Câncer das vias biliares: remédio, drenagem e urgência que o plano nega

Tumor nos canais da bile ou bile presa: o médico pede remédio, drenagem, PET-CT ou internação, e o plano diz fora do rol (a lista de cobertura obrigatória da ANS), fora da bula, uso domiciliar, carência. Este artigo reúne 20 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2020 a 2026, sobre o colangiocarcinoma (o câncer das vias biliares) e a obstrução das vias biliares: 18 contra planos de saúde e 2 contra o SUS.

A resposta curta

Das 20 decisões, 13 foram favoráveis ao paciente, 6 parciais (o tratamento saiu, mas a multa ou o dano moral foi reduzido ou afastado) e 1 contrária, por motivo processual. Nenhuma decisão de mérito deste material deu razão ao plano. No remédio contra o câncer, o argumento é a lei: no Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0108083-37.2025.8.19.0000, o TJRJ lembrou que "o legislador atribuiu privilégios ao tratamento antineoplásico". Na urgência, para o TJRJ, a carência máxima é de 24 horas, e o limite de 12 horas não vale.

Vias biliares: do que estamos falando

As vias biliares levam a bile do fígado ao intestino. O colangiocarcinoma nasce nesses canais, dentro do fígado (intra-hepático) ou fora dele. Quando um tumor ou uma pedra fecha o canal, vem a icterícia (pele e olhos amarelos) e pode vir a colangite, a infecção grave das vias biliares. Das 18 decisões contra planos, 12 são de câncer das vias biliares; 6 são de obstrução por outra causa (outro câncer, pedra, atresia num bebê, causa não informada).

Os remédios: Tibsovo, imunoterapia e comprimidos

Ivosidenibe (Tibsovo). As duas decisões são liminares, e nos dois casos o tumor tinha mutação no gene IDH1 (alteração genética vista em exame próprio). No Agravo de Instrumento 0091327-84.2024.8.19.0000, da 12ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a Sul América negou o remédio a uma paciente de 77 anos com metástases. A liminar de 24 horas ficou: segundo o laudo, "o atraso pode prejudicar em sobrevida", e, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), "a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer".

No Agravo de Instrumento 0108083-37.2025.8.19.0000, da 21ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a Conferência São José do Avaí negou com base na Nota Técnica 13/2025 da ANS, que, segundo a própria operadora, apontou "limitações de evidência, magnitude modesta de benefícios e elevado impacto econômico". Perdeu: a liminar de 48 horas ficou, com base no art. 12 da Lei 9.656/1998, que prevê "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral". A nosso ver, é vitória incompleta (veja os pontos fracos).

Imunoterapia. No Agravo de Instrumento 0057869-81.2021.8.19.0000, de 2021, decidido pelo relator sozinho (decisão monocrática) da 10ª Câmara Cível, a liminar do nivolumabe, negado como off label (fora da bula), ficou pelo laudo sobre "a gravidade da doença, o risco de morte". No processo de origem, 0159764-82.2021.8.19.0001, o paciente morreu, a família desistiu e a sentença extinguiu o processo sem julgar o mérito. Na Apelação Cível 0130384-53.2017.8.19.0001, da 16ª Câmara Cível, de 2020, a Sul América chamou o pembrolizumabe de experimental, e perdeu: os planos "não podem limitar o tipo de tratamento a ser dispensado ao segurado". Ficaram R$ 15.000,00 e a devolução do primeiro ciclo, comprado porque a operadora não cumpriu a liminar; a paciente morreu, e o espólio (os bens e direitos de quem morreu) seguiu. Veja uso fora da bula no câncer.

Comprimidos. Na Apelação Cível 0807971-50.2023.8.19.0209, da 17ª Câmara de Direito Privado, de 2025, o Bradesco negou a capecitabina (quimioterapia em comprimido) a uma paciente que esperava o transplante: domiciliar, fora da bula, fora do rol. A ementa cita o REsp 2.098.930/RJ do STJ: estar fora do rol ou da DUT (diretriz de utilização da ANS) "não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde". Ficaram R$ 10.000,00. Na Apelação Cível 0800185-37.2025.8.19.0062, da 19ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a queda das plaquetas comprometia o tratamento, e a Unimed Ferj negou o romiplostim (que sobe as plaquetas), fora do rol e da DUT. Perdeu, com R$ 10.000,00. Veja a exceção do remédio contra o câncer.

