Transplante de fígado negado pelo plano: o que o TJRJ decide

O médico indicou o transplante de fígado, e o plano disse: fora do rol (a lista de cobertura obrigatória da ANS), isso é com o SUS, o hospital não é da rede, há carência. Este artigo reúne 17 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 15 processos, de 2021 a 2026, inclusive de bebês e crianças.

A resposta curta

Das 17 decisões, 14 foram favoráveis ao paciente e 3 parciais, só na astreinte (a multa pelo descumprimento). Não há aqui decisão de mérito contrária; contra, só um voto vencido de 2022 e uma ementa em que o dano moral caiu porque a negativa veio antes de o transplante entrar no rol. Na Apelação Cível 0825598-22.2022.8.19.0203: "a Resolução 465/21 da ANS, foi alterada pelo Resolução 546/22, a qual tornou obrigatória a cobertura do procedimento de transplante hepático".

Cirrose, tumor e transplante

Dizemos com clareza: nos adultos deste material, a cirrose vinha quase sempre com tumor. Das 17 decisões, 13 são de adultos com cirrose e carcinoma hepatocelular (o câncer das células do próprio fígado), e o transplante trata as duas coisas: sai o fígado doente e, com ele, o tumor. Os argumentos são os mesmos com ou sem câncer, e por isso o assunto aqui é o transplante. O tratamento do tumor está em câncer de fígado e o plano de saúde, com outros cinco transplantes que não repetimos.

As 4 decisões sem câncer com inteiro teor são de bebês e crianças. Para cirrose sem menção a tumor, há só ementas citadas, como a da Apelação Cível 0126058-11.2021.8.19.0001, de 2023, citada nos embargos da Apelação Cível 0804547-33.2023.8.19.0004: transplante mantido e dano moral de R$ 15.000,00.

Fora do rol: o argumento que a RN 546/2022 encerrou

Até 2022, a operadora tinha base em norma. A sentença transcrita na Apelação Cível 0139294-64.2020.8.19.0001, da 24ª Câmara Cível, de 2021, lembra que a ANS impôs primeiro "a cobertura dos transplantes de rim e de córnea" e, em 2010, a de medula óssea (veja transplante de medula óssea). Na Apelação Cível 0257816-21.2018.8.19.0001, da 17ª Câmara Cível, de 2021, a Vision Med somou a Súmula Normativa 10/2006 da ANS, que dispensaria a cobertura "de transplantes não incluídos no Rol de Procedimentos". Perdeu: a operadora juntou o regulamento, "mas sequer indicou a cláusula de exclusão e cobertura".

Depois da RN 546/2022, ficou mais simples. Na Apelação Cível 0037379-35.2021.8.19.0001, da 10ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a inclusão no rol "afasta a tese de que a operadora estaria desobrigada de autorizar o procedimento". A ementa da norma, transcrita no 0825598, inclui o "Transplante hepático (receptor e doador vivo ou doador falecido)".

O 0037379 cita o AgInt no REsp 2.147.312/RJ do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que registra a incorporação ao rol "para o tratamento de pacientes com doença hepática que forem contemplados com a disponibilização do órgão pela fila única do SUS". O órgão vem da fila; o plano paga a cirurgia. Veja transplante pelo plano de saúde.

É dever do SUS? O que o TJRJ responde

No Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0075085-21.2022.8.19.0000, da 17ª Câmara de Direito Privado, de 2023, a Unimed-Rio alegou que "96% das cirurgias seriam realizadas pelo Sistema Único de Saúde". O paciente estava "no topo da fila nacional de transplantes". A liminar ficou, e a apelação do caso (o 0825598) confirmou o transplante. No Agravo de Instrumento 0044768-74.2021.8.19.0000, da 15ª Câmara Cível, de 2021, a Vision Med disse que as operadoras não podem "exercerem o papel de substitutas do Estado", e perdeu. Na Apelação Cível 0053722-43.2020.8.19.0001, da 16ª Câmara Cível, de 2021, o contrato "visa justamente evitar a necessidade de atendimento perante o SUS". Veja plano de saúde ou SUS.

