Parto normal: quando o plano deve arcar com os honorários médicos ou fazer o reembolso?

Ela quer parto normal. Pede ao plano um obstetra, liga para o indicado e ouve: pelo plano eu não faço, só como particular. É nesse ponto que a ação se ganha: quando a gestante prova que o plano não lhe deu opção real na rede. Este artigo reúne 18 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2021 a 2026, sobre o reembolso do parto normal e do pré-natal feitos fora da rede, e cita outras 10 em que a gestante perdeu.

A resposta curta

O TJRJ manda o plano pagar o parto normal feito com equipe particular quando a gestante prova que a rede não lhe deu opção real: (a) o plano não indicou obstetra que fizesse parto normal; (b) indicou, mas o indicado só fazia o parto como particular; ou (c) a obstetra saiu da rede durante a gravidez, sem substituta equivalente.

A Lei 9.656/1998, art. 12, VI, prevê o reembolso "em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios". Há decisão do TJRJ que lê a regra de forma mais ampla, com reembolso também "ou quando não for possível a utilização dos serviços contratados" (Apelação Cível 0214121-46.2020.8.19.0001); outras exigem as duas condições juntas (Agravo Interno na Apelação Cível 0319440-66.2021.8.19.0001). E o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, citado na Apelação Cível 0814197-71.2023.8.19.0209, diz que, sem rede na localidade, "a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário".

Em 28 casos julgados no mérito, a gestante ganhou em 4, ganhou em parte em 1 e perdeu em 23. Na maioria das derrotas, havia nos autos a lista de obstetras que fazem parto normal, juntada pela operadora ou pela própria gestante, e a gestante não provou que procurou cada um e ouviu um não. A nosso ver, as 23 derrotas mostram, em regra, o que faltou provar, e não que o direito seja fraco.

Dois caminhos: liminar antes, reembolso depois

1. Com tempo antes do parto, a liminar. Peça a tutela de urgência (liminar) para obrigar o plano a indicar obstetra que faça o parto normal pela rede ou a custear o de fora. O Agravo de Instrumento 0063143-55.2023.8.19.0000, da 16ª Câmara de Direito Privado, de 13/09/2023, transcreve a liminar de primeira instância que mandou a Unimed-Rio fornecer obstetra e enfermeiro obstetra credenciados em 5 dias, com astreintes (multa diária) de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Atenção: o agravo julgado pelo TJRJ tratou só da gratuidade de justiça (isenção das custas); a liminar é do juiz de primeira instância. Veja liminar contra o plano.

2. Depois do parto, o reembolso integral, e não só a tabela, com as vitórias detalhadas abaixo: Apelação Cível 0337241-63.2019.8.19.0001 (credenciados com taxa baixa de cesárea só faziam o parto como particulares), Apelação Cível 0802138-19.2022.8.19.0037 (única obstetra indicada com 100% de cesáreas) e Apelação Cível 0011691-24.2020.8.19.0028 (dos três indicados, dois não faziam mais parto normal e um recusou; a operadora autorizou por e-mail o reembolso integral).

O que provar, passo a passo

1. Peça cedo, por escrito, a lista de obstetras que fazem parto normal e a taxa de cesárea de cada um. Pela RN 368 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a operadora "deverá disponibilizar o percentual de cirurgias cesáreas e de partos normais". Guarde o arquivo completo, com o anexo (faltou na Apelação Cível 0811436-28.2023.8.19.0028), com origem e data (faltaram na Apelação Cível 0138174-49.2021.8.19.0001).
2. Contate cada indicado e guarde a resposta por escrito (a recusa, o aviso de que só atende como particular). É a prova que decide. No 0337241, a gestante provou que os especialistas "não atendem pela operadora do plano ofertado pela ré" e ganhou; na Apelação Cível 0877085-55.2022.8.19.0001, faltou prova de "negativa de realização de parto normal por qualquer médico indicado pelo plano réu".
3. Responda à lista da operadora médico por médico, como na réplica (a resposta à defesa) do 0337241: todos os apontados passavam de 15% de cesáreas.
4. Protocole o pedido de indicação de obstetra e acione a Garantia de Atendimento, o canal da ANS para quem não acha atendimento na rede. Faltou na Apelação Cível 0824526-27.2023.8.19.0021 e na Apelação Cível 0861051-97.2025.8.19.0001.
5. Reclame na ANS (a resposta pesou contra no 0811436). Veja como reclamar na ANS.
6. Guarde o contrato, os recibos e as notas de cada profissional e peça cada item em separado.

Quando o plano teve de pagar tudo

No 0337241, da 17ª Câmara Cível, de 2022, só três credenciados da Unimed-Rio tinham até 15% de cesáreas: uma já descredenciada e dois que faziam o pré-natal pelo plano e o parto só como particulares. A maioria concluiu que "o serviço deixou de ser prestado, ante a inexistência de profissional do plano atuando em partos normais". Ficaram R$ 23.465,80 de danos materiais e R$ 8.000,00 de dano moral; o relator originário ficou vencido.

No 0802138, da 6ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a Amil tinha uma única obstetra credenciada na cidade, com 100% de cesáreas pelos dados da própria operadora. Ficou o reembolso integral do parto, com equipe e enfermagem: "a ré não possui profissionais suficientemente capacitados e especializados na difícil técnica de conduzir um parto normal". O orçamento era de R$ 10.500,00; a prévia de reembolso, R$ 1.795,50.

Obstetra ou hospital descredenciado na gravidez

No 0883133 (Apelação Cível 0883133-93.2023.8.19.0001), a 22ª Câmara de Direito Privado lembrou que o art. 17 da Lei 9.656/1998 permite, na saída do prestador, só a "substituição por outro equivalente mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência". Na Apelação Cível 0804618-23.2023.8.19.0202, da 2ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a obstetra do pré-natal foi descredenciada no meio da gravidez, e a gestante, sem outra credenciada que fizesse parto normal, manteve a médica como particular. O Bradesco devolveu 36% (R$ 4.892,00); o TJRJ mandou pagar a diferença de R$ 8.608,00 e R$ 5.000,00 de dano moral, diante do "descredenciamento da médica obstetra, a ausência de indicação de profissional credenciado equivalente e o reembolso parcial da beneficiária".

Na Apelação Cível 0883133-93.2023.8.19.0001, da 22ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a médica indicada pela ouvidoria disse que não fazia parto vaginal pelo plano, e o hospital da obstetra particular foi descredenciado pela Notre Dame Intermédica sem aviso. Ficaram as despesas hospitalares (R$ 1.451,41 e R$ 8.800,00) e R$ 5.000,00 de dano moral; caíram os R$ 18.000,00 da equipe, porque "A autora não buscou outros obstetras credenciados".

Cidade sem obstetra credenciado

No 0011691, da 15ª Câmara Cível, de 2022, em Macaé, a Sul América autorizou por e-mail o reembolso integral e pagou só R$ 1.451,65 de R$ 13.000,00. Ficou a condenação de R$ 11.548,35 e veio, por maioria, dano moral de R$ 5.000,00.

No 0811436, também de Macaé, a Unimed-Rio apontou 35 obstetras, e a ANS "atestou que a operadora disponibilizou profissionais na rede credenciada". Em Nova Friburgo (Apelação Cível 0339535-88.2019.8.19.0001), contaram os credenciados dos arredores.

No Agravo Interno (recurso contra a decisão de um só desembargador) na Apelação Cível 0836488-44.2022.8.19.0001, faltava enfermeira obstétrica credenciada no município, e a Câmara reconheceu a "inexistência de profissional credenciado na localidade, ensejando o direito ao reembolso", mas negou porque a gestante não provou que o contrato previa reembolso fora da rede; o contrato juntado pela Amil não tinha essa previsão.

A mesma lógica da reparadora pós-bariátrica

A nosso ver, o raciocínio é o mesmo da cirurgia reparadora depois do emagrecimento: se o procedimento tem cobertura e a operadora não o oferece de fato na rede, responde pelo profissional de fora. Se a rede só oferece, na prática, a cesárea, a cobertura do parto normal fica no papel. O voto vencido no 0214121 disse isso: "embora formalmente ofertado o serviço médico obstétrico por médicos credenciados disponíveis para a realização do parto natural, tais serviços não eram, de fato, acessíveis ao paciente". Veja rede credenciada insuficiente.

Reembolso pela tabela e autogestão

A tabela do contrato vale quando a equipe particular foi escolha livre. O 0802138 transcreve precedente do TJRJ segundo o qual a limitação ao valor da rede "somente é devida quando a escolha de profissional ou clínica não credenciados ocorre voluntariamente e em situação de normalidade". Na Apelação Cível 0915437-48.2023.8.19.0001, de 2026, a Unimed-Rio provou vários obstetras credenciados, e ficou a tabela.

No 0824526, mesmo com inversão do ônus da prova (a operadora passa a ter de provar), a gestante ficou com R$ 6.693,50 de R$ 12.900,00: não provou ter procurado os credenciados nem ter pedido formalmente a "indicação de profissionais credenciados para realização de parto normal".

Na autogestão (plano da própria empresa ou entidade), o Código de Defesa do Consumidor não se aplica (Súmula 608 do STJ). No 0861051, o credenciado da Associação Petrobras de Saúde cobrava R$ 15.000,00 à parte pela equipe; a gestante contratou outra, por R$ 23.350,00, e ficou com a tabela, porque não acionou a "Garantia de Atendimento da ANS". Veja a autogestão e a Súmula 608.

Quando a gestante perdeu: o que faltou provar

• Faltou enfrentar a lista. Na Apelação Cível 0826917-12.2023.8.19.0002, de 2026, caiu a sentença de R$ 20.300,00 e R$ 15.000,00: a RN 368 "não impõe às operadoras o dever de reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada".
• O documento era da própria gestante. Na Apelação Cível 0001024-38.2022.8.19.0212, de 2025, ela juntou a lista da Sul América, e o limite de 15% virou mera recomendação.
• A revelia (operadora sem defesa no prazo) não supriu a prova. No 0814197, de 2025, caiu a sentença de pré-natal, parto de R$ 18.500,00 e R$ 5.000,00: a presunção "é relativa", e a própria gestante juntou extensa lista de credenciados.
• Faltou a recusa concreta. No 0877085, de 2023, a gestante alegava trombofilia (tendência a formar coágulos) e quatro perdas gestacionais anteriores; perdeu R$ 30.150,00.
• A troca de médica foi escolha. No 0138174, de 2023, a credenciada tinha aceitado o parto normal, e a gestante trocou de médica "na 41ª semana de gestação por livre opção".
• A exigência mais dura. No 0214121, de 2021, com 95% de partos cirúrgicos na rede, a maioria exigiu prova da "absoluta inexistência, dentre todos os profissionais credenciados do plano de saúde, de médico habilitado".

Há outros 10 julgamentos de mérito contra a gestante, por motivos semelhantes (rede credenciada considerada disponível ou falta de prova da busca): 0800140-51.2025.8.19.0056 (11ª Câmara de Direito Privado, 20/03/2026); 0319440-66.2021.8.19.0001 (agravo interno, 3ª Câmara de Direito Privado, 04/06/2025); 0805116-98.2023.8.19.0209 (16ª Câmara de Direito Privado, 24/01/2025); 0842457-06.2023.8.19.0001 (19ª Câmara de Direito Privado, 11/10/2024); 0017656-97.2021.8.19.0205 (5ª Câmara de Direito Privado, 22/03/2024); 0006874-50.2021.8.19.0037 (2ª Câmara de Direito Privado, 22/05/2023); 0157844-10.2020.8.19.0001 (16ª Câmara Cível, 06/04/2022); 0255677-28.2020.8.19.0001 (1ª Câmara Cível, 02/02/2022); 0012503-29.2020.8.19.0202 (20ª Câmara Cível, 13/12/2021); e 0053496-38.2020.8.19.0001 (3ª Câmara Cível, 02/12/2021).

Dano moral

Veio em 4 casos: R$ 8.000,00 no 0337241 e R$ 5.000,00 no 0804618 (desvio produtivo, o tempo perdido), no 0883133 e no 0011691 (cobranças da UTI neonatal após o nascimento). Desde o Tema 1.365 do STJ, o dano moral exige prova de prejuízo concreto; veja o Tema 1.365.

As decisões, uma a uma

Datas de assinatura, salvo no 0339535 (julgamento). No 0861051, no 0826917 e no 0804618, a votação não é informada. O 0836488 teve decisão de um só desembargador em 27/11/2024. No 0214121, o cabeçalho indica a 22ª Câmara Cível.

A nosso ver, o documento decisivo é a lista de obstetras que fazem o parto normal pelo plano, e não só o pré-natal, com a taxa de cesárea de cada um. Se a operadora contesta sem ela, não pode trazê-la depois. No 0804618, o Bradesco não demonstrou "a disponibilização de profissionais e clínicas credenciadas disponíveis". Mas, na maioria das derrotas, a lista estava nos autos.

Os pontos fracos, ditos por nós

• A taxa alta de cesárea, sozinha, não ganha a ação (0836488, 0001024).
• A RN 368 é direito à informação, não dever de reembolsar (0826917, 0861051).
• A prova decisiva é a recusa concreta de cada indicado: no 0883133, uma só recusa não bastou.
• Trocar de médico no fim da gestação pesa contra (0138174), e revelia não garante a vitória (0814197).
• Autogestão e contrato fora dos autos: sem CDC (0861051) e sem a cláusula de reembolso juntada (0836488), o pedido enfraquece.
• A estatística: 23 derrotas em 28; em 2025 e 2026, só o descredenciamento ganhou.
• Quem perde paga custas e honorários de 10% a 20% (0836488).
• Não gostar do credenciado não é falta de rede (Apelação Cível 0029775-57.2020.8.19.0001), e lá a equipe particular converteu o parto em cesárea. Veja violência obstétrica.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 12, VI, e 17; decisões do TJRJ citadas no texto, lidas no inteiro teor; dos processos citados em bloco, só os dados do nosso levantamento.