Ablação, prótese, drenagem e PET-CT

Ablação por radiofrequência (destruição do tumor com calor, por agulha). Na Apelação Cível 0225962-09.2018.8.19.0001, da 27ª Câmara Cível, de 2021, a Unimed-Rio negou porque a ablação não estaria no rol, e perdeu: "não cabe ao prestador do serviço de saúde definir quais tratamentos e exames devem ou não ser autorizados". Ficaram R$ 10.000,00. Veja termoablação de tumor.

Endoprótese (o stent, tubo posto por endoscopia para manter o canal aberto). Na Apelação Cível 0032485-21.2018.8.19.0001, da 4ª Câmara Cível, de 2022, o paciente internado com câncer e risco de morte só teve o material liberado depois da liminar; a Gama Saúde alegou carência, mas ele estava internado, "devidamente autorizado pela própria ré". Os R$ 10.000,00 passaram ao espólio.

Drenagem percutânea (dreno posto por agulha, através da pele, para tirar a bile parada). Na Apelação Cível 0861652-26.2024.8.19.0038, da 10ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a Unimed Ferj descumpriu a liminar e alegou falta de insumos. A ementa: isso é "fortuito interno, inerente ao risco da atividade econômica desempenhada pela operadora" (risco do próprio negócio). O dano moral subiu de R$ 4.000,00 para R$ 10.000,00.

Quimioembolização com drenagem (quimioterapia por cateter na artéria do tumor). No Agravo de Instrumento 0025827-08.2023.8.19.0000, da 8ª Câmara de Direito Privado, de 2023, um paciente com câncer de fígado e obstrução biliar esperava resposta havia semanas; o laudo falava em "RISCO DE SEPSE/COLANGITE E RAPIDA PROGRESSAO DE DOENÇA ONCOLOGICA, PORTANTO RISCO DE OBITO". O prazo de 4 horas da liminar ficou.

PET-CT ou PET-SCAN (exame de imagem que mostra até onde o câncer se espalhou). Na Apelação Cível 0038019-64.2019.8.19.0209, da 12ª Câmara Cível, de 2021, a Amil negou pela DUT e teve de devolver o valor pago e pagar R$ 20.000,00. No Agravo de Instrumento 0037325-33.2025.8.19.0000, da 12ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a liminar ficou, e a Câmara citou o STJ: "a cobertura do exame PET-SCAN vinculado ao tratamento de câncer é obrigatória". Veja PET-CT negado pelo plano.

Urgência: carência, 12 horas, CPRE e UTI

Segundo o TJRJ, a lei fixa carência máxima de 24 horas na urgência e obriga a cobrir a emergência, definida no art. 35-C como o caso de "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente", atestado pelo médico. Na Apelação Cível 0326539-87.2021.8.19.0001, da 12ª Câmara de Direito Privado, de 2026, uma paciente de 29 anos em quimioterapia chegou à emergência com febre e queda das defesas. A operadora alegou carência e a Resolução CONSU 13/1998, que limitaria a cobertura a 12 horas. A ementa: o conselho "EXTRAPOLOU A SUA COMPETÊNCIA NORMATIVA". A internação ficou. Veja câncer na carência.

Demora também é recusa. Na Apelação Cível 0007820-97.2016.8.19.0004, da 12ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a drenagem das vias biliares de um paciente com câncer de estômago foi autorizada por uma Unimed e cancelada por outra; o perito disse que "não há justificativa para sua postergação". Na Apelação Cível 0816925-67.2024.8.19.0042, da 5ª Câmara de Direito Privado, de 2025, um paciente com pedra no canal da bile esperou 5 dias pela colangiorressonância (a ressonância desses canais) e mais 10 dias pela CPRE (endoscopia que os desobstrui). A sentença julgou em conjunto o processo da CPRE, 0817505-97.2024.8.19.0042, e lembrou que, na urgência, a ANS manda atender de imediato (RN 566/2022). A Notre Dame foi condenada em R$ 12.000,00. O recurso especial (recurso ao STJ) da operadora não foi admitido pelo TJRJ, e o agravo contra essa decisão subiu em 2026.

O bebê na UTI. No Agravo de Instrumento 0074978-74.2022.8.19.0000, da 21ª Câmara Cível, de 2022, um bebê de 4 meses com atresia de vias biliares (os canais da bile não se formam) precisava de UTI, e a Vision Med alegou carência, que, para o juiz do plantão, "não se sustenta ante a constatação de se tratar de internação decorrente de atendimento de urgência".

Cirurgia fora da rede e SUS

Na Apelação Cível 0021793-05.2016.8.19.0042, da 14ª Câmara de Direito Privado, de 2023, a rede credenciada dizia que o colangiocarcinoma era inoperável. Um especialista do Hospital Sírio-Libanês, fora da rede, operou com sucesso, e o paciente pagou R$ 288.897,13. Por maioria, a Unimed Petrópolis teve de pagar tudo, porque a escolha "não se deu por mera opção do paciente". Veja reembolso de médico não credenciado.

Contra o SUS, em liminares, Município e Estado tiveram de fazer o PET-SCAN de uma paciente operada de tumor das vias biliares em 48 horas (Agravo de Instrumento 0092090-85.2024.8.19.0000, 3ª Câmara de Direito Público, 2025) e uma CPRE em 10 dias (Agravo de Instrumento 0011605-06.2021.8.19.0000, 5ª Câmara Cível, 2021).

Dano moral e multa: os valores

Dano moral mantido: de R$ 10.000,00 a R$ 20.000,00, em sete apelações. Segundo o TJRJ, o Tema 1.365 do STJ afastou o dano moral presumido. No 0326539, os R$ 10.000,00 caíram porque "a parte autora logrou em realizar o tratamento, não havendo demonstração de prejuízo concreto decorrente do ocorrido". No 0861652, o valor subiu porque houve "circunstâncias adicionais": quase três meses de espera e a liminar descumprida. A nosso ver, a diferença foi a prova. Veja dano moral e o Tema 1.365.

Multa. As astreintes (multa diária) caíram em quatro agravos: de R$ 50.000,00 únicos para R$ 1.000,00 por dia no 0091327; de R$ 5.000,00 para R$ 1.000,00 por dia no 0037325; de R$ 10.000,00 para R$ 2.000,00 por dia no 0025827; e R$ 3.000,00 por hora ganharam teto de R$ 60.000,00 no 0074978. Veja astreintes: a multa diária.

Quando o paciente perdeu

A única derrota não foi sobre o direito. Na Apelação Cível 0077116-79.2020.8.19.0001, da 13ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Assim negou por carência a internação de uma paciente grave, e a liminar garantiu a drenagem. Intimada a esclarecer sua capacidade civil, ela não respondeu, e o processo foi extinto sem julgamento do mérito; o dano moral nunca foi julgado. A nosso ver, depois da liminar cada intimação precisa de resposta.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o tipo e o lugar do tumor, as metástases e os tratamentos já feitos (0091327);
• a mutação IDH1, com o exame genético, quando o remédio depender dela (0108083);
• na obstrução, o risco imediato de vida (colangite, sepse ou infecção generalizada) e as palavras urgência ou emergência, como no 0025827;
• no PET-CT, para que serve o exame (0037325);
• se a rede não faz o procedimento, quem disse e por quê (0021793), e o prazo em horas.

As decisões, uma a uma

Datas de assinatura, salvo no 0130384 e no 0025827 (julgamento). O 0108083 e o 0800185 não informam a votação. Embargos de declaração, quando houve, não mudaram nada. Todo agravo de instrumento aqui decide liminar.

Os pontos fracos, ditos por nós

• O Tibsovo só tem liminares. A decisão de primeiro grau do 0108083, transcrita, cita a ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal (STF), que exige "inexistência de negativa expressa da ANS". Segundo a operadora, a ANS se manifestou contra, e o TJRJ não enfrentou o ponto.
• O dano moral não é automático: caiu no 0326539 e foi reduzido no 0007820.
• Decisões antigas. O 0225962, o 0038019 e o 0130384 são anteriores à Lei 14.454/2022 e tratam o rol como exemplificativo.
• O reembolso fora da rede foi por maioria (0021793), e o pedido de limitá-lo à tabela do plano não foi enfrentado.
• A nosso ver, todas as Unimeds precisam ser rés. Na Apelação Cível 0021053-80.2011.8.19.0023, de 2020, a Unimed-Rio foi excluída da condenação por não ser ré.
• A liminar pode virar dívida. No 0057869, se o paciente perder no fim, "poderá a parte ré pleitear o ressarcimento do tratamento". Veja liminar revogada.
• A morte encerra o pedido do remédio. No 0159764, a sentença registrou: "Prejudicada a tutela provisória concedida" (a liminar perdeu o objeto). Sem julgamento do mérito, não houve dano moral. A nosso ver, esse pedido só segue se a família quiser continuar o processo.

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Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; Resolução CONSU 13/1998; RN ANS 566/2022; ADI 7.265 do STF e Tema 1.365 do STJ, como citados nos acórdãos; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.