Radioterapia IMRT negada pelo plano de saúde: o rol da ANS, a rede credenciada e as decisões do TJRJ

A IMRT (radioterapia com modulação da intensidade do feixe) é uma técnica de radioterapia que molda a dose de radiação ao formato do tumor e poupa os órgãos vizinhos. O plano costuma negar dizendo que ela não está no rol da ANS para aquele câncer, ou que o tratamento tem de ser feito na rede credenciada. Este artigo reúne a lista atual da ANS e as seis decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) sobre a IMRT desde 2019, julgadas de 2020 a 2023.

A resposta curta

A IMRT está no rol da ANS para quatro grupos de câncer: cabeça e pescoço; pulmão, mediastino e esôfago; próstata; e, desde 1º de setembro de 2025, canal anal. Nesses casos, a cobertura é obrigatória quando o médico pede. Fora deles, o caminho é a Lei 14.454/2022. Nas seis decisões do TJRJ reunidas aqui, o paciente ganhou em quatro e perdeu em duas: uma porque fez o tratamento fora da rede sem provar que a rede não tinha a técnica, e outra porque, em 2020, a IMRT para pulmão ainda não estava no rol.

O que é a IMRT e por que o plano nega

A radioterapia comum (conformada, ou 3D) aplica feixes de intensidade uniforme. Na IMRT, a intensidade de cada feixe é variada por computador, o que concentra a dose no tumor e reduz a radiação em órgãos próximos, como glândulas salivares, reto, bexiga e pulmão. Às vezes vem associada à IGRT (radioterapia guiada por imagem) ou à técnica VMAT (em arco). Nos processos, as operadoras alegaram três coisas: que a IMRT não estava no rol para aquele câncer, que o tratamento devia ser feito na rede credenciada e, num caso, que a liberação dependia do pagamento de um "custo operacional".

Para quais cânceres a IMRT está no rol da ANS

O rol lista a IMRT por região do corpo. Segundo o Parecer Técnico nº 30/2024 da ANS, estão no rol a IMRT para tumores da região da cabeça e pescoço, para tumores de pulmão, mediastino e esôfago e para neoplasias primárias da próstata, com cobertura obrigatória nos planos ambulatoriais e hospitalares, quando o médico assistente pede. A Resolução Normativa 643/2025 acrescentou a IMRT para adultos com tumores do canal anal, a partir de 1º de setembro de 2025. O parecer não aponta diretriz de utilização para esses itens: basta o pedido do médico para câncer da região listada.

Isso muda o peso de decisões antigas. Na Apelação Cível 0096615-83.2019.8.19.0001, de 2020, a 20ª Câmara Cível negou à família de um paciente com câncer de pulmão o reembolso de R$ 19.800,00 e o dano moral, porque, pela norma da época, a IMRT "para tumores da região da cabeça e pescoço consta listado no Anexo I da RN nº 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar conforme indicação do médico assistente, porém para outras partes do corpo, como no caso dos autos (pulmão) não há previsão no rol". A nosso ver, hoje essa negativa não se sustenta: a IMRT para pulmão está no rol. O caso era de autogestão, sem o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ); o tema está no artigo sobre plano de autogestão e a Súmula 608.

Quando o câncer não está na lista

Para mama, útero, reto e outras regiões fora da lista, o TJRJ já mandou cobrir. Na Apelação Cível 0003618-78.2015.8.19.0209, de 2020, a 27ª Câmara Cível manteve contra a Amil o reembolso de R$ 16.000,00 da IMRT para câncer de mama e R$ 10.000,00 de dano moral. A operadora alegou que "a ANS só inseriu no rol de procedimentos obrigatórios o tratamento através de IMRT/IGRT para os casos de tratamento de câncer da região de cabeça e pescoço", mas a Câmara respondeu que "é abusiva a cláusula que limita o tratamento, impossibilitando a utilização do método mais moderno disponível no momento para a recuperação da saúde do paciente".

Na Apelação Cível 0001291-17.2020.8.19.0006, de 2021, num câncer de endométrio (útero), a 25ª Câmara Cível disse que a "ausência de menção expressa ao procedimento na localização indicada ao paciente não pode servir de justificativa à sua negativa".

As duas decisões são anteriores à Lei 14.454/2022 e trataram o rol como exemplificativo. Hoje, fora do rol, a lei exige que o tratamento tenha eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias, e o Supremo Tribunal Federal fixou requisitos na ADI 7.265. O debate está no artigo rol da ANS: taxativo ou exemplificativo.

