A cirurgia foi autorizada, o hospital é credenciado, o cirurgião é credenciado, e às vésperas do procedimento aparece a frase: "o anestesista não atende pelo seu plano". O paciente paga do próprio bolso para não perder a data, pede reembolso depois e recebe uma fração do que gastou. Este artigo mostra por que, nessa situação específica, o pedido de reembolso integral tem fundamento próprio, e por que ele quase sempre é feito no artigo errado da lei.
Existem três reembolsos diferentes
Quase toda confusão nessa matéria nasce de tratar como uma só coisa três situações que a lei e a regulação tratam de modo distinto. Separá-las é o que define se o reembolso será limitado à tabela ou integral.
| Hipótese | Fundamento | Quanto se recebe |
|---|---|---|
| Livre escolha prevista no contrato | Art. 1º, § 1º, II, da Lei 9.656/1998 | Até o teto contratual. Não depende de urgência nem de falha da rede |
| Urgência ou emergência sem rede utilizável | Art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 | "Nos limites das obrigações contratuais", conforme a tabela de preços do produto |
| Falha da operadora em garantir o atendimento | Art. 10 da Resolução Normativa ANS 566/2022 | Integral, em até trinta dias, inclusive despesas de transporte |
Repare na terceira linha, porque é ela que resolve o caso da anestesia. A hipótese de falha da operadora não exige urgência nem emergência. Basta que a operadora tenha descumprido o dever de garantir o atendimento e que o beneficiário tenha sido obrigado a pagar. É um caminho diferente, com resultado diferente.
A anestesia é cobertura obrigatória, por norma
Antes de discutir reembolso, é preciso fixar um ponto que a operadora às vezes trata como se fosse negociável. A cobertura da anestesia e da equipe que a realiza está expressa no rol da ANS.
Havendo indicação do profissional assistente, fica assegurada a cobertura para: "I - procedimentos de anestesia e sedação; II - equipe necessária à realização do procedimento, incluindo os profissionais de instrumentação cirúrgica e anestesia, quando houver sua participação; III - taxas, materiais, contrastes, medicamentos e demais insumos necessários para sua realização".
Autorizada a cirurgia, portanto, a anestesia não é um adicional: ela integra a cobertura por força de norma. E a equipe de anestesia também.
Cuidado com material desatualizado sobre este tema. Boa parte dos textos que circulam sobre reembolso de anestesia fundamenta a tese na RN 428/2017 e na RN 259/2011. A primeira foi substituída pela RN 465/2021, que é o rol vigente. A segunda foi expressamente revogada pela RN 566/2022, que entrou em vigor em 1º de fevereiro de 2023. Quem invoca essas normas hoje está citando texto que não está mais em vigor.
A escada que a operadora tem de subir
A Resolução Normativa 566/2022 da ANS, que trata da garantia de atendimento, não dá à operadora a opção de simplesmente reembolsar. Ela impõe uma sequência de deveres, e o reembolso só aparece depois, como consequência do descumprimento.
| Situação | O que a operadora deve fazer |
|---|---|
| Art. 4º: há prestador na rede, mas ele está indisponível no município | Garantir o atendimento em prestador não integrante da rede, no mesmo município, ou em prestador, credenciado ou não, em município limítrofe |
| Art. 5º: não existe prestador algum no município | Garantir o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde correspondente |
| Art. 6º: inexistência em urgência ou emergência | Garantir o transporte até o prestador apto e o retorno à localidade de origem. O art. 9º estende o transporte ao acompanhante de menores de 18 anos, maiores de 60 anos e pessoas com deficiência |
| Art. 10: descumpriu os artigos acima e o beneficiário pagou | Reembolsar integralmente, em até trinta dias contados da solicitação, inclusive as despesas com transporte |
Aplicando ao caso concreto: se a cirurgia foi autorizada e não há anestesista credenciado disponível, a operadora tinha o dever de garantir o atendimento com anestesista não credenciado, no mesmo município. Se não o fez e o paciente precisou pagar, incide o art. 10, e o reembolso é integral.
Um detalhe de prazo que quase ninguém explora. O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 manda pagar em trinta dias contados da entrega da documentação adequada. O art. 10 da RN 566/2022 manda pagar em trinta dias contados da solicitação. O termo inicial é diferente, e o segundo é mais favorável ao beneficiário, porque não permite que a operadora reinicie a contagem pedindo documentos novos.
Indisponibilidade equivale a inexistência
"A inexistência de vagas na rede credenciada equivale à inexistência de rede credenciada para atendimento das necessidades médicas, autorizando ressarcimento integral das despesas."
O raciocínio se transporta com facilidade: rede que existe no papel mas não está disponível na data da cirurgia é, para o paciente, rede que não existe.
O erro que faz o pedido virar parcial
Aqui está o ponto técnico mais útil deste artigo. Muitos pedidos de reembolso integral são fundamentados no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998. E o art. 12, VI não autoriza reembolso integral. Ele diz o contrário, com todas as letras.
"Reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada."
Três limitações num dispositivo só. Ele exige urgência ou emergência, limita o valor às obrigações contratuais e manda observar a tabela de preços do produto. Pedir integral com base nele é pedir contra o próprio texto invocado. O fundamento do integral é outro: o art. 10 da RN 566/2022, combinado com a responsabilidade da operadora pelo descumprimento do dever de garantir o atendimento.
O que o STJ decidiu, inclusive contra o beneficiário
Um artigo honesto sobre reembolso precisa mostrar o precedente que trabalha contra o paciente, porque ele é da Segunda Seção e é o mais citado pelas operadoras.
Uniformizou o entendimento de que o reembolso de despesas fora da rede credenciada fica restrito a situações excepcionais: inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, urgência ou emergência. Do voto: era "incontroverso nos autos que o tratamento não era de urgência ou emergência, bem como que a rede credenciada, embora em tese pudesse não ter o mesmo nível de excelência, era suficiente".
Repare, porém, que a segunda hipótese da lista é justamente a insuficiência de profissional credenciado no local. Não ter anestesista disponível para a cirurgia marcada é insuficiência de rede, e não preferência do paciente. É nessa distinção que o caso se ganha ou se perde.
| Precedente | O que decidiu |
|---|---|
| REsp 1.933.552 4ª Turma, Rel. Min. Marco Buzzi, 25/05/2022 |
É válida a limitação do reembolso ao valor de tabela, que "afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário". Excluídas hospedagem, transporte e alimentação |
| AgInt no AREsp 1.585.959/MT 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 08/08/2022, DJe 15/08/2022, Informativo Extraordinário nº 9 |
É lícito o estabelecimento de rede credenciada e o reembolso nos limites da tabela, com ressalva das situações excepcionais |
| REsp 1.959.929 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 30/11/2022 |
Sem desembolso prévio pelo beneficiário não há direito a reembolso, e o direito ao reembolso não pode ser cedido ao prestador antes do pagamento |
A pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde prescreve em dez anos, nos termos do art. 205 do Código Civil, e não em um ou três anos. O julgado uniformizou divergência entre a Terceira e a Quarta Turmas.
O tema que está suspenso no STJ
Questão submetida: a obrigação de a operadora custear ou reembolsar despesas efetuadas fora da rede credenciada e sua extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; e a admissibilidade dos recursos especiais que rediscutam os pressupostos fáticos do reembolso parcial ou integral. Foi determinada a suspensão de recursos especiais e agravos em recurso especial sobre a matéria, na origem e no próprio STJ.
Por que isso importa para quem tem um caso agora. Primeiro, porque a questão afetada é exatamente a do artigo: insuficiência de rede credenciada. Segundo, e mais importante, porque o segundo ponto da afetação pode restringir o próprio cabimento do recurso especial nessas discussões. Se prevalecer a inadmissibilidade, a definição de "rede insuficiente" ficará congelada no segundo grau, o que torna a prova produzida em primeira instância decisiva. Na prática: documentar bem agora vale mais do que contar com recurso depois.
Como se trata de tema em andamento, convém reconferir o status no portal de repetitivos do STJ antes de qualquer providência.
Quando o anestesista cobra por fora
Há uma variação frequente do problema: o anestesista é credenciado, mas cobra um valor adicional diretamente do paciente, às vezes chamado de taxa de disponibilidade ou de complementação de honorários. Aqui a resposta está no Código de Ética Médica.
Art. 66. É vedado ao médico "praticar dupla cobrança por ato médico realizado. Parágrafo único. A complementação de honorários em serviço privado pode ser cobrada quando prevista em contrato."
Art. 65. É vedado "cobrar honorários de paciente assistido em instituição que se destina à prestação de serviços públicos, ou receber remuneração de paciente como complemento de salário ou de honorários."
Art. 70. É vedado "deixar de apresentar separadamente seus honorários quando outros profissionais participarem do atendimento ao paciente."
O art. 66 é a chave. Se o profissional é credenciado e já é remunerado pela operadora, cobrar valor adicional do paciente pelo mesmo ato é dupla cobrança. O parágrafo único não socorre a prática: ele autoriza complementação em serviço privado e quando prevista em contrato, o que não descreve o atendimento por convênio.
Posição do próprio Conselho Federal de Medicina. O CFM publicou nota reiterando que os médicos "não estão autorizados a cobrar taxas extras nas consultas" e que o Conselho, amparado pelo Código de Ética Médica, proíbe esse tipo de conduta. No mesmo documento, esclareceu que decisão judicial então noticiada não autorizava tais cobranças, permitindo apenas o uso da tabela de referência na negociação com as operadoras e o descredenciamento voluntário do médico insatisfeito.
Nota de transparência: não localizamos, em fonte oficial, decisão judicial que trate especificamente de taxa de disponibilidade de anestesista. O material disponível trata de obstetra, e a tese se constrói por analogia e pelo art. 66 do Código de Ética Médica.
Documentos, prazos e um erro que anula tudo
A ANS fixou, em entendimento próprio para processos sancionadores, o padrão mínimo do que a operadora pode exigir: qualquer documento idôneo que comprove a despesa efetiva, identifique o beneficiário e o procedimento executado, inclusive a data em que foi realizado. A cartilha oficial da agência acrescenta que o contrato deve informar quais documentos são exigidos, e que a nota fiscal é recomendada, mas o recibo do prestador também é aceito.
| Exigência | Situação |
|---|---|
| Nota fiscal ou recibo que comprove o pagamento | Legítima |
| Identificação do beneficiário, do procedimento e da data | Legítima |
| Registro profissional do prestador, como o CRM | Legítima |
| Cadastro do prestador no CNES como condição de reembolso | Vedada pela própria ANS |
| Documento não previsto no contrato | Abusiva |
Considerada abusiva a exigência, pela operadora, de extrato bancário específico não previsto no contrato. O acórdão registrou que o contrato "condiciona o reembolso à comprovação do pagamento, mas não exige forma específica" para essa demonstração. Determinado o reembolso das despesas hospitalares, incluídos órteses, próteses e materiais especiais, observados os limites contratuais.
E agora o erro que anula o direito inteiro, e é cometido com boa intenção. Se o anestesista se oferece para "receber direto do plano", ou se o paciente assina um documento cedendo o crédito do reembolso ao médico sem ter pago nada, o direito ao reembolso desaparece. No REsp 1.959.929, o STJ assentou que sem desembolso prévio pelo beneficiário não há reembolso, e que esse direito não pode ser cedido ao prestador antes do pagamento. A própria ANS adverte, em cartilha, que recibos e notas não efetivamente desembolsados podem ser considerados simulação.
A regra prática é curta: pague, guarde o comprovante do pagamento e peça o reembolso em seu próprio nome.
O que reunir
- A autorização da cirurgia, que demonstra que o procedimento principal estava coberto.
- A prova de que não havia anestesista credenciado disponível: protocolos de contato com a operadora, mensagens do hospital, e o registro da recusa ou da ausência de indicação. Este é o documento mais importante do caso.
- Nota fiscal ou recibo em nome do beneficiário, com identificação do procedimento e da data.
- Comprovante do pagamento efetivo, feito pelo próprio beneficiário.
- Relatório do cirurgião descrevendo a necessidade da anestesia e a composição da equipe.
- A solicitação de reembolso protocolada, com data, porque é dela que corre o prazo de trinta dias da norma da ANS.
Veja neste outro artigo: o prazo para processar o plano de saúde: reembolso, reajuste e o prazo de 1 ano do seguro
Perguntas frequentes
O plano autorizou a cirurgia mas não tinha anestesista credenciado. Tenho direito a receber tudo de volta?
Esse é exatamente o caso do art. 10 da Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Se a operadora descumpriu o dever de garantir o atendimento, previsto no art. 4º da mesma norma, e o beneficiário foi obrigado a pagar, o reembolso é integral, em até trinta dias contados da solicitação. O ponto decisivo é documentar que não havia anestesista credenciado disponível.
Meu pedido de reembolso foi feito com base no art. 12, VI da lei e veio parcial. Por quê?
Porque esse dispositivo limita o reembolso "nos limites das obrigações contratuais" e manda observar a tabela de preços do produto, além de exigir urgência ou emergência. Ele não é o fundamento do reembolso integral. O integral vem do art. 10 da RN 566/2022, que trata da falha da operadora em garantir o atendimento e não depende de urgência.
A rede tinha anestesista, mas não estava disponível na data da cirurgia. Isso conta?
Conta, e é um argumento reconhecido. O TJDFT, no acórdão 1949327, processo 0705275-49.2021.8.07.0011, assentou que a inexistência de vagas na rede credenciada equivale à inexistência de rede credenciada, autorizando o ressarcimento integral. E o próprio STJ, no EAREsp 1.459.849/ES, incluiu a insuficiência de profissional credenciado entre as hipóteses que autorizam o reembolso.
O anestesista é credenciado mas cobrou um valor extra. Isso é permitido?
O art. 66 do Código de Ética Médica veda a dupla cobrança por ato médico realizado. Se o profissional já é remunerado pela operadora, cobrar valor adicional do paciente pelo mesmo ato é vedado. A ressalva do parágrafo único alcança serviço privado com previsão contratual, o que não descreve o atendimento por convênio. O CFM tem nota pública no mesmo sentido.
O anestesista se ofereceu para receber direto do plano. Posso aceitar?
Essa combinação costuma custar caro. No REsp 1.959.929, o STJ decidiu que sem desembolso prévio pelo beneficiário não há direito a reembolso, e que esse direito não pode ser cedido ao prestador antes do pagamento. A ANS, por sua vez, adverte que recibos não efetivamente desembolsados podem ser considerados simulação. O caminho seguro é pagar, guardar o comprovante e pedir o reembolso em nome próprio.
Quanto tempo tenho para pedir reembolso ao plano de saúde na Justiça?
Dez anos. O STJ uniformizou a questão no REsp 1.756.283, julgado pela Segunda Seção em 11/03/2020, aplicando o prazo do art. 205 do Código Civil, e afastando as teses de prazo de um ou de três anos.
O plano está exigindo documento que não está no contrato para o reembolso. Pode?
Não. A ANS fixou que a operadora pode exigir qualquer documento idôneo que comprove a despesa, identifique o beneficiário e o procedimento, e sua cartilha registra que o contrato deve informar quais documentos são exigidos. O TJSP, na apelação 1099062-50.2024.8.26.0100, considerou abusiva a exigência de extrato bancário específico não previsto no contrato. A exigência de cadastro do prestador no CNES também é vedada pela própria agência.
Em resumo
A anestesia e a equipe que a realiza são de cobertura obrigatória por força do art. 8º da RN 465/2021, quando a cirurgia está autorizada. Se não há anestesista credenciado disponível, a operadora tem o dever de garantir o atendimento em prestador não credenciado, no mesmo município, conforme o art. 4º da RN 566/2022. Descumprido esse dever, e tendo o beneficiário pagado, o art. 10 da mesma norma manda reembolsar integralmente em até trinta dias contados da solicitação.
Esse é o fundamento correto, e ele não é o art. 12, VI da Lei 9.656/1998, que exige urgência e limita o valor à tabela do produto. Pedir integral com base no art. 12, VI é pedir contra o próprio texto invocado.
O quadro tem duas cautelas. O STJ, no EAREsp 1.459.849/ES, restringiu o reembolso fora da rede a situações excepcionais, e rede "suficiente" ainda que menos qualificada não gera direito. E o Tema 1375, afetado em 28/08/2025, suspendeu nacionalmente os recursos sobre insuficiência de rede, o que torna a prova de primeira instância mais decisiva do que nunca.