Radioterapia com prótons no exterior: quando o plano deve reembolsar

O câncer de próstata voltou anos depois da cirurgia, e o médico indicou a radioterapia com prótons. O tratamento ainda não era oferecido no Brasil, e o paciente foi fazê-lo nos Estados Unidos, pagou do próprio bolso e pediu o reembolso ao seguro saúde, que devolveu menos de um terço. Este artigo conta esse caso e reúne, ao todo, 6 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), em 5 processos, de 2021 a 2025, ligadas à radioterapia no câncer de próstata (duas delas só por proximidade): o reembolso, a carência, a demora e a liminar.

A resposta curta

O quadro geral da radioterapia negada está no artigo radioterapia IMRT negada pelo plano de saúde. Aqui o foco é a próstata e os prótons. Na Apelação Cível 0146078-91.2019.8.19.0001, a 16ª Câmara Cível mandou o Bradesco Saúde reembolsar mais R$ 218.589,50 de uma radioterapia com prótons feita nos Estados Unidos, porque o contrato, de 1981, era de livre escolha, cobria expressamente o exterior e não deixava claro o limite do reembolso; por maioria, negou o dano moral. A nosso ver, o caso não cria regra para os planos novos de rede: ensina que o limite que o segurado não consegue calcular não vale contra ele. Nos outros casos, a urgência afastou a carência e, numa sentença mantida, a demora foi tratada como negativa.

Em linguagem simples: a radioterapia usa radiação para destruir as células do tumor. Na radioterapia com prótons (protonterapia), a radiação vem de prótons, partículas do núcleo do átomo, e não dos raios X da radioterapia comum. As decisões aqui não discutem a técnica; discutem quem paga.

O caso dos prótons, passo a passo

1. O contrato. Um seguro saúde individual contratado em 1981 e nunca adaptado à Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde. Era de livre escolha: o segurado escolhe o médico e o hospital, paga e depois pede o reembolso (a devolução do que gastou). Pela cláusula 5ª, "O Segurado será atendido por médico em hospital de sua livre escolha, dentre os legalmente habilitados ou estabelecidos no país e, também, no exterior."
2. O tratamento. Operado em 2012, o paciente teve recidiva (a volta do câncer) em 2018. Segundo o paciente, a técnica tinha registro na Anvisa desde novembro de 2017, mas ainda não era oferecida no Brasil. Ele fez 39 sessões nos Estados Unidos e pagou US$ 83.310,00, que indicou como R$ 323.109,50.
3. O reembolso a menor. Só depois da ação o Bradesco depositou R$ 104.520,00, alegando um limite: tabela de honorários em URS (unidade de reembolso de seguro) e, no exterior, o custo do mesmo tratamento no Brasil.
4. Sentença e apelação. O juiz julgou tudo improcedente. Em agosto de 2021, a 16ª Câmara Cível deu parcial provimento (vitória em parte) ao recurso e mandou reembolsar R$ 218.589,50, "correspondentes à diferença entre o valor comprovado dos gastos e aqueles depositados pelo réu". O Bradesco passou a pagar as custas e os honorários de 10%. O dano moral, pedido em R$ 12.000,00, foi negado.

A conta: R$ 323.109,50 gastos, menos R$ 104.520,00 depositados, sem tabela nem URS. Veja reembolso a menor: como é calculado.

Por que o limite de reembolso caiu

O contrato antigo vale, mas tem de ser claro. A Câmara aplicou o Tema 123 do Supremo Tribunal Federal (STF), citado no acórdão: o contrato de 1981 não se submete às regras da Lei 9.656/1998 que limitem as cláusulas pactuadas. E, na livre escolha, o reembolso segue o contrato, como diz a Resolução Normativa (RN) 259/2011 da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (art. 9º, § 1º). Mas a Instrução Normativa 23/2009 da ANS, também citada no acórdão, exige que o contrato de livre escolha tenha "cláusula clara com todas as informações necessárias para que o próprio consumidor possa calcular o quanto receberá de reembolso".