Rede credenciada e reembolso

Quando a operadora não nega a técnica, a briga é sobre onde fazer. As decisões mostram que vence quem prova. Na Apelação Cível 1043599-78.2011.8.19.0002, de 2022, a 13ª Câmara Cível manteve o reembolso integral de R$ 26.973,00 da IMRT feita fora da rede, num câncer de próstata com lesão na pelve, porque a Unimed Rio "nem sequer trouxe aos autos o contrato firmado entre as partes, tampouco provou que possuía, à época dos fatos, clínica credenciada apta a realizar a o tratamento de radioterapia de intensidade modulada (IMRT)". O reembolso foi na forma simples, e não em dobro, como queria a sentença.

Já na Apelação Cível 0027970-32.2021.8.19.0002, de 2023, a 1ª Câmara de Direito Privado negou o reembolso a um paciente com câncer de próstata que fez a IMRT fora da rede, porque a Unimed São Gonçalo-Niterói provou ter clínica credenciada apta e "a alegação do apelante de que a clínica credenciada ao plano de saúde não conseguiriam atingir os resultados de tratamento esperados, não tem o condão, por si só, de obrigar a operadora a custear todo o tratamento nos moldes que pleiteia".

E na Apelação Cível 0033820-64.2017.8.19.0210, de 2022, a 24ª Câmara Cível manteve contra a Unimed Curitiba a IMRT para um câncer de amígdala, porque a clínica escolhida era credenciada e, num tumor maligno, "a recusa do plano de saúde em realizar a cobertura no atendimento, mesmo que em rede não credenciada, é abusiva". Os caminhos estão nos artigos sobre rede credenciada insuficiente e reembolso de tratamento oncológico.

Cobrança de "custo operacional"

Na Apelação Cível 0001291-17.2020.8.19.0006, a Unimed liberou a IMRT, mas cobrou da paciente um "custo operacional" de R$ 4.279,55, com ameaça de negativação. A 25ª Câmara Cível manteve a devolução em dobro, por "comando expresso do parágrafo único do art. 42 do CDC".

Dano moral

Na Apelação 0003618, o dano moral foi de R$ 10.000,00. Na Apelação 0033820, a Câmara afirmou que "A negativa no tratamento de radioterapia, indispensável para a sobrevivência da autora, é condição suficiente para a concessão da indenização pleiteada." Mas reduziu o valor de R$ 20.000,00 para R$ 10.000,00. Os valores em outros casos estão no artigo sobre dano moral na negativa de tratamento do câncer.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o diagnóstico, com CID, e a região a ser tratada, com o nome que o rol usa (cabeça e pescoço; pulmão, mediastino e esôfago; próstata; canal anal);
• por que a IMRT, e não a radioterapia conformada, com os órgãos de risco próximos ao tumor;
• a dose, o número de sessões e a urgência para começar;
• se o câncer estiver fora da lista, os estudos que mostram o benefício da IMRT naquele caso;
• se a rede não tiver a técnica, o registro de que o paciente pediu à operadora a indicação de clínica credenciada e da resposta recebida.

As decisões, uma a uma

As datas são as da assinatura do acórdão. Na Apelação 0096615, o cabeçalho do acórdão traz o ano 2010, que não fecha com o dígito verificador; os embargos de declaração trazem 2019, que é o número usado aqui.

A nosso ver, este tema mostra bem a utilidade da preclusão. Na Apelação 1043599, a operadora alegou que o contrato não previa reembolso e que tinha clínica apta, mas não juntou nem o contrato nem a prova da clínica, e perdeu. Se a operadora não juntar esses documentos com a contestação, cabe alegar a perda da oportunidade de juntá-los depois.

Os pontos fracos, ditos por nós

• São poucas decisões, e a mais recente é de 2023. Desde 2019, o TJRJ julgou só estes seis casos sobre a IMRT, e nenhum examinou a lista atual do rol nem a Resolução Normativa 643/2025.
• As vitórias fora do rol (mama e útero) são anteriores à Lei 14.454/2022 e trataram o rol como exemplificativo; hoje o pedido precisa cumprir os requisitos da lei e da ADI 7.265.
• Fazer fora da rede é arriscado: o paciente perdeu quando a operadora provou ter clínica credenciada que fazia a mesma técnica.
• O dano moral não é certo: foi reduzido num caso e nem chegou a ser examinado em outro.
• A lista da ANS muda. Confira no portal da ANS se houve inclusão depois da Resolução Normativa 643/2025.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

Horário de atendimento: segunda a sexta, das 8h às 20h.
Urgência e emergência para liberação de cirurgia: atendimento 24 horas.
Contato: WhatsApp (21) 99965-7284

Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.

Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; Resoluções Normativas 465/2021 e 643/2025 da ANS; Parecer Técnico nº 30/2024 da ANS; acórdãos do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor.