Esfíncter urinário artificial: quando o plano deve pagar a cirurgia

A cirurgia tirou o câncer da próstata, mas deixou a incontinência urinária. A fisioterapia não resolveu, o urologista indicou o esfíncter urinário artificial, e o plano de saúde negou: o caso não cumpriria a diretriz da ANS, o contrato antigo excluiria prótese, ou só a cirurgia estaria coberta, não o aparelho. Este artigo reúne 10 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2023 a 2025, contra planos de saúde, e os acórdãos do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que sustentam o tema.

A resposta curta

Nos 10 processos, o TJRJ manteve a cobertura do esfíncter: na primeira colocação, na recolocação e na troca do aparelho que parou. Em 2 deles, o dano moral foi reduzido ou excluído. O STJ decidiu, já em 2003, que o esfíncter, quando decorre da prostatectomia coberta pelo plano, é prótese ligada ao ato cirúrgico. Mas nenhum acórdão examinou a fundo a DUT 48, três decisões são só liminares, e o dano moral, desde o Tema 1.365 do STJ, exige prova de prejuízo concreto.

Os nomes, em linguagem simples

• Incontinência urinária: perda involuntária de urina.
• Prostatectomia radical: a cirurgia que retira toda a próstata, em geral por câncer; a incontinência é uma das sequelas possíveis.
• Esfíncter urinário artificial: aparelho implantado em volta da uretra (o canal da urina) que faz o papel do músculo que segura a urina. Nas decisões aparecem os modelos AMS 800 e VICTO.
• Rol da ANS: a lista de procedimentos de cobertura obrigatória (Resolução Normativa 465/2021).
• DUT, diretriz de utilização da ANS: as condições para que um procedimento do rol tenha cobertura obrigatória. A do esfíncter é a DUT 48.
• Prótese ligada ao ato cirúrgico: material colocado na própria cirurgia. A Lei 9.656/1998 só deixa o plano excluir as próteses não ligadas ao ato cirúrgico (art. 10, VII).
• Tutela de urgência (liminar): a ordem dada pelo juiz no começo do processo, antes da sentença.
• Bloqueio de valores: o juiz tira dinheiro da conta do plano que descumpre a ordem para pagar a cirurgia.
• Astreintes (multa): a multa, em geral diária, para forçar o cumprimento. Veja astreintes, a multa diária.

O que o STJ disse

No REsp 519.940/SP, da Terceira Turma, relator o ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 17/06/2003, por unanimidade, num contrato antigo, o STJ decidiu: "Se a prótese, no caso o esfíncter urinário artificial, decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano, sendo conseqüência possível da cirurgia de extirpação radical da próstata, diante de diagnóstico de câncer localizado, não pode valer a cláusula que proíbe a cobertura." No AgRg no AREsp 366.349/MG, da Quarta Turma, relatora a ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 25/02/2014, por unanimidade, a Unimed Governador Valadares negou o esfíncter depois de uma prostatectomia radical, e o STJ manteve a decisão: no voto, citou o REsp 519.940/SP; na ementa, transcreveu o REsp 1.364.775/MG, da Terceira Turma, relatora a ministra Nancy Andrighi, julgado em 20/06/2013: "É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor". O acórdão manteve R$ 8.175,00 de dano moral. A nosso ver, a ideia continua útil: se o plano cobre a cirurgia do câncer, a sequela dela faz parte do mesmo tratamento.

DUT 48 e rol

Nas decisões reunidas, a negativa mais frequente diz que o paciente não cumpre a diretriz da ANS. Na Apelação Cível 0848579-69.2022.8.19.0001, da 20ª Câmara de Direito Privado, um homem que tinha 88 anos quando o médico pediu a troca, em 2021, operado de câncer em 2003, usava desde 2006 um AMS 800 que voltou a falhar. A Prevent Senior negou a troca porque ele não tinha o PSA (exame de sangue que acompanha o câncer de próstata) abaixo de 0,01 nos últimos 12 meses. A sentença, mantida, disse que "o laudo médico trazido pelo autor é claro quanto à necessidade do uso do referido material, o que não pode ser afastado em razão de o material solicitado não estar de acordo com as diretrizes de utilização da ANS".

Na Apelação Cível 0039851-98.2020.8.19.0209, da 12ª Câmara de Direito Privado, a incontinência vinha de uma lesão na medula espinhal por trauma, e a Amil negou a troca dizendo que o caso não estava na DUT 48. A Câmara manteve a cobertura: "o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico". A liminar foi descumprida, e o juiz mandou fazer a cirurgia às custas da operadora, comunicando a ordem direto ao hospital; a troca foi feita em 23/04/2021.

Na Apelação Cível 0853322-88.2023.8.19.0001, da 12ª Câmara de Direito Privado, contra a GEAP, uma autogestão (plano administrado pela entidade dos próprios beneficiários), o paciente tinha incontinência severa depois da prostatectomia e da radioterapia. A Câmara afirmou que o esfíncter "possui previsão expressa no rol da ANS" e que o paciente "atende às Diretrizes de Utilização para a cobertura do procedimento, conforme previsto no item 48 do Anexo II da referida RN". E na Apelação Cível 0826593-25.2023.8.19.0001, da 13ª Câmara de Direito Privado, o Bradesco Saúde negou a troca do esfíncter de um homem de 75 anos com câncer por ser "procedimento fora do rol da ANS"; a liminar, confirmada na sentença, mandou trocar em 5 dias, sob multa diária de R$ 1.000,00. Veja também não preenche a diretriz de utilização.

Contrato antigo que exclui prótese

Na Apelação Cível 0219281-18.2021.8.19.0001, da 14ª Câmara de Direito Privado, a Vision Med, com contrato anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado, negou o AMS 800 a um idoso com câncer de próstata, por ser prótese excluída por cláusula. A Câmara respondeu que "a existência de cláusula que exclui a cobertura de prótese, órtese e materiais ligados a ato cirúrgico é nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Proteção e Defesa do Consumidor", e manteve R$ 10.000,00 de dano moral.

O STJ chega ao mesmo resultado pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), e não pela Lei 9.656/1998, que não retroage. No AgInt no AREsp 1.561.454/RJ, da Terceira Turma, relator o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, acórdão assinado em 11/06/2024, a Corte lembrou que sempre considerou abusiva, mesmo no contrato antigo, a cláusula que "prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor".

Na Apelação Cível 0801218-20.2022.8.19.0207, da 23ª Câmara Cível, segundo o paciente, o plano era anterior à Lei 9.656/1998 e já tinha pago um esfíncter, retirado por infecção. Na recolocação, conforme o resumo da inicial feito no voto, o Bradesco e a estipulante Sistel (quem contratou a apólice coletiva) "autorizaram a uroplastia e a meatoplastia e negaram o pedido da prótese tipo esfíncter artificial para recolocação" (as duas primeiras são cirurgias na uretra). A Câmara manteve a prótese em 72 horas e a nulidade da cláusula, mas excluiu o dano moral.

Cirurgia autorizada, esfíncter negado

Na Apelação Cível 0916635-23.2023.8.19.0001, da 13ª Câmara de Direito Privado, um paciente operado às pressas de câncer agressivo teve uma fístula (comunicação anormal) entre a uretra e o intestino e ficou com incontinência severa, infecções e úlceras. A Unimed Seguros avisou que "somente o procedimento cirúrgico seria coberto, mas não o aludido material cirúrgico". No recurso, detalhou a DUT 48: o estudo urodinâmico (exame da bexiga e da uretra) apontava estreitamento da uretra, e o relatório não dizia o tempo desde a prostatectomia nem o tratamento conservador feito antes. A Câmara não entrou nesses pontos e mandou autorizar a cirurgia "nos estritos termos em que lançados no laudo médico".

No Agravo de Instrumento 0020713-20.2025.8.19.0000, da 18ª Câmara de Direito Privado, o laudo fala em hipertrofia (aumento) da próstata e em estenose cerrada (estreitamento grave) da loja prostática, sem mencionar câncer, e o médico indicou o esfíncter VICTO como único tratamento adequado. A Sul América autorizava a cirurgia, não o material. A Câmara manteve a liminar: "É ilegítima a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde quando a doença está coberta contratualmente e o tratamento indicado é o único eficaz, ainda que não previsto no rol da ANS". Por trás dessas decisões está a Súmula 211 do TJRJ: na divergência sobre o material, "a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização". Veja plano negou material cirúrgico (OPME).

Liminar, multa e bloqueio

No 0020713, a Sul América teve 48 horas, sob multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 30.000,00, e reclamou do valor. A Câmara respondeu que "basta cumprir a decisão de primeiro grau, nos moldes em que prolatada". No Agravo de Instrumento 0020770-38.2025.8.19.0000, da 21ª Câmara de Direito Privado, um paciente com câncer de próstata tentava "desde o ano de 2017" obter da Notre Dame Intermédica o esfíncter; a liminar de 5 dias, com multa diária de R$ 4.000,00, foi mantida.

No Agravo de Instrumento 0052976-76.2023.8.19.0000, da 17ª Câmara de Direito Privado, a liminar contra o Bradesco Saúde estava descumprida havia mais de um ano. O juiz bloqueou dinheiro do plano e manteve R$ 28.000,00 para pagar a cirurgia. A Câmara manteve o bloqueio, que, "embora seja medida excepcional, se fez necessário na presente hipótese, para garantir o cumprimento da tutela específica". Veja liminar contra o plano de saúde.

O dano moral

Os valores ficaram entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00. No 0848579, a Câmara manteve R$ 8.000,00, valor que achou "aquém dos valores arbitrados" em casos parecidos. No 0039851, reduziu de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00. No 0826593, negou o aumento dos R$ 5.000,00. E no 0801218, excluiu os R$ 10.000,00 da sentença, porque "a recusa teve por base divergência quanto às cláusulas contratuais". Desde o Tema 1.365 do STJ, o dano moral exige prova de prejuízo concreto, como infecções ou piora; veja dano moral e o Tema 1.365.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• A causa e a data: prostatectomia radical, radioterapia, lesão medular ou outra.
• O tempo desde a cirurgia e os tratamentos já feitos sem resultado (fisioterapia pélvica, biofeedback, remédios), que a operadora cobrou no 0916635.
• A gravidade: grau da perda, infecções, lesões de pele e o estudo urodinâmico.
• Os critérios da DUT 48 (como o PSA, quando houve câncer) ou por que o esfíncter é indicado mesmo assim.
• O modelo do aparelho e por que ele.
• Na troca, a data do implante anterior e o que o fez falhar.
• A urgência, com todas as letras (veja os pontos fracos).

As decisões, uma a uma

Datas de assinatura, salvo no 0848579 e no 0020713, que são as do julgamento (assinados em 26/04/2024 e 21/05/2025). No 0826593, só o recurso do paciente, sobre o valor do dano moral, foi julgado. O 0054487, citado nos pontos fracos, ficou fora da tabela porque foi contra a fabricante do aparelho, não contra o plano.

A nosso ver, quando o plano diz que o paciente não cumpre a DUT 48, o parecer da auditoria que chegou a essa conclusão está com a operadora; se não vem na contestação, não pode vir depois. No 0853322, a GEAP disse que não tinha negado nada, mas "jamais comprovou sua devida autorização".

Os pontos fracos, ditos por nós

• Dano moral baixo, reduzido no 0039851 e excluído no 0801218.
• Nenhum acórdão examinou tecnicamente a DUT 48, e nenhum dos acórdãos menciona perícia.
• Os acórdãos do STJ sobre o esfíncter são de 2003 e 2014 e tratam de cláusula de contrato, não da DUT 48 nem do rol atual.
• Três decisões são só liminares (0052976, 0020713 e 0020770), e o 0020770 lembra que, se o paciente perder, o plano "poderá efetuar a cobrança dos valores dispendidos, com o tratamento, diretamente do Autor".
• O laudo precisa dizer que é urgente. No Agravo de Instrumento 0054487-80.2021.8.19.0000, da 25ª Câmara Cível, de 18/08/2021, unânime, um paciente que pediu a troca do AMS 800 à fabricante, não ao plano, teve a liminar negada, entre outros motivos, porque o laudo "não faz a indicação do ato cirúrgico em caráter de urgência". O outro motivo foi a falta de prova de que a fabricante respondia pela troca.
• Autogestão sem resposta: no 0853322, a Súmula 608 do STJ, que afasta o CDC na autogestão, não foi discutida; veja autogestão e a Súmula 608.

Outro caso de esfíncter contra o Bradesco, a Apelação Cível 0933212-76.2023.8.19.0001, está contado em HoLEP, NanoKnife e esfíncter artificial; a cirurgia que costuma vir antes, em cirurgia robótica da próstata; e outra sequela, em prótese peniana depois do câncer de próstata.

Perguntas frequentes

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, art. 10, VII; Lei 14.454/2022; Anexo II da RN 465/2021 da ANS (DUT 48); STJ, REsp 519.940/SP, REsp 1.364.775/MG, AgRg no AREsp 366.349/MG e AgInt no AREsp 1.561.454/RJ; acórdãos do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor.