A cirurgia custou cem mil reais. O plano reembolsou vinte e três mil. A justificativa cabe em uma linha do contrato: o reembolso é calculado em "US", ou em "URS", ou por um "múltiplo da tabela própria da operadora". Onde está essa tabela? Não foi entregue. Quanto vale uma unidade? Não está escrito. Quantas unidades corresponde àquele procedimento? Também não. O beneficiário assinou um contrato cujo valor da contraprestação ele não consegue calcular nem antes, nem depois. Este artigo mostra como se ataca essa cláusula, e, mais importante, mostra o caminho que dispensa atacá-la.
O que é o contrato esfinge
Chamamos assim a cláusula de reembolso que remete o cálculo a um índice interno da operadora, sem explicitar o índice, sem entregar a tabela e sem oferecer meio de conferência. O consumidor decifra ou é devorado, e o enigma não tem resposta publicada.
| Como aparece no contrato | O que falta |
|---|---|
| "Reembolso em até X US" | O valor da US e a quantidade de US atribuída ao procedimento |
| "Reembolso conforme URS" | A tabela de unidades de reembolso de serviços, não entregue |
| "Múltiplo da tabela própria da operadora" | A tabela própria, e o critério de atualização dela |
| "Conforme fator K" | A definição do fator, sua base de cálculo e sua variação |
O vício jurídico não está no fato de haver limite. Limite de reembolso é legítimo e está na lei. O vício está em o limite ser inapurável pelo consumidor. Os fundamentos são três, e devem ser cumulados: o art. 46 do Código de Defesa do Consumidor, que retira eficácia de cláusula cujo teor não foi dado a conhecer previamente ao consumidor; o art. 51, incisos IV e X, que reputa nula a cláusula iníqua e a que permite ao fornecedor variar unilateralmente o preço; e o art. 122 do Código Civil, na parte em que veda a condição que sujeite o efeito do negócio ao puro arbítrio de uma das partes.
A regra geral, e ela é restritiva
Antes do argumento favorável, o quadro real, que muitos textos omitem: o STJ tem posição restritiva sobre reembolso fora da rede credenciada.
O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada só é devido em situações excepcionais: quando houver inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e nos casos de urgência ou emergência. O fundamento é o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.
O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 prevê o reembolso "nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada".
Note as duas expressões que a operadora vai destacar: "nos limites das obrigações contratuais" e "de acordo com a relação de preços praticados pelo respectivo produto". É daí que ela extrai a legitimidade do índice interno. E é por isso que o melhor caminho, na maior parte dos casos, não é brigar com o índice, e sim sair do regime do art. 12, VI. Como se faz isso está na seção sobre o atalho que dispensa discutir a fórmula.
A norma da ANS: o caput e o parágrafo
Caput: "Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias."
§ 1º: "Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente."
Este par de dispositivos é o eixo de toda a matéria. São dois regimes distintos, e a batalha do processo é saber em qual deles o caso se enquadra.
| Situação | Regime | Resultado |
|---|---|---|
| O beneficiário escolheu livremente prestador fora da rede, por preferência | § 1º do art. 10, livre escolha | Reembolso nos limites contratuais. A fórmula obscura precisa ser atacada |
| A operadora descumpriu prazo de atendimento, não indicou prestador, ou recusou indevidamente a cobertura | Caput do art. 10, ou indenização por dano material | Reembolso integral em até trinta dias, sem os limites da tabela |
O atalho que dispensa discutir a fórmula
Aqui está a informação mais útil deste artigo. Existe precedente do STJ que muda a natureza jurídica do reembolso quando houve falha da operadora, e essa mudança de natureza é o que faz os limites contratuais deixarem de incidir.
Da ementa: "PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE."
O julgado firma que o reembolso integral, quando decorre de descumprimento contratual, de ordem judicial ou de ato normativo da ANS, tem natureza de indenização por dano material, e não de simples cumprimento da obrigação contratual de reembolso.
Da ementa: "CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL."
Quando a operadora não indica prestador
Há uma terceira porta, e ela é a mais subestimada. A operadora tem o dever de indicar prestador quando aciona os prazos máximos de atendimento. Quando ela simplesmente não indica, e o beneficiário se vira por conta própria, a omissão gera consequência.
O beneficiário tem "direito ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito", configurando a omissão da operadora em indicar prestador uma "infração de natureza assistencial".
E há ainda a hipótese de indisponibilidade regional. Em julgamento de 19/10/2023, a Quarta Turma do STJ, sob relatoria do Ministro Marco Buzzi, decidiu que, quando não houver prestador que ofereça o serviço de urgência ou emergência demandado na região do beneficiário, a operadora deve garantir o transporte do paciente e o custeio do seu tratamento. O processo tramita em segredo de justiça, e por isso não há número público a citar; a identificação, para busca futura, é pela data do julgamento e pela notícia institucional do tribunal. Reconstruir um número aqui seria inventar.
O caso do "US" no TJSP
No plano estadual, há decisão que enfrenta a fórmula obscura de frente, e ela é exemplar.
O reembolso era calculado em "US" sem que a tabela correspondente tivesse sido entregue ao consumidor. Do voto: "O conhecimento do valor a reembolsar depende de saber o valor da chamada US equivalente ao procedimento e a quantidade delas, para chegar-se à definição dos valores devidos." O acórdão registra que os consumidores ficam "sujeitos a critérios imprevisíveis e desconhecidos", e que a operadora violou "seu dever de lealdade e boa-fé" ao "limitar o reembolso com o uso de critério não explicitado no ajuste".
Resultado: reembolso integral, contra o pagamento parcial que a operadora havia efetuado.
Em matéria adjacente, e útil como reforço do dever de informação, vale registrar o REsp 1.561.445/SP, registro 2015/0210605-9, Terceira Turma, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/08/2019 e publicado em 16/08/2019, cuja ementa trata de descredenciamento de clínica sem comunicação prévia ao consumidor, com reconhecimento de violação do dever de informação. Não é caso de cláusula de reembolso, e não deve ser apresentado como se fosse, mas sustenta a premissa de que o dever de informar, na saúde suplementar, tem consequência patrimonial.
A estratégia, em ordem
- Antes de tudo, requeira administrativamente a tabela. Peça por escrito, com protocolo, o valor da unidade, a quantidade atribuída ao procedimento e o critério de atualização. A recusa ou o silêncio é a melhor prova que existe nesse tipo de ação, e ela precisa estar produzida antes da petição inicial.
- Verifique se o caso sai do regime de livre escolha. Houve descumprimento de prazo de atendimento? Ausência de prestador na região? Recusa de cobertura? Omissão em indicar prestador? Se sim, o pedido principal é de indenização por dano material, com apoio no REsp 2.043.003/SP, e a fórmula sequer precisa ser discutida.
- Só então, e como pedido sucessivo, ataque a cláusula, com o art. 46 e o art. 51, IV e X, do Código de Defesa do Consumidor e o art. 122 do Código Civil.
- Requeira a exibição da tabela nos termos dos arts. 396 e seguintes do Código de Processo Civil, com a advertência do art. 400: recusa injustificada autoriza o juiz a admitir como verdadeiros os fatos que se pretendia provar.
- Formule pedido subsidiário de arbitramento pela tabela de referência de mercado ou por perícia, para o caso de a nulidade não ser reconhecida.
- Peça o prazo de trinta dias e os juros a partir do vencimento dele, tanto o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 quanto o art. 10 da RN 566/2022 fixam esse prazo.
Preclusão da prova documental
Este é, provavelmente, o tipo de ação em que a alegação mais rende. A tabela de reembolso, o memorial de cálculo do valor pago, o critério de conversão da unidade e o histórico de reembolsos do beneficiário estão todos em poder exclusivo da operadora. Quando ela contesta sustentando que pagou "conforme o contrato", sem juntar o memorial nem a tabela, cabe alegar a preclusão da prova documental: o art. 434 do Código de Processo Civil exige que os documentos destinados a provar as alegações acompanhem a contestação. Somada à consequência do art. 400 para a recusa de exibição, a combinação é dificilmente respondível.
O que não encontramos, e é preciso dizer
Na pesquisa que sustenta este artigo não foi localizado precedente do STJ que declare nula cláusula de reembolso especificamente por obscuridade da fórmula, nem julgado do STJ que qualifique o índice interno da operadora como condição puramente potestativa com base no art. 122 do Código Civil. Também não foi localizado acórdão do TJRJ, com número completo, sobre nulidade de cláusula de reembolso por falta de clareza.
Isso não significa que não existam. Significa que não foram encontrados, e a diferença importa para quem vai avaliar risco. A consequência prática é a que já está descrita na seção do atalho: a tese mais segura hoje não é a da nulidade da cláusula, e sim a da requalificação do reembolso como indenização, apoiada em precedente que existe, foi lido e tem número.
A hipótese em que a rede da própria área contratada é insuficiente ou inexistente tem regra própria na norma da ANS, com obrigação escalonada até o transporte do paciente. É a porta mais direta para o reembolso integral. Veja neste outro artigo.
Não há prestador na sua cidade? O que o plano deve fazerPerguntas frequentes
O plano pode limitar o reembolso a uma tabela própria?
Pode, em regra, nos produtos com opção de livre escolha de prestadores. O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 fala em reembolso "nos limites das obrigações contratuais", e o § 1º do art. 10 da Resolução Normativa ANS 566/2022 repete a fórmula. O problema não é o limite existir, é o limite ser inapurável pelo consumidor.
A operadora se recusa a me entregar a tabela de reembolso. O que fazer?
Peça por escrito, com número de protocolo, e guarde a recusa ou o silêncio. Em juízo, requeira a exibição do documento nos termos dos arts. 396 e seguintes do Código de Processo Civil, lembrando que o art. 400 autoriza o juiz a admitir como verdadeiros os fatos que se pretendia provar quando a recusa é injustificada.
Existe caso em que o reembolso deve ser integral?
Sim. Quando há descumprimento contratual, descumprimento de ordem judicial ou de ato normativo da ANS, o reembolso integral tem natureza de indenização por dano material, conforme o REsp 2.043.003/SP, julgado pela Terceira Turma do STJ em 21/03/2023 sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi. Também no caso de recusa indevida de cobertura, como no REsp 1.840.515/CE, julgado em 24/11/2020.
E se a operadora não indicou prestador dentro do prazo?
Essa omissão foi tratada pelo STJ no REsp 1.990.471, julgado pela Terceira Turma em 11/04/2023, como infração de natureza assistencial, reconhecendo-se o direito ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito. No plano regulatório, o caput do art. 10 da RN 566/2022 manda reembolsar integralmente em até trinta dias quando descumpridos os prazos de atendimento.
Qual é a regra geral do STJ sobre reembolso fora da rede?
É restritiva. No EAREsp 1.459.849/ES, julgado pela Segunda Seção em 14/10/2020 sob relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, com registro no Informativo de Jurisprudência nº 684, ficou assentado que o reembolso fora da rede credenciada só é devido em situações excepcionais: inexistência ou insuficiência de prestador credenciado no local, e urgência ou emergência.
Em quanto tempo o plano tem de pagar o reembolso?
Trinta dias. O prazo consta tanto do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, contado da entrega da documentação adequada, quanto do caput do art. 10 da Resolução Normativa ANS 566/2022, para a hipótese de descumprimento dos prazos de atendimento.
Existe decisão do STJ anulando cláusula de reembolso por fórmula obscura?
Não foi localizada. A pesquisa às fontes oficiais não encontrou precedente do STJ que declare nula cláusula de reembolso especificamente por obscuridade da fórmula, nem julgado que trate o índice interno como condição puramente potestativa. Existem decisões estaduais nesse sentido, como a do TJSP na apelação 1010267-83.2020.8.26.0011. Por isso a tese mais segura é a da requalificação do reembolso como indenização, e não a da nulidade.
Não havia prestador na minha região. Isso muda alguma coisa?
Muda. É uma das hipóteses excepcionais do próprio EAREsp 1.459.849/ES. E, em julgamento de 19/10/2023, a Quarta Turma do STJ, sob relatoria do Ministro Marco Buzzi, registrou que, não havendo prestador que ofereça o serviço de urgência ou emergência na região do beneficiário, a operadora deve garantir o transporte do paciente e o custeio do tratamento. Aquele processo tramita em segredo de justiça, e por isso não tem número público.
Em resumo
Cláusula de reembolso que remete a índice interno não explicado deixa o consumidor sem meio de apurar o que lhe é devido. Atacá-la diretamente é possível, com o art. 46 e o art. 51, IV e X, do Código de Defesa do Consumidor e o art. 122 do Código Civil, e há decisão do TJSP nesse sentido na apelação 1010267-83.2020.8.26.0011, relator Desembargador João Carlos Saletti, que reputou os consumidores sujeitos a critérios imprevisíveis e desconhecidos. Mas o caminho mais seguro é outro: demonstrar que o caso saiu do regime de livre escolha. Quando há descumprimento contratual, de ordem judicial ou de ato normativo da ANS, o reembolso integral tem natureza de indenização por dano material, conforme o REsp 2.043.003/SP, julgado pela Terceira Turma em 21/03/2023, e escapa aos limites da tabela. Fora dessas hipóteses vale a regra restritiva do EAREsp 1.459.849/ES, julgado pela Segunda Seção em 14/10/2020.