Há uma diferença enorme entre a operadora restringir cobertura e a operadora dizer que o contrato nasceu viciado. Na segunda hipótese ela quer negar o atendimento e encerrar a relação, alegando omissão na declaração de saúde. Existe um caminho obrigatório para isso, e ele passa pela ANS: sem processo administrativo concluído, não pode haver negativa nem rescisão. Este artigo mostra o procedimento, quem tem de provar o quê, e por que provar que a doença existia não é o mesmo que provar que o beneficiário sabia dela.
A alegação mais grave que a operadora pode fazer
Existe uma diferença enorme entre a operadora restringir cobertura e a operadora dizer que o contrato nasceu viciado. No primeiro caso discute-se o alcance da cobertura. No segundo, ela pretende negar atendimento e encerrar a relação, alegando que o beneficiário mentiu na declaração de saúde.
Essa alegação tem um nome técnico, fraude na declaração, e um caminho obrigatório. O que se vê no dia a dia é a operadora pular esse caminho inteiro: nega o procedimento, comunica o cancelamento e deixa para o beneficiário o trabalho de discutir depois.
Quando a operadora suspeita que o beneficiário omitiu doença na declaração de saúde, ela não pode simplesmente negar a cobertura e cancelar o contrato. Existe um caminho obrigatório, e ele passa pela ANS.
| Passo | O que a operadora deve fazer |
|---|---|
| 1 | Comunicar o beneficiário por termo próprio, oferecendo cobertura parcial temporária ou, alternativamente, agravo, com prazo para resposta |
| 2 | Se o beneficiário recusar ou não responder, requerer à ANS a abertura de processo administrativo para julgar a alegação de omissão |
| 3 | Aguardar a publicação do encerramento do processo pela ANS |
"Não é permitida qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo."
Fonte: página oficial da ANS sobre cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes.Ou seja: negativa de cobertura por alegada omissão, feita sem processo administrativo concluído na ANS, é negativa feita fora do procedimento. E o ônus de provar que o beneficiário sabia da doença é da operadora, por texto expresso do art. 11 da Lei 9.656/1998.
Quem tem de provar o quê
O art. 11 da Lei 9.656/1998 resolve a distribuição do ônus em uma frase, e ela é favorável ao beneficiário: cabe à operadora "o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário".
Repare no que está escrito. Não basta demonstrar que a doença existia antes do contrato. É preciso demonstrar que o beneficiário sabia que ela existia. São coisas diferentes, e a distância entre elas é onde a maioria dessas alegações se desfaz.
| O que a operadora costuma provar | O que a lei exige que ela prove |
|---|---|
| Que a doença já existia na data da contratação | Que o beneficiário tinha conhecimento prévio dela |
| Que há exame anterior no prontuário | Que o resultado foi comunicado ao paciente e compreendido como diagnóstico |
| Que houve consulta antes do contrato | Que dessa consulta resultou diagnóstico informado ao beneficiário |
Doenças de curso silencioso ilustram bem o ponto. Alteração laboratorial registrada em exame de rotina, sem diagnóstico comunicado, não demonstra conhecimento prévio. Sintoma inespecífico tampouco.
O exame que a operadora não fez
Há um argumento adicional que costuma ser esquecido. A operadora tem a faculdade de exigir exame médico admissional antes de aceitar o beneficiário. Se optou por não exigir, contratando apenas com base no formulário preenchido pelo próprio interessado, assumiu conscientemente o risco de contratar sem investigar.
Isso não torna impossível alegar omissão depois. Mas enfraquece a alegação, porque a operadora dispunha do instrumento para conhecer o estado de saúde do proponente e escolheu não usá-lo, em decisão comercial própria.
Um caso do TJRJ: o diagnóstico já existia, e a operadora perdeu
Na Apelação Cível 0060412-64.2015.8.19.0001, da 26ª Câmara Cível, assinada em 06/05/2021, por unanimidade, foi a operadora quem processou a família. Depois de ser obrigada, em outra ação, a fornecer home care a uma criança com paralisia cerebral, a Golden Cross pediu a anulação do contrato e a devolução de tudo o que gastou, dizendo que a declaração de saúde tinha respondido não às perguntas sobre paralisia cerebral e epilepsia.
A perícia confirmou que, na data da declaração, o diagnóstico já existia. Mesmo assim, a operadora perdeu. A Câmara aplicou a Súmula 609 do STJ e lembrou que "a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé". E registrou: "Reforça-se, no presente caso, que o plano de saúde não exigiu qualquer tipo de exame para averiguar o estado de saúde do contratante". Os embargos da operadora foram rejeitados com multa de 1%.
O caso também mostra o limite: o que salvou a família foi a falta de exame e de prova de má-fé, e não a ausência da doença. A família pediu, na mesma ação, dano moral pela iniciativa da operadora, e a sentença negou o pedido por falta de prova do dano; só a operadora recorreu.
O formulário também é examinado
A declaração de saúde não é um documento neutro. Ela é redigida pela operadora, com as perguntas que a operadora escolheu fazer, na forma que escolheu apresentar. Três aspectos costumam ser relevantes.
- Como a pergunta foi formulada. Pergunta genérica sobre "problemas de saúde" não tem o mesmo alcance de pergunta específica sobre uma condição nomeada.
- Quem preencheu. É frequente o formulário ser preenchido pelo corretor, com o beneficiário apenas assinando. Isso muda a análise da conduta atribuída ao consumidor.
- A carta de orientação ao beneficiário. A norma prevê esse documento justamente para explicar ao proponente o que ele está declarando e quais as consequências. A ausência dele é relevante.
Veja neste outro artigo: o que é a cobertura parcial temporária, seus três limites e por que ela não se confunde com carência
Preclusão da prova documental. Em ação cível sobre negativa de cobertura, a operadora é quem detém os documentos que decidiriam a controvérsia: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se ela contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se existissem no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento que já existia é a contestação, e não a fase seguinte.
O que fazer ao receber a comunicação
| Passo | Ação | Por quê |
|---|---|---|
| 1 | Não ignorar o prazo de resposta indicado na comunicação | O silêncio permite que a operadora leve o caso adiante |
| 2 | Pedir cópia da declaração de saúde assinada e da carta de orientação | Permite verificar como a pergunta foi feita e quem preencheu |
| 3 | Verificar se houve abertura de processo administrativo na ANS | Sem processo concluído, não pode haver negativa nem rescisão |
| 4 | Reunir a documentação médica que mostre quando o diagnóstico foi comunicado | O ponto decisivo é o conhecimento prévio, não a existência da doença |
| 5 | Havendo negativa de atendimento em curso, tratar como urgência | A discussão sobre a declaração não suspende a necessidade clínica |
Perguntas frequentes
A operadora pode cancelar meu plano alegando que omiti uma doença?
Não por decisão própria. Ela deve comunicar o beneficiário, oferecer cobertura parcial temporária ou agravo e, em caso de recusa ou silêncio, requerer à ANS a abertura de processo administrativo. A orientação oficial da agência é expressa: não é permitida a negativa de cobertura, nem a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, até a publicação do encerramento do processo administrativo pela ANS.
Quem tem de provar que eu sabia da doença?
A operadora. O art. 11 da Lei 9.656/1998 atribui a ela o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Provar que a doença existia não é o mesmo que provar que o beneficiário sabia dela.
Eu tinha exame alterado e não sabia. Isso é omissão?
Alteração laboratorial sem diagnóstico comunicado ao paciente não demonstra conhecimento prévio. O que a lei exige é a demonstração de que o beneficiário sabia, e não de que havia sinal detectável em algum documento.
O formulário foi preenchido pelo corretor e eu só assinei. Muda alguma coisa?
É circunstância relevante. A declaração de saúde é documento elaborado pela operadora, com perguntas por ela escolhidas, e a forma como foi preenchida integra a análise da conduta atribuída ao consumidor. Peça sempre a cópia do documento assinado.
A operadora não me pediu exame antes de aceitar. Isso conta?
Conta como elemento de contexto. A operadora tem a faculdade de exigir exame admissional. Ao contratar sem exigir, apoiando-se apenas no formulário, assumiu o risco de contratar sem investigar o estado de saúde do proponente.
Qual norma disciplina isso hoje?
A RN 558, de 14 de dezembro de 2022, que trata de doenças ou lesões preexistentes, cobertura parcial temporária, declaração de saúde, carta de orientação ao beneficiário e do processo administrativo de comprovação. Ela revogou a RN 162/2007, que já havia revogado a Resolução CONSU nº 2/1998.
Em resumo
A operadora não pode negar cobertura nem rescindir o contrato por alegada omissão sem processo administrativo concluído na ANS. O ônus de provar o conhecimento prévio da doença é dela, por texto expresso do art. 11 da Lei 9.656/1998, e provar que a doença existia não é o mesmo que provar que o beneficiário sabia. A declaração de saúde é documento redigido pela operadora, e a forma da pergunta, quem preencheu e a entrega da carta de orientação integram a análise. A norma vigente é a RN 558/2022.