Cirurgia de catarata negada pelo plano de saúde: demora, rede, cancelamento e o que o TJRJ decide

O oftalmologista pediu a cirurgia de catarata e o plano de saúde não respondeu. Ou respondeu que a lente não tem cobertura, que o plano é só ambulatorial, que a doença é preexistente. Às vezes a clínica sai da rede às vésperas da cirurgia, ou o plano é cancelado sem aviso. Este artigo reúne 15 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2020 a 2026, sobre a cirurgia de catarata negada, adiada ou atrasada pelo plano.

A resposta curta

No plano com cobertura hospitalar, a cirurgia de catarata tem de ser coberta, e o TJRJ tem tratado a demora injustificada como negativa. O paciente ganhou quando a operadora negou sem base, atrasou, deixou a rede falhar ou cancelou o plano sem aviso. Perdeu quando a autorização saiu no prazo, quando escolheu médico fora da rede sem motivo ou quando não provou o que alegava. E o dano moral, desde o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), depende de prova de prejuízo concreto.

Quando o plano nega a cirurgia

A cirurgia de catarata, chamada nos acórdãos de facectomia ou facoemulsificação (os nomes técnicos), troca o cristalino opaco por uma lente intraocular. Sem a lente, não há cirurgia. Na Apelação Cível 0012788-13.2018.8.19.0066, da 1ª Câmara Cível, de 2022, o Bradesco Saúde negou as lentes de um paciente com catarata nos dois olhos, e a Câmara disse que "a negativa do fornecimento das lentes prescritas pelo médico equivale à negativa da própria cirurgia". Foram mantidos a cirurgia do olho esquerdo, o reembolso de R$ 2.035,00 da lente do direito e R$ 5.000,00 de dano moral.

Na Apelação Cível 0010033-94.2019.8.19.0061, da 3ª Câmara Cível, de 2020, a Unimed de Nova Friburgo alegou que o contrato, de 1994, não era adaptado à Lei 9.656/1998 (a lei dos planos de saúde) e excluía a lente. O TJRJ aplicou o Código de Defesa do Consumidor, porque "o cirurgião não realizaria a cirurgia sem o fornecimento do material indicado", e manteve R$ 8.000,00 de dano moral. Nos dois casos, a lente não era tratada como importada ou premium; quando a briga é sobre a marca ou o modelo, veja lente intraocular da catarata negada pelo plano.

Na Apelação Cível 0820175-28.2024.8.19.0004, da 15ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a Central Nacional Unimed negou o reembolso de uma idosa operada em hospital-dia (o paciente opera e volta para casa no mesmo dia), dizendo que o plano era só ambulatorial. A carteirinha e o sistema da própria operadora mostravam cobertura hospitalar, e a ementa falou em "Negativa administrativa pautada em premissa fática equivocada." Reembolso de R$ 1.345,00 e R$ 10.000,00 de dano moral, por unanimidade.

Os prazos da ANS para autorizar

A Resolução Normativa (RN) 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), transcrita nos acórdãos, prevê para a internação eletiva (marcada, sem urgência) "em até 21 (vinte e um) dias úteis"; para o "atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis"; e, na "urgência e emergência: imediato". A nosso ver, como a catarata costuma ser operada em hospital-dia, o prazo de 10 dias úteis é o que mais interessa, e a guia deve dizer o regime. Veja prazos máximos de atendimento da RN 566.

Demora, adiamentos e internação sem cirurgia

No Agravo Interno na Apelação Cível 0011601-54.2021.8.19.0004, da 1ª Câmara de Direito Privado, de 2023, uma idosa com catarata e miopia altíssima precisava operar o segundo olho com prioridade. A Notre Dame Intermédica culpou a pandemia, mas o TJRJ contou a demora do novo pedido, de maio de 2021; a cirurgia só saiu em agosto, depois da liminar. Ficaram R$ 5.000,00 de dano moral, pela "demora da apelante em autorizar a realização de procedimento cirúrgico".

Na Apelação Cível 0804898-35.2025.8.19.0004, da 15ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a cirurgia autorizada em janeiro de 2025 foi adiada várias vezes por erros nas guias, e o paciente chegou a ficar internado um dia inteiro sem ser operado. O hospital também errou "ao internar o paciente sem checar previamente a regularidade das guias e autorizações necessárias". Operadora e hospital foram condenados juntos, e o dano moral subiu de R$ 4.000,00 para R$ 8.000,00.

Na urgência, o prazo é imediato. Na Apelação Cível 0128889-27.2024.8.19.0001, da 13ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a lente implantada anos antes no olho da paciente se deslocou após um acidente; não era catarata senil, mas a cirurgia era a mesma facectomia com nova lente. A Unimed-FERJ tratou o pedido como eletivo, e a ementa respondeu que havia "risco de perda da visão, impondo atendimento imediato". A liminar mandava autorizar em 12 horas; a cirurgia só saiu depois de vários descumprimentos.

Clínica descredenciada e hospital da rede que não atende

No Agravo de Instrumento 0035300-47.2025.8.19.0000 (recurso contra a liminar), da 4ª Câmara de Direito Privado, de 2025, um adolescente com glaucoma congênito, tratado desde o nascimento numa clínica, desenvolveu catarata e soube, às vésperas da cirurgia, que a clínica fora descredenciada pela Sul América. A liminar para operar ali foi mantida, porque "O descredenciamento do prestador sem notificação individual prévia ao consumidor viola o art. 17, §1º, da Lei nº 9.656/98". O acórdão citou o REsp 1.561.445/SP, do STJ, sobre o aviso também no descredenciamento de clínicas. Veja hospital descredenciado pelo plano.

Na Apelação Cível 0801379-80.2022.8.19.0061, da 20ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a Notre Dame dizia ter autorizado a cirurgia de uma idosa de Teresópolis, mas o hospital da rede não fazia o atendimento. Para a Câmara, a falha do conveniado é fortuito interno (risco do próprio negócio da operadora), e vale a Súmula 94 do TJRJ: "Cuidando-se de fortuito interno, o fato de terceiro não exclui o dever do fornecedor de indenizar." Foram mantidos o custeio, o reembolso de R$ 521,10 e R$ 10.000,00 de dano moral.

O contraponto: na Apelação Cível 0808682-54.2024.8.19.0004, da 7ª Câmara de Direito Privado, de 2025, o paciente operou com o médico que o acompanhava havia mais de 10 anos, fora da rede, e a Amil não reembolsou, porque "A escolha por médico não credenciado se deu por conveniência pessoal". Sem falha da rede, sem urgência e sem falta de prestador, o plano não paga. Veja reembolso de médico não credenciado.

Plano cancelado com a cirurgia no meio

Na Apelação Cível 0004828-22.2019.8.19.0211, da 5ª Câmara de Direito Privado, de 2024, uma idosa em dia com o plano teve o contrato cancelado sem aviso, porque a Qualicorp não reconheceu um boleto pago, e só soube quando a cirurgia de catarata foi negada. Pagou R$ 6.400,00 do próprio bolso. A Câmara disse que, no plano coletivo, "a notificação quanto ao cancelamento do plano de saúde é conduta obrigatória", e manteve a volta do plano em 48 horas, o ressarcimento e R$ 10.000,00 de dano moral.

Se o plano é cancelado durante o processo, a cirurgia pode virar dinheiro. Na Apelação Cível 0043028-56.2018.8.19.0204, da 5ª Câmara Cível, de 2021, como a necessidade era anterior ao cancelamento, a ordem de operar foi "convertida em perdas e danos" (indenização em dinheiro), pela tabela do plano. Veja quando o cancelamento é válido.

Carência e doença preexistente

O único caso do material é a Apelação Cível 0816657-97.2024.8.19.0208, da 7ª Câmara de Direito Privado, de 2025. Um idoso de 87 anos contratou por telefone, e a declaração de saúde foi preenchida por uma preposta da Samedil. A cirurgia foi negada pela cobertura parcial temporária (CPT, a suspensão por até 24 meses de cirurgias ligadas a doença declarada), e a sentença deu razão à operadora. O TJRJ a anulou, por unanimidade, porque "a juntada da gravação da ligação desvendaria qualquer dúvida", e deferiu a inversão do ônus da prova (a operadora passa a ter de provar). O mérito não foi decidido. Veja cobertura parcial temporária e declaração de saúde.

Liminar e multa

Para a tutela de urgência (liminar), pela Súmula 210 do TJRJ, "basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade". Aqui, os prazos das liminares foram de 24 horas (0035300) e 12 horas (0128889); no 0004828, a liminar foi negada, e a volta do plano em 48 horas veio na sentença. A multa diária, chamada astreintes, foi reduzida no 0035300 de R$ 5.000,00 para R$ 1.000,00 por dia, valor "que tem sido estipulado usualmente pela jurisprudência desta Corte". Veja liminar contra o plano e astreintes (multa diária).

Dano moral depois do Tema 1.365 do STJ

Nas decisões favoráveis, o dano moral foi de R$ 5.000,00 a R$ 10.000,00. Mas, pelo Tema 1.365, a recusa indevida "não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa)". Na Apelação Cível 0019141-56.2021.8.19.0004, em juízo de retratação (quando a Câmara reexamina o caso à luz de uma tese do STJ), a 18ª Câmara de Direito Privado manteve, em 2026, os R$ 5.000,00 de um idoso que teve negada a cirurgia do segundo olho "apesar da cobertura anteriormente conferida para procedimento idêntico realizado no olho direito", depois de pagar consultas do bolso. O acórdão citou o REsp 2197574/SP e o REsp 2165670/SP.

Já no 0128889 o valor caiu de R$ 10.000,00 para R$ 7.000,00, porque "não há comprovação de que a demora na realização da intervenção cirúrgica tenha agravado o quadro". A nosso ver, mesmo com acórdãos de 2026 que ainda falam em dano presumido (0804898 e 0820175), o pedido deve vir com prova do prejuízo. Veja dano moral e o Tema 1.365.

Quando o paciente perdeu

• Autorização no prazo. Na Apelação Cível 0027110-02.2019.8.19.0002, da 26ª Câmara Cível, de 2021, a Unimed do Norte Fluminense provou a autorização em 8 dias úteis, e a guia do médico dizia eletiva: "se a cirurgia era eletiva, ou seja, não emergencial, a autorização se deu em prazo razoável".
• Fraude da corretora. Na Apelação Cível 0007588-38.2019.8.19.0212, da 4ª Câmara de Direito Privado, de 2024, o paciente foi posto num plano empresarial com documentos falsos, e a Unimed Regional Maringá cancelou sem aviso, mas "sequer dispunha dos verdadeiros dados do autor/apelado". O reembolso da lente caiu por falta de prova.
• Médico de confiança fora da rede, no 0808682.
• Plano cancelado no processo, no 0043028: reembolso pela tabela e sem dano moral.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o diagnóstico, com o CID, o olho a operar e, se o outro já foi operado, quando;
• o caráter: eletivo ou urgente