Cirurgia de endometriose com equipe fora da rede: quando o plano de saúde paga o cirurgião e o anestesista

A endometriose profunda atingiu o intestino, os ureteres ou os nervos, e o médico indica uma cirurgia única, com equipe especializada não credenciada. O plano libera o hospital, mas não paga os médicos, ou paga só pela tabela. Este artigo reúne 9 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2023 a 2026, sobre esses casos.

A resposta curta

Pela lei, o reembolso fora da rede segue o contrato. Mas o TJRJ tem mandado o plano pagar tudo o que foi comprovadamente gasto com a equipe quando a operadora não prova ter, na rede, especialista apto para aquela cirurgia. Essa prova é dela, e lista genérica não basta. A paciente ganhou em 8 das 9 decisões; na outra, a operadora provou ter médicos aptos e o reembolso ficou na tabela. A recusa da própria cirurgia está no artigo cirurgia de endometriose negada pelo plano de saúde.

O que diz a lei

O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, transcrito na Apelação Cível 0208065-60.2021.8.19.0001, manda reembolsar, "nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras". O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tratou do tema no EAREsp 1.459.849/ES, citado no acórdão do Agravo de Instrumento 0108111-39.2024.8.19.0000 (e, dentro de um precedente transcrito, na Apelação Cível 0012376-93.2017.8.19.0203). A ementa transcrita admite o reembolso fora da rede "somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento". A endometriose profunda pode caber na primeira exceção.

Quem prova a rede apta é a operadora

Na Apelação Cível 0819295-06.2024.8.19.0014, da 8ª Câmara de Direito Privado, de maio de 2026, a paciente não achou na rede do município quem a operasse, operou com médico particular e a Sul América reembolsou só uma parte. Para a Câmara, "cabia à ré provar que possuía em sua rede credenciada, na cidade de Campos dos Goytacazes ou em distância razoável, profissionais especializados". Sem essa prova, há "presunção de veracidade da alegação de inexistência ou insuficiência da rede credenciada".

Na Apelação Cível 0022477-38.2021.8.19.0014, da 2ª Câmara de Direito Privado, de março de 2024, a paciente operou com urgência, por equipe fora da rede, e a Amil não provou ter profissional habilitado; logo, "a realização do atendimento médico em rede não credenciada não decorreu de mera opção da paciente".

Lista genérica de credenciados não basta

A operadora precisa mostrar quem, na rede, faz aquela cirurgia. Na Apelação Cível 0325975-11.2021.8.19.0001, da 5ª Câmara de Direito Privado, decidida pela relatora sozinha (decisão monocrática) em setembro de 2025, o documento de credenciados da Unimed-Rio "não traz em seu rol todos as especialidades profissionais indicadas pelo médico assistente da autora". Mantidos o custeio da equipe e R$ 10.000,00 de dano moral.

No Agravo de Instrumento 0102824-95.2024.8.19.0000, da 18ª Câmara de Direito Privado, a cirurgia exigia especialista em neuropelveologia (nervos da pelve), e o credenciado apontado pela Amil "não possui a especialidade necessária à realização do procedimento cirúrgico". A liminar foi mantida.

Na Apelação Cível 0013927-88.2020.8.19.0208, da 17ª Câmara de Direito Privado, a paciente corria risco de perder um rim, e a Amil disse que ela "deveria fazer com um profissional para cada especialidade em cirurgias distintas". A Câmara decidiu que, sem a equipe multidisciplinar na rede, a operadora "deverá arcar integralmente com os honorários médicos dos profissionais não credenciados escolhidos pela apelada", e manteve R$ 10.000,00 de dano moral.

Sem essa prova, o reembolso é integral

Na Apelação Cível 0012376-93.2017.8.19.0203, da 6ª Câmara de Direito Privado, a Amil liberou só o hospital e não indicou ninguém apto; a paciente pagou a equipe (pediu R$ 56.500,00). Sem prova de credenciado habilitado, cabe à operadora "ressarcir integralmente as despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário", com correção e juros desde o pagamento.

A razão de fundo, a nosso ver a mais forte, está num precedente citado na Apelação 0819295: o reembolso é integral "por decorrer de falha do serviço, e não de mera livre escolha do consumidor".

Dá para pedir antes da cirurgia, por tutela de urgência (liminar). No Agravo 0108111, da 7ª Câmara de Direito Privado, a Assim Saúde teve de pagar integralmente a equipe especializada em 12 horas, sob multa de R$ 5.000,00 por hora (astreintes, no termo técnico), porque "a agravante não dispõe de equipe necessária à realização do procedimento da agravada". Só a terceira decisão autorizou a cirurgia fora da rede; a nosso ver, o pedido deve prever desde o início a equipe do médico assistente. Veja liminar contra o plano de saúde.

E o anestesista?

Na Apelação Cível 0804908-82.2025.8.19.0003, da 8ª Câmara de Direito Privado, de abril de 2026, a paciente pagou o anestesista da histerectomia (retirada do útero) em dinheiro, R$ 2.056,58. A ementa diz que "A cobertura de honorários de anestesia é obrigatória, nos termos do art. 8º da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS." Sem tabela juntada, a Notre Dame foi condenada a reembolsar e a R$ 2.000,00 de dano moral. Mas o voto ressalva: "na existência de anestesista na rede conveniada, em regra, o plano de saúde não está obrigado a prestar a cobertura".

Quando o reembolso ficou limitado à tabela

Na Apelação Cível 0208065-60.2021.8.19.0001, da 13ª Câmara de Direito Privado, de dezembro de 2023, a paciente pagou R$ 45.000,00 à equipe. Desta vez a Unimed-Rio juntou a lista dos cooperados que fazem a cirurgia, a perita disse que a cirurgia era eletiva (sem urgência), e a paciente tinha assinado declaração de que pagaria a equipe. Os laudos dela "não demonstram o alegado", e os valores "são limitados àqueles praticados pelos correspondentes serviços, ou seja, de acordo com a tabela". Sem dano moral.

Numa decisão do STJ transcrita no acórdão 0325975 aparece o AgInt no AREsp 1742335/SP, com reembolso "limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde". E a própria decisão 0325975 lembra que o pagamento fora da rede exige "a conjugação cumulativa da situação de urgência ou emergência com a impossibilidade concreta de utilização da rede credenciada ao plano".

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• a extensão da doença, órgão por órgão, com os exames;
• por que a cirurgia deve ser única, por equipe multidisciplinar, e as especialidades dessa equipe;
• o risco de esperar, porque a urgência pesa;
• o orçamento de cada profissional, inclusive do anestesista.

A lei define a emergência como "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente" (art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998, transcrito no 0325975). Veja o modelo em relatório médico para o plano de saúde.

As decisões, uma a uma

Datas da assinatura; no 0819295 e no 0804908, o texto não informa a votação. Os embargos das operadoras no 0108111 (07/08/2025) e no 0022477 (15/05/2024) foram rejeitados.

A nosso ver, aqui os documentos decisivos são a lista de quem, na rede, faz aquela cirurgia e a tabela de reembolso. Quem contesta sem eles, como no 0819295 e no 0804908, não pode trazê-los depois.

Os pontos fracos, ditos por nós

• A lei fala em limites do contrato. O 0022477 leu o art. 12, VI, como regra de reembolso integral; a nosso ver, é discutível, e o 0208065 decidiu o contrário.
• Urgência e rede inapta podem ser exigidas juntas (0325975); perícia de cirurgia eletiva enfraquece a tese.
• Lista certa e declaração assinada pesaram contra a paciente no 0208065.
• Anestesista na rede e tabela juntada podem mudar o resultado, como admite o voto do 0804908.
• Sem recibo, nada volta: paga-se o comprovadamente gasto (0012376).
• Dano moral não é automático: variou de zero a R$ 10.000,00, e desde o Tema 1.365 do STJ exige prova de prejuízo concreto. Veja dano moral e o Tema 1.365.
• Duas vitórias são liminares (0108111 e 0102824).

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C, I; RN 465/2021 da ANS, art. 8º; acórdãos do TJRJ citados.