O segurado não tinha como calcular. O contrato cobria a radioterapia e o exterior. Para as despesas hospitalares, o contrato não trazia tabela nem fórmula; para os honorários, falava em URS sem explicar a conta. Para o relator, "não é possível ao segurado extrair qual seria o limite de valor do reembolso das despesas hospitalares". Veja também reembolso e cláusula obscura.

O Bradesco não disse qual era o limite. Se o limite era o custo no Brasil, "caberia ao réu, nesse caso, ter dito qual era o limite para o tratamento no Brasil, o que nitidamente não se verifica em nenhuma de suas manifestações". Pesou ainda que, em 2012, a seguradora tinha reembolsado integralmente as despesas hospitalares de outro tratamento do segurado no exterior, e que o ônus da prova (o dever de provar) estava invertido a favor do consumidor. Mais em reembolso de tratamento oncológico.

O dano moral negado e o voto vencido

A maioria negou o dano moral por falta de prova de ofensa concreta (a nosso ver, pesou que não houve tratamento negado, só reembolso a menor): "Acolher pedidos de danos morais com fundamento em alegações genéricas de violação da dignidade da pessoa humana mostra-se perigoso". O Des. Carlos José Martins Gomes ficou vencido só nesse ponto. Para ele, o segurado idoso passou meses tentando receber, e "O descaso frente ao consumidor, impondo desperdício de seu tempo útil na tentativa infrutífera de solucionar a questão, tem aptidão de ocasionar-lhe dano moral." É a tese do desvio produtivo do consumidor (o tempo de vida perdido para resolver o problema criado pela empresa); ele daria R$ 12.000,00. Desde o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o dano moral exige prova de prejuízo concreto; veja dano moral e o Tema 1.365.

Nos embargos de declaração (recurso para esclarecer o acórdão), em 14/03/2022, a Câmara fixou os juros de mora (a compensação pelo atraso) desde a citação e a "Correção monetária que se conta da data do desembolso", isto é, a atualização desde o pagamento nos Estados Unidos, e rejeitou os embargos do Bradesco.

Radioterapia na carência

Carência é o prazo, contado da contratação, em que o plano ainda não cobre certos atendimentos. Na Apelação Cível 0839271-38.2024.8.19.0001, da 14ª Câmara de Direito Privado, um idoso de mais de 75 anos recebeu o diagnóstico de câncer de próstata poucos meses depois de entrar no plano. A médica pediu a cintilografia óssea (exame de imagem dos ossos) e a radioterapia com bloqueio hormonal, e a Unimed-FERJ negou pela carência de 180 dias. A Câmara admitiu que a cláusula era clara, mas entendeu que "a urgência decorre da própria gravidade da doença e de sua progressão". Apoiou-se na Lei 9.656/1998, que limita a carência a 24 horas na urgência (art. 12, V, "c"), e na Súmula 597 do STJ, citada no acórdão 0839271: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

A sentença, mantida, mandou autorizar o exame e a prostatectomia (retirada da próstata) ou a radioterapia, conforme o resultado, em 72 horas, sob multa diária de R$ 350,00, com R$ 6.000,00 de dano moral. Mais em câncer na carência, urgência e CPT.

Quando a demora equivale à negativa

Na Apelação Cível 0100883-44.2023.8.19.0001, da 16ª Câmara de Direito Privado, um paciente com câncer de próstata e compressão da medula, com paralisia das pernas, teve a radioterapia indicada com máxima urgência. O Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro (Assim Saúde) deu prazo de 1 dia útil e não respondeu; na contestação, disse que tinha autorizado, sem dizer quando. A sentença respondeu que, se a autorização tivesse vindo em prazo razoável, o paciente não teria ido à Justiça: "A demora na autorização equivale à negativa de autorização." A liminar foi confirmada, e o acórdão registra que a operadora não impugnou a condenação.