Rede sem hospital habilitado e doador vivo

Quando a rede não tem hospital e equipe habilitados, o TJRJ manda pagar fora dela. Na Apelação Cível 0009220-23.2017.8.19.0066, da 15ª Câmara Cível, de 2022, a Unimed de Volta Redonda não provou ter hospital e equipe aptos. "Se não os têm, deve arcar com todas as despesas necessárias à realização do transplante, inclusive despesas hospitalares e equipe médica." No 0053722, pesou que o hospital pedido era o "único credenciado no âmbito particular para realização do procedimento" no Rio. No 0037379, a sentença mantida diz que a rede "deve estar regularizada junto ao Sistema Nacional de Transplantes", e a operadora não mostrou clínica que cumprisse isso.

No Agravo de Instrumento 0017358-36.2024.8.19.0000, da 21ª Câmara de Direito Privado, de 2024, o hospital era da rede da Amil, que negou por "ausência de acordo comercial para sua realização", embora o hospital já tivesse transplantado outros clientes dela. A liminar em 48 horas foi mantida. Veja rede credenciada insuficiente.

O doador vivo. A RN 465/2021, art. 19, IV, transcrita no Agravo de Instrumento 0068811-75.2021.8.19.0000, inclui na cobertura dos transplantes do rol "as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora do beneficiário receptor". No 0139294, a doadora era a filha da paciente, e o pedido incluía "as despesas referentes à cirurgia da doadora viva". A Amil perdeu: "não sendo a hipótese de mera opção dentre outros procedimentos". No 0037379, o doador do bebê era o pai.

Urgência, carência e declaração de saúde

No 0257816, a Vision Med negou com o fígado de doador falecido já disponível. O laudo, citado no voto: "o órgão já captado, por este fato configura urgência caso não seja realizado será perdido o órgão". A Câmara aplicou o art. 35-C da Lei 9.656/1998, que obriga a cobrir a emergência "caracterizado em declaração do médico assistente". No Agravo Interno nas Apelações Cíveis 0022567-87.2018.8.19.0002 e 0031713-55.2018.8.19.0002, da 16ª Câmara Cível, de 2023, a Câmara disse que cabia à operadora provar que não havia emergência.

Declaração de saúde. No 0068811, decidido em 2021 pela relatora sozinha (decisão monocrática) da 15ª Câmara Cível, a Prevent Senior negou o transplante de uma cliente de quase 70 anos, alegando "omissão na declaração de saúde" e que o mesmo advogado tinha outras ações iguais. Resposta: isso "por si só, não influencia no julgamento da lide". Atenção: a liminar ficou pela emergência; a omissão não foi julgada. Veja alegação de omissão na declaração de saúde.

Bebês e crianças: a atresia biliar

Na atresia das vias biliares, os canais que levam a bile do fígado ao intestino não funcionam. No 0037379, o bebê de sete meses "evoluiu para quadro de cirrose biliar secundária após insucesso da cirurgia de Kasai" (a cirurgia que tenta refazer a saída da bile). A Unimed São Gonçalo-Niterói perdeu por unanimidade, com dano moral de R$ 8.000,00.

No Agravo de Instrumento 0074978-74.2022.8.19.0000, da 21ª Câmara Cível, de 2022, um bebê de 4 meses com atresia, cirrose, varizes de esôfago e sangramento digestivo precisava de UTI, e a Vision Med alegou carência. A decisão de plantão, mantida: "não se sustenta ante a constatação de se tratar de internação decorrente de atendimento de urgência". Não é transplante. Não há aqui transplante negado por carência julgado no mérito; veja carência: prazos e exceções.

Depois do transplante: acompanhamento e remédios

No Agravo de Instrumento 0081765-17.2025.8.19.0000, da 20ª Câmara de Direito Privado, de 2026, uma criança de dois anos, transplantada em 2024, era acompanhada em Curitiba, e o novo plano, o Bradesco Saúde, quis limitar o atendimento à rede. A liminar: especialista perto de casa em 48 horas ou custeio integral em Curitiba. No Agravo de Instrumento 0100499-16.2025.8.19.0000, de 2026, a clínica indicada "informou que não atende na função de hepatologista, apenas em caráter particular"; o juiz mandou custear o acompanhamento em Curitiba, com transporte do pai e reembolso, e a Câmara manteve.

O remédio contra o citomegalovírus (vírus que ameaça transplantados). No 0022567, contra a Amil, o paciente precisou de "valganciclovir pelo prazo de noventa dias" depois da cirurgia. A Amil negou porque "seria de uso domiciliar" e perdeu na decisão monocrática de 2021 e no agravo interno de 2023. A RN 546/2022, na ementa transcrita no 0825598, inclui o exame de "Citomegalovírus após transplante de rim, medula óssea ou fígado por reação de cadeia de polimerase (pcr)", mas o exame não é o remédio. Veja remédio ambulatorial ou domiciliar.

Dano moral e multa: os valores

Dano moral mantido: R$ 30.000,00 no 0825598; R$ 15.000,00 no 0022567 (as duas ações); R$ 8.000,00 no 0037379 e no 0053722; R$ 6.000,00 no 0139294, valor "aquém dos parâmetros" do TJRJ, segundo a Câmara; R$ 5.000,00 no 0257816.

O Tema 1.365 do STJ. Pela tese, a recusa indevida "não gera, por si só, dano moral presumido". No 0825598, em retratação (novo exame do ponto), os R$ 30.000,00 ficaram, em 13/08/2026, porque o paciente "necessitava da cirurgia de transplante com urgência, sob risco de progressão tumoral e óbito do paciente", somado à "recalcitrância da Requerida". A nosso ver, é preciso provar urgência, risco e demora, não só a recusa. Veja dano moral e o Tema 1.365.

Multa. Mantidas: R$ 100.000,00 em multa única no 0017358; R$ 20.000,00 em multa única no 0044768; R$ 5.000,00 por dia no Agravo de Instrumento 0022139-72.2022.8.19.0000; R$ 4.000,00 por dia, até R$ 40.000,00, no 0081765. Reduzidas: R$ 5.000,00 por hora viraram R$ 5.000,00 por dia no 0075085; R$ 3.000,00 por hora ganharam teto de R$ 60.000,00 no 0074978; e a multa única de R$ 1.000.000,00 do 0100499 virou R$ 10.000,00 por dia, até R$ 100.000,00. Veja astreintes: a multa diária.

Para o médico e a família: o que reunir

• Médico: diagnóstico, gravidade e tumor associado; por que o transplante é a única saída (0139294);
• a urgência e o risco, em declaração do médico assistente (art. 35-C); a fila, o hospital e o doador vivo;
• Família: a negativa ou o protocolo com data, o contrato, a lista da rede e os recibos.

As decisões, uma a uma

Datas de assinatura, salvo no 0053722 e no 0257816 (julgamento). O 0100499, o 0081765 e a retratação do 0825598 não informam a votação. O 0068811 foi confirmado por unanimidade no agravo interno, em 16/02/2022.

A nosso ver, no transplante a operadora quase nunca junta a lista dos hospitais e equipes da sua rede habilitados para o fígado. Sem ela, como no 0009220 e no 0053722, a conta do hospital de fora é dela.

Os pontos fracos, ditos por nós

• O adulto sem câncer quase não aparece: só ementas citadas.
• O voto vencido. No 0022139, da 25ª Câmara Cível, de 2022, a liminar ficou por maioria; o voto vencido: "A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) somente determina a cobertura obrigatória de transplante de RIM, CÓRNEA e MEDULA ÓSSEA." Era antes da RN 546/2022, mas, a nosso ver, é a tese que volta em outros transplantes fora do rol.
• Negativa antes da RN 546/2022 pode perder o dano moral. Segundo a ementa da Apelação Cível 0189160-75.2019.8.19.0001, da 2ª Câmara Cível, de 2023, citada na Apelação Cível 0012509-86.2022.8.19.0001, o transplante por cirrose biliar secundária foi mantido, mas o dano moral caiu, porque a inclusão no rol veio depois da sentença. Nos embargos do 0022567, a Amil alegou que a RN não retroage; o ponto não foi enfrentado.
• O Tema 1.365 do STJ. Sem prova de urgência e risco, o dano moral pode cair.
• A liminar pode virar dívida. No 0017358, se a ação for julgada improcedente, a operadora "poderá efetuar a cobrança dos valores dispendidos com o transplante diretamente do Autor". Veja liminar revogada.
• Os medicamentos de manutenção. A RN 465/2021, transcrita no 0068811, cobre o pós-operatório, "exceto medicamentos de manutenção". O 0022567 manteve o valganciclovir sem enfrentar essa exclusão nem a do remédio domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/1998). Não há no material decisão sobre imunossupressores (os remédios contra a rejeição) nem sobre exames pré-transplante.
• Carência e declaração de saúde não foram julgadas no mérito, e multas altas são cortadas.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; Lei 9.434/1997; RN ANS 465/2021 e 546/2022 e Tema 1.365 do STJ, como citados nos acórdãos; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.