz: "Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica." Ela trata de obesidade mórbida, e não de mama. A Súmula 258 do TJRJ trata do mesmo assunto. As duas servem por analogia na discussão sobre o conceito de cirurgia reparadora, e é preferível dizer isso ao juiz a apresentá-las como se versassem sobre reconstrução mamária.

Sobre a prótese mamária, o Rio de Janeiro tem verbete próprio. A Súmula 341 do TJRJ diz: "É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto" (Processo Administrativo 0053831-70.2014.8.19.0000, julgamento em 04/05/2015, Relator Desembargador Jesse Torres). A ressalva dos procedimentos "eminentemente estéticos" é o ponto que a operadora explora, e por isso o relatório médico precisa mostrar que a prótese é imprescindível ao tratamento coberto.

O que os tribunais decidem

Registre-se um dado que interessa a quem vai a juízo: a matéria tem baixa controvérsia quanto ao dever de cobertura, o que é coerente com a existência de lei específica e expressa. As decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reunidas neste artigo são favoráveis à paciente em 10 de 11 casos, e o que se discute nelas é o material, o prazo e o rótulo de estética, e não o direito à reconstrução. A única derrota foi de uma paciente sem diagnóstico de câncer.

Mastectomia e reconstrução: 12 decisões do TJRJ

As decisões abaixo são do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, de 2024 e 2025. Elas tratam da mastectomia (a retirada da mama), da reconstrução e da prótese. Em 11 das 12, todas de pacientes com câncer, a paciente ganhou. A única derrota foi de uma paciente cuja biópsia afastou o câncer. E a leitura das tabelas mostra onde a briga está hoje: quase nunca no direito à reconstrução de quem tem câncer, e quase sempre no material, no prazo e no rótulo de "estética".

Seis leituras dessas tabelas.

• O rótulo de estética não se sustentou. Na Apelação Cível 0833845-16.2022.8.19.0001, a seguradora reembolsou só parte da reconstrução com prótese, dizendo que o procedimento era estético. A Décima Nona Câmara de Direito Privado aplicou o art. 10-A da Lei 9.656/1998 e manteve a condenação a pagar a diferença, de R$ 22.187,09.
• A junta médica da operadora não derruba a indicação do médico. Na Apelação Cível 0800234-53.2024.8.19.0017, a junta negou a membrana e os implantes da reconstrução, e a Décima Quinta Câmara de Direito Privado manteve a cobertura dos materiais.
• A demora também é negativa. Nas cinco decisões sobre demora, a cirurgia só saiu por liminar, e a indenização por dano moral ficou entre R$ 7.000,00 e R$ 15.000,00. Numa delas, o atraso foi do hospital da rede ao mandar os papéis, e a operadora respondeu junto com ele.
• O prazo de 21 dias úteis não vale para quem tem urgência. No Agravo de Instrumento 0083317-51.2024.8.19.0000, a operadora disse que a cirurgia era eletiva e que ainda estava dentro do prazo. A Décima Sétima Câmara de Direito Privado aplicou a regra da ANS que manda autorizar de imediato o procedimento de urgência.
• A carência não segura a reconstrução. Na Apelação Cível 0811180-69.2023.8.19.0001, a operadora negou a retirada do tumor, a reconstrução da mama e a retirada do linfonodo sentinela (o primeiro gânglio que recebe a drenagem do tumor) por carência de 180 dias. A Segunda Câmara de Direito Privado aplicou a Súmula 597 do STJ, que limita a carência a 24 horas na urgência e na emergência, e decidiu que, "por se tratar de situação de emergência, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva". A carência no câncer está explicada em câncer descoberto logo depois de contratar o plano.
• Sem diagnóstico de câncer, o pedido caiu. Na Apelação Cível 0805434-09.2022.8.19.0212, a Vigésima Câmara de Direito Privado julgou o pedido improcedente porque a biópsia teve como resultado "ausência de evidências histológicas de malignidade", e registrou que quem pediu a cirurgia "nem mesmo se trata de mastologista ou oncologista, mas cirurgião plástico". O caso é de 2024, anterior à ampliação do art. 10-A em 2025, mas mostra o que a operadora vai alegar quando o câncer não está confirmado: o laudo precisa vir do médico que trata a doença, com o diagnóstico ou o risco genético documentado.

Onde o pedido encontra resistência real

Quatro situações merecem cautela, e conhecê-las antes evita expectativa desalinhada.

1. Contrato antigo, anterior à Lei 9.656/1998 e nunca adaptado. A própria ANS registra, no parecer técnico já citado, que nesses contratos "a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual". É a resistência mais concreta do tema. Ainda há argumentos a construir, mas o ponto de partida é desfavorável.
2. A descrição dos procedimentos no Rol é mais estreita do que o caput da lei. Os procedimentos listados falam em "casos de lesões traumáticas e tumores". O caput do art. 10-A, depois de 2025, fala em mutilação total ou parcial, sem qualificar a causa. Quando a causa não é tumor nem trauma, o caminho passa a ser o do procedimento fora do rol, com os critérios da Lei 14.454/2022 e do que o STF decidiu na ADI 7.265/DF, julgada pelo Plenário em 18/09/2025, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso.
3. Mastectomia profilática por mutação genética. É situação distinta da mastectomia oncológica. O caput ampliado dá base ao pedido, porque fala em mutilação sem qualificar a causa. No Agravo de Instrumento 0097703-86.2024.8.19.0000, a Décima Quarta Câmara de Direito Privado do TJRJ manteve a liminar de reconstrução para uma paciente que retirou as mamas de forma preventiva, em razão de câncer no ovário, e disse que a reconstrução é etapa do tratamento (acórdão assinado em 20/03/2025). É decisão provisória, de um caso só. A tese é defensável, e ainda não é caminho pacificado.
4. Aumento ou modificação sem mutilação prévia. Não é do que trata o art. 10-A, e nenhum dos parágrafos alcança essa hipótese.

O que reunir antes de discutir

1. Relatório do mastologista ou do cirurgião plástico descrevendo a mutilação, total ou parcial, e a técnica indicada, com a justificativa clínica de cada etapa pedida, inclusive a simetrização e a reconstrução do complexo areolo-mamilar.
2. Laudo anatomopatológico ou o documento que comprove a causa da mutilação, que é o que liga o caso ao caput do art. 10-A.
3. Descritivo da cirurgia anterior, quando o pedido for de substituição de implante, com a data e, se possível, a identificação do dispositivo implantado.
4. Relatório que descreva a complicação, nos casos do § 4º, nomeando-a: contratura capsular e seu grau, ruptura, extrusão, deslocamento, infecção.
5. Negativa por escrito, ou o protocolo e a data do pedido. A operadora é obrigada a informar por escrito o motivo da recusa quando solicitado.
6. Cópia do contrato, especialmente para verificar se é anterior a 1999 e se foi adaptado, porque essa é a única fronteira do tema em que a resposta muda de verdade.

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