Cirurgia de endometriose negada pelo plano de saúde: o que o TJRJ decide sobre técnica, junta médica e demora

A cirurgia de endometriose foi pedida e o plano de saúde cortou procedimentos pela junta médica, ou deixou o pedido em análise por semanas, enquanto a dor continuava. Lemos 51 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2021 a 2026, sobre cirurgia de endometriose negada ou atrasada, e reunimos aqui as 20 mais úteis, de 2023 a 2026, com as derrotas incluídas.

A resposta curta

Na maior parte dos casos, a paciente ganhou: entre as apelações (recursos contra a sentença) que julgaram o mérito, 20 foram favoráveis, 3 parcialmente favoráveis e 5 contrárias. Para o TJRJ, o plano escolhe as doenças, não a técnica; a junta não substitui o médico da paciente; e o silêncio além do prazo da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vale como recusa. Mas, com franqueza: a cirurgia robótica não tem aqui um precedente forte, a carência pesa quando a guia diz que a cirurgia é eletiva (marcada, sem urgência), e o congelamento de óvulos perdeu nas três apelações que encontramos. Quando o problema é o cirurgião fora da rede e o reembolso, veja o artigo irmão, endometriose com cirurgião fora da rede: reembolso integral.

O plano escolhe a doença, não a técnica

Na Apelação Cível 0006336-45.2021.8.19.0045, da 10ª Câmara de Direito Privado, a paciente tinha indicação de videolaparoscopia (cirurgia por vídeo, com pequenos cortes), e a Amil só autorizou a cirurgia com a barriga aberta, num hospital a 185 km da casa dela. A ementa (o resumo oficial do acórdão) fixou a regra: "POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO DE RESTRINGIR POSSIBILIDADES DE SEU TRATAMENTO." O dano moral foi de R$ 5.000,00. A Súmula 211 do TJRJ, transcrita no Agravo de Instrumento 0107115-07.2025.8.19.0000, diz o mesmo: quanto à técnica e ao material, "a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização".

O argumento mais comum é o rol da ANS (a lista de cobertura obrigatória). Na Apelação Cível 0805035-25.2024.8.19.0045, da 21ª Câmara de Direito Privado, a endometriose já tinha atingido o reto, e o Bradesco Saúde negou a cirurgia pelo rol. A Câmara deu R$ 20.000,00 de dano moral, porque "Uma vez, acobertado o tipo da doença, não cabe restringir a responsabilidade, recusando esse ou aquele medicamento ou procedimento indicado pelo médico."

Na Apelação Cível 0000449-07.2018.8.19.0071, da 2ª Câmara de Direito Privado, a Unimed Resende negou a ureterólise laparoscópica (cirurgia por vídeo para liberar o ureter, o canal que leva a urina do rim à bexiga). A Câmara aplicou a Lei 14.454/2022 e observou que "a operadora não demonstrou que existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para tratamento da moléstia que incomoda a autora". E na Apelação Cível 0001930-75.2020.8.19.0025, rejulgada por ordem do STJ à luz dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (citados no acórdão 0001930), a Câmara manteve, por maioria, a cobertura de dois procedimentos fora do rol negados pela Amil. Mais em rol da ANS: taxativo ou exemplificativo.

E a cirurgia robótica?

Neste material, não há precedente forte que obrigue o plano a pagar a robótica. A única vitória é a Apelação Cível 0009685-82.2020.8.19.0080, de 2023, por maioria: a Unimed só autorizou a robótica depois da ação. Mas o voto diz que "a cirurgia de videolaparoscopia por robótica não integra o rol de eventos em saúde suplementar da ANS", e a paciente ganhou porque "as demandadas, em momento algum, justificaram a recusa na complexidade da técnica"; a briga era sobre o custo do hospital.

No Agravo de Instrumento 0088419-20.2025.8.19.0000 (recurso contra a decisão que negou a liminar), de dezembro de 2025, a Amil negou a cirurgia robótica e a Câmara manteve a recusa da liminar, porque a paciente se limitou a "alegações genéricas quanto à imprescindibilidade do método indicado, sem lastro técnico idôneo". A nosso ver, o relatório precisa explicar por que a laparoscopia comum não serve para aquela paciente, com literatura científica. Veja quais cirurgias robóticas o plano cobre.

Junta médica que não examinou a paciente

A junta médica é o desempate técnico convocado pela operadora. No Agravo de Instrumento 0107115-07.2025.8.19.0000, da 2ª Câmara de Direito Privado, a junta da Notre Dame Intermédica achou precoce a histerectomia (retirada do útero) de uma paciente com adenomiose, miomas e endometriose, com anemia e dor. A Câmara manteve a liminar, porque a junta "atua de forma administrativa e indireta, sem exame clínico presencial da paciente". No Agravo de Instrumento 0012209-59.2024.8.19.0000, a junta da Porto Seguro cortou cinco procedimentos, e a liminar mandou cobrir tudo.

Na Apelação Cível 0800300-61.2024.8.19.0040, da 12ª Câmara de Direito Privado, a Unimed Três Rios usou a junta para negar materiais especiais, a OPME (órteses, próteses e materiais especiais). A ementa diz que "O parecer de junta médica da operadora não prevalece sobre a indicação fundamentada do médico assistente, salvo prova técnica idônea em sentido contrário." O dano moral foi de R$ 10.000,00. Veja junta médica: o desempate técnico.

Demora: o silêncio do plano vale como recusa

A Resolução Normativa 566/2022 da ANS dá até 21 dias úteis para a internação eletiva. Na Apelação Cível 0800834-74.2024.8.19.0017, da 18ª Câmara de Direito Privado, a paciente pediu a cirurgia em 08/02/2024 e a Unimed não respondeu nem depois de reclamação na ANS. A ementa: a demora "em prazo superior a 21 dias úteis, estabelecido na RN nº 566/2022 da ANS, configura negativa tácita" (recusa pelo silêncio). Dano moral de R$ 10.000,00. Na Apelação Cível 0815416-36.2022.8.19.0054, a cirurgia pedida em julho só saiu em novembro, por liminar. E na Apelação Cível 0907321-19.2024.8.19.0001, a Sul América deixou o pedido em análise e depois recusou os materiais; a indenização caiu de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00. Veja os prazos da RN 566.

Carência e a guia marcada como eletiva

Na Apelação Cível 0800911-52.2022.8.19.0050, da 12ª Câmara de Direito Privado, a paciente tinha endometriose no intestino e um plano com quatro meses. Alegou urgência, mas a guia do consultório dizia outra coisa: "O CARÁTER DA INTERNAÇÃO CONSTA COMO ELETIVA (CAMPO 22 DA GUIA)." Valeu a carência de 180 dias. Havia um laudo de urgência anterior, que não foi enviado ao plano. A nosso ver, se é urgente, a guia precisa dizer urgência e o laudo precisa ir junto. Veja carência: prazos e exceções.

Plano cancelado, Zoladex e DIU Mirena

Na Apelação Cível 0861397-82.2024.8.19.0001, a Amil rescindiu o plano coletivo de uma paciente que aguardava cirurgias. Ela ganhou as cirurgias já pedidas, mas não o plano, porque a endometriose foi tratada como doença crônica "sem previsão de alta médica definitiva", o que afastou o Tema 1.082 do STJ. Na Apelação Cível 0008146-89.2020.8.19.0045, a Vision Med negou a gosserrelina (Zoladex), prescrita para aplicação em hospital, como se fosse de uso domiciliar; houve R$ 8.000,00 de dano moral. E na Apelação Cível 0807641-71.2023.8.19.0203, a Unimed demorou quase 90 dias e não colocou o DIU Mirena (dispositivo colocado dentro do útero) previsto na cirurgia; ficaram o fornecimento em 15 dias e R$ 10.000,00 de dano moral. Veja a negativa por uso domiciliar.

Um alerta sobre o congelamento de óvulos

A Lei 9.656/1998 exclui a reprodução assistida (art. 10, III). Na Apelação Cível 0912898-41.2025.8.19.0001, de 2026, a Câmara disse que o problema não é o rol, mas a "exclusão legal específica, expressamente estabelecida pelo legislador". Há uma exceção, reconhecida na Apelação Cível 0025158-12.2020.8.19.0209, com o REsp n. 1.962.984/SP citado no acórdão: a cobertura "quando há risco iminente de infertilidade como efeito adverso do tratamento da doença". Mas ali a infertilidade era anterior, e a paciente perdeu o reembolso de R$ 33.593,34. Na Apelação Cível 0007121-12.2021.8.19.0205, faltou prova de que a baixa reserva de óvulos vinha da cirurgia, e não da idade.

A nosso ver, só há chance quando o médico afirma por escrito, antes, que o próprio tratamento põe em risco a fertilidade daquela paciente. Veja a criopreservação de óvulos e o saque do FGTS para infertilidade.

Quando a paciente perdeu

• Material liberado no dia seguinte. Na Apelação Cível 0815822-84.2023.8.19.0066, a junta da Unimed negou um material, o médico justificou de novo e a liberação veio no dia seguinte. Sem dano moral.
• Guia eletiva na carência (0800911) e robótica com laudo genérico (0088419).
• Congelamento de óvulos, nas apelações 0912898, 0025158 e 0007121.
• Dano moral sem prova. Desde o Tema 1.365 do STJ, ele exige prova de prejuízo concreto. Veja dano moral e o Tema 1.365.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• a extensão da doença (intestino, ureter, ovários), com os exames, e o que já foi tentado sem resultado;
• o risco de esperar e, se for urgência, essa palavra no laudo e na guia (0800911);
• por que a técnica escolhida e não a cirurgia aberta; na robótica, por que a laparoscopia comum não serve (0088419);
• cada procedimento e material justificado desde o primeiro pedido (0815822);
• no congelamento de óvulos, por que o tratamento põe em risco a fertilidade (0007121).

Veja relatório médico para o plano de saúde.

As decisões, uma a uma

As datas são as da assinatura eletrônica. Nos casos 0107115, 0815416, 0088419 e 0912898, o texto não informa a votação. No 0012209, o cabeçalho fala em 14ª Câmara e o dispositivo, em 19ª. Os agravos decidem só a liminar.

A nosso ver, o documento que a operadora costuma deixar de juntar é o laudo da própria junta médica. No 0012209, a recusa veio "sem que, contudo, tenha sido encaminhada à requerente o laudo produzido administrativamente".

Os pontos fracos, ditos por nós

• A robótica não tem precedente forte: a única vitória (0009685) foi por maioria e sobre o custo do hospital.
• Há tese contra a própria videolaparoscopia. No 0001930, o voto vencido dizia que, "não havendo razão médica afastando a via tradicional, não há fundamento para compelir a operadora a suportar o procedimento laparoscópico".
• A junta pode perder para a perícia, pela ressalva do 0800300.
• A carência vale quando a guia diz eletiva (0800911).
• O congelamento de óvulos perdeu em todas as apelações deste material.
• Doença crônica sem alta afastou o Tema 1.082 no 0861397.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

Horário de atendimento: segunda a sexta, das 8h às 20h.
Urgência e emergência para liberação de cirurgia: atendimento 24 horas.
Contato: WhatsApp (21) 99965-7284

Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.

Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; Resolução Normativa 566/2022 da ANS; acórdãos do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor.