Plano de saúde ou seguro saúde? Para a lei, os dois são plano privado de assistência à saúde, com os mesmos direitos. A diferença que existe está no contrato: atendimento na rede, com pagamento direto, ou livre escolha com reembolso pela tabela. Veja como descobrir o que o seu contrato prevê, o que muda no pedido e dois casos do TJRJ contra seguradoras que terminaram de formas opostas.
Para a lei, os dois são plano de saúde
Muita gente acredita que "seguro saúde" é um produto mais caro e com outras regras, e que "plano de saúde" é o produto comum. A lei não faz essa separação. A mesma definição de plano privado de assistência à saúde já prevê as duas formas de uso: o atendimento na rede e a livre escolha com reembolso.
"Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor"
Fonte: texto compilado da Lei 9.656/1998, Presidência da República.O § 1º do mesmo artigo completa: ficam sob as regras e a fiscalização da ANS os produtos que ofereçam, entre outras coisas, "rede credenciada ou referenciada" ou "reembolso de despesas". E a Lei 10.185/2001 enquadrou o seguro saúde, de forma expressa, como plano privado de assistência à saúde. O texto dessa lei e o que ele muda nas recusas da seguradora estão em por que a seguradora se recusa a pagar. O que interessa aqui é a consequência prática: o nome do produto não muda os seus direitos. O que muda o pedido é outra coisa, que está escrita no contrato.
A diferença real está no contrato: rede ou livre escolha
Na prática, existem duas formas de usar o que foi contratado, e um mesmo contrato pode ter as duas.
| Como funciona | Atendimento na rede | Livre escolha com reembolso |
|---|---|---|
| Quem escolhe o médico ou o hospital | O paciente, dentro da lista da operadora | O paciente, dentro ou fora de qualquer lista |
| Quem paga o prestador | A operadora, direto ao prestador | O paciente paga e pede o dinheiro de volta |
| Quanto volta | Não há o que devolver: o paciente não paga | O valor da tabela do contrato, que costuma ser menor que o gasto |
| Nome usado no contrato | Rede própria, credenciada ou referenciada | Livre escolha, reembolso, coeficiente ou múltiplo de reembolso |
| Onde aparece mais | Nas operadoras de medicina de grupo e nas cooperativas | Nas seguradoras, que quase sempre têm também uma rede referenciada |
A última linha é a que engana. A seguradora costuma ter uma rede referenciada: uma lista de médicos e hospitais em que ela paga direto, como qualquer plano. E há planos de operadoras que não são seguradoras com módulo de livre escolha. Por isso a pergunta útil não é "tenho plano ou seguro?". É esta: o meu contrato prevê livre escolha com reembolso, e por qual tabela?
Algumas palavras também mudam, e é bom reconhecê-las no papel. Na seguradora, o contrato se chama apólice, o titular é o segurado e a mensalidade é o prêmio. Na operadora comum, fala-se em contrato, beneficiário e mensalidade. É só vocabulário: o regime é o da Lei 9.656/1998, e o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos dois. A exceção é a autogestão, que tem regra própria, explicada em plano de autogestão: por que as regras são outras.
Como descobrir o que o seu contrato prevê
- Leia as condições gerais, e não só o folheto de venda. Procure as palavras "livre escolha", "reembolso", "rede referenciada" e "tabela". Se houver reembolso, o contrato precisa dizer como ele é calculado, normalmente por um coeficiente ou múltiplo aplicado a uma tabela da própria operadora.
- Veja quem é a empresa. O nome na carteirinha nem sempre é o da pessoa jurídica que responde pelo contrato. A modalidade da operadora, que a ANS registra, explica boa parte das regras. Um exemplo de grupo com três empresas e três modalidades está em Porto Seguro Saúde: três empresas, e a lei muda conforme a ré.
- Peça a tabela de reembolso por escrito, com o valor que seria devolvido para o procedimento que o médico indicou. Se a resposta vier em fórmula que ninguém entende, isso também tem resposta em reembolso com fórmula que ninguém entende.
- Peça a lista da rede para aquela especialidade e aquele procedimento, na sua cidade. Ela vai servir de prova, seja para mostrar que a rede existe, seja para mostrar que ela falhou.
O que muda no pedido
A forma de acesso não muda o direito à cobertura. Muda o que se pede e quanto se recebe. Estas são as situações mais comuns.
| O que aconteceu | Contrato só com rede | Contrato com livre escolha |
|---|---|---|
| A operadora negou o procedimento antes de ele ser feito | Pedido para obrigar a operadora a autorizar e pagar na rede, com liminar | O mesmo pedido, e o paciente pode indicar o prestador da rede referenciada ou pedir o custeio integral |
| A negativa foi indevida e o paciente pagou do próprio bolso | Reembolso integral do que foi gasto | Reembolso integral, e não pela tabela, porque a culpa foi da operadora |
| O paciente preferiu um médico fora da lista, sem falha da operadora | Em regra, nada, salvo urgência ou emergência sem rede disponível, e aí pela tabela | Reembolso pela tabela do contrato |
| Não havia prestador na rede, ou a operadora não cumpriu o prazo máximo de atendimento | Reembolso integral | Reembolso integral |
| O reembolso veio muito abaixo do que o contrato promete | Revisão do cálculo, com a tabela e o coeficiente do contrato na mão | |
A linha do meio é a que mais gera discussão, e ela tem artigos próprios: a regra do reembolso fora da rede está em reembolso de médico não credenciado, e o que a operadora deve fazer quando falta prestador está em não há prestador na sua cidade? O que o plano deve fazer. O cálculo do valor devolvido está em reembolso a menor: de onde saiu aquele número.
Dois casos do TJRJ contra seguradoras, e o que os separou
As duas decisões abaixo são do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro e envolvem seguro saúde com reembolso por tabela. Nas duas, o paciente pagou a cirurgia. Os resultados foram opostos.
Uma criança com sarcoma fez a cirurgia na coluna com médico particular. A sentença mandou a seguradora reembolsar R$ 5.143,00 e pagar dano moral. A Câmara reformou: registrou que "O PLANO DA AUTORA NÃO É DE LIVRE ESCOLHA" e que, pelas condições gerais, "O OBJETO DO SEGURO É O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS OU HOSPITALARES EFETUADAS COM O TRATAMENTO DO SEGURADO, DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS". A seguradora afirmou ter ampla rede credenciada, a Câmara aceitou, e o reembolso ficou limitado à tabela, sem dano moral. Os embargos da família foram rejeitados.
A paciente fez a reconstrução da mama com prótese depois do câncer. A seguradora disse que o procedimento era estético e reembolsou só uma parte, pelo coeficiente da apólice. A Câmara afirmou que "O procedimento cirúrgico de retirada de nódulo e reconstrução da mama com a utilização de prótese é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde" e manteve a condenação a pagar a diferença, de R$ 22.187,09, além de R$ 10.000,00 de dano moral.
O que separou os dois casos não foi o tipo de produto, que era o mesmo. Foi a causa do gasto. No primeiro, a Câmara entendeu que o paciente escolheu sair da rede, e a tabela valeu. No segundo, a seguradora negou um procedimento que a lei obriga a cobrir, e a tabela deixou de ser o limite. Repare também nas palavras da Décima Nona Câmara: a obrigação da seguradora foi descrita como cobertura obrigatória "pelo plano de saúde". A diferença de nome não pesou.
Um ponto de processo. A tabela de reembolso, a apólice, a lista da rede referenciada e o parecer que justificou a negativa estão com a operadora. Se ela contestar a ação sem juntar esses documentos, cabe alegar a preclusão da prova documental: pelo art. 434 do Código de Processo Civil, os documentos que provam a defesa devem vir com a contestação, e a falta deles não pode ser suprida depois à custa de quem processa.
Os pontos fracos, ditos por nós
- A tabela vale quando a escolha é do paciente. O caso da criança com sarcoma mostra isso com clareza. Quem sai da rede por preferência, sem prova de que a rede falhou, recebe o que a tabela prevê, e isso pode ser muito menos do que foi pago.
- A prova da falha da rede é, na prática, do paciente. Sem protocolo de pedido, sem resposta da operadora e sem registro de que não havia prestador disponível, o caso vira escolha pessoal.
- O STJ ainda vai decidir a extensão do reembolso fora da rede. O Tema 1.375 dos recursos repetitivos foi afetado em 28/08/2025 e não tem tese. No balanço oficial do STJ de 29/07/2026, com os temas julgados no primeiro semestre de 2026, ele não aparece.
- O dano moral não é automático. Desde o Tema 1.365 do STJ, a recusa indevida sozinha não basta. No caso da criança, ele foi afastado.
O que fazer antes de pagar do próprio bolso
- Peça a autorização por escrito e guarde o número de protocolo, mesmo que você pretenda usar a livre escolha.
- Peça a lista da rede para o procedimento e a especialidade, e registre a resposta.
- Peça o valor do reembolso antes do procedimento, com a tabela usada no cálculo.
- Guarde tudo o que pagar, com nota fiscal e recibo em nome do paciente. Sem pagamento, não há reembolso.
- Se a operadora negar a cobertura, não trate o caso como livre escolha. A negativa indevida muda o pedido para reembolso integral.
Perguntas frequentes
Seguro saúde e plano de saúde são a mesma coisa?
Para a lei, sim. A Lei 9.656/1998 define o plano privado de assistência à saúde incluindo tanto o atendimento na rede quanto a livre escolha com reembolso, e a Lei 10.185/2001 enquadrou o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde. O que muda é a forma de acesso prevista no contrato.
Quem tem seguro saúde pode ir a qualquer médico?
Só se o contrato previr livre escolha, e o reembolso será pela tabela do contrato. Muitas seguradoras oferecem também uma rede referenciada, em que pagam direto ao prestador.
O reembolso sempre fica limitado à tabela?
Não. Quando a operadora nega um procedimento que deveria cobrir, ou quando falta prestador na rede, o reembolso passa a ser integral. Na Apelação Cível 0833845-16.2022.8.19.0001, o TJRJ mandou a seguradora pagar a diferença de uma reconstrução de mama que ela havia reembolsado só em parte.
Como sei se o meu contrato tem livre escolha?
Nas condições gerais do contrato. Procure as palavras livre escolha, reembolso e tabela. Se houver dúvida, peça à operadora, por escrito, o valor de reembolso do procedimento indicado pelo médico.
O Código de Defesa do Consumidor vale para seguro saúde?
Vale, como para os planos das operadoras comuns. A exceção é a autogestão, a que a Súmula 608 do STJ não aplica o Código de Defesa do Consumidor.
Em resumo
Seguro saúde é plano de saúde para a lei. A diferença que importa está no contrato: atendimento na rede, com pagamento direto, ou livre escolha, com reembolso pela tabela. A tabela vale quando o paciente escolhe sair da rede. Quando a operadora nega o que deveria cobrir, ou quando a rede falha, o reembolso é integral. Antes de pagar, peça autorização, lista da rede e valor do reembolso por escrito.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, art. 1º, inciso I e § 1º, no texto compilado da Presidência da República; Lei 10.185/2001; Código de Processo Civil, art. 434; acórdãos do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidos nos documentos enviados pelo escritório, cada um no documento do próprio processo, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara e pela data de assinatura; Tema 1.375 do STJ conferido no balanço oficial de temas julgados publicado pelo STJ em 29/07/2026.