A liminar e o plano antigo por módulos

No Agravo de Instrumento 0013956-10.2025.8.19.0000 (recurso contra a liminar), da 20ª Câmara de Direito Privado, a Sul América recorreu da tutela de urgência (liminar) que mandou fornecer, a um paciente com câncer de próstata, a "terapia oncológica "Planejamento e 1 Dia de Tratamento"" e o Zoladex (gosserelina). O acórdão não usa a palavra radioterapia. A Câmara manteve a ordem, em 3 dias e com multa de R$ 10.000,00 por negativa, porque "não cabe à Operadora determinar o melhor tratamento para o paciente". Sobre o Zoladex, veja hormonioterapia no câncer de próstata; sobre a liminar, liminar contra o plano de saúde.

No Agravo de Instrumento 0043922-52.2024.8.19.0000, da 7ª Câmara de Direito Privado, o pedido era de remédios e exames, não de radioterapia; a operadora alegou que o cliente tinha renunciado ao módulo de exames e procedimentos especiais, que incluía a radioterapia. A Câmara manteve a liminar, porque "a ausência de contratação do módulo de procedimentos e exames especiais deve ser interpretado de forma mais benéfica ao consumidor". A nosso ver, o raciocínio serve, por analogia, contra o plano antigo que negar a radioterapia com base nesse módulo, se o câncer for coberto.

O que os pacientes deixaram de ganhar

No material não há decisão de mérito contra o paciente sobre a radioterapia. As perdas foram parciais: no caso 0146078, a sentença tinha negado tudo e o dano moral foi negado na apelação; e no caso 0100883 o dano moral se perdeu por um erro de processo.

O paciente só pediu o dano moral depois da contestação, com a oposição da operadora (art. 329, II, do Código de Processo Civil), e o pedido nem foi examinado. A sentença, mantida, registrou que "o autor poderia (e deveria!) ter formulado desde logo pedido de indenização por danos morais na inicial".

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o diagnóstico, o estágio e, se houver, a recidiva depois da cirurgia;
• a urgência e o risco de esperar, que derrubou a carência no caso 0839271;
• a técnica indicada (por exemplo, prótons) e por que ela é a melhor opção para esse paciente;
• o número de sessões, base do orçamento e do reembolso;
• se houver bloqueio hormonal junto, o remédio e a dose.

Modelo em relatório médico para o plano de saúde.

As decisões, uma a uma

As datas são as da assinatura. Na apelação 0146078, a divergência foi só sobre o dano moral; o voto vencido diz que o reembolso integral foi reconhecido por todos. O Agravo 0043922 não tratou de radioterapia: entra só pela cláusula do módulo.

A nosso ver, quem tem a tabela de reembolso e a data da autorização é a operadora. Se não as junta na contestação, não pode trazê-las depois. No caso 0146078, o Bradesco não explicou o cálculo nem depois de intimado; no 0100883, a operadora disse que tinha autorizado, sem dizer quando.

Os pontos fracos, ditos por nós

• O caso dos prótons é muito particular: contrato de 1981, de livre escolha, com cobertura expressa no exterior, julgado por maioria (a divergência foi só no dano moral) depois de a sentença negar tudo. Não é regra para os planos novos de rede, em que o reembolso fora da rede é exceção, como nas urgências, nos limites do contrato (art. 12, VI, da Lei 9.656/1998).
• Nenhuma decisão recente discute a técnica em si: se a radioterapia com prótons está no rol da ANS ou se o plano de rede teria de oferecê-la. O acórdão dos prótons é de 2021.
• A amostra é pequena: 5 processos, e o 0013956 não usa a palavra radioterapia e chama o rol da ANS de exemplificativo sem citar a Lei 14.454/2022.
• A carência só caiu pela urgência (no 0839271, a cláusula era clara), e o Agravo 0043922, liminar sobre remédios e exames, serve só por analogia.
• Dano moral é incerto. Foi negado no 0146078, perdido no 0100883 e exige prova de prejuízo desde o Tema 1.365. E o REsp 2.195.960/RS, do STJ, citado no acórdão do processo 0816548-90.2022.8.19.0002 (cirurgia robótica), diz que, quando "existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual", a restrição feita de boa-fé não é ilegítima. Veja cirurgia robótica de próstata.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c", e VI; RN 259/2011 da ANS, art. 9º, § 1º; Instrução Normativa 23/2009 da ANS; Súmula 597 do STJ; acórdãos do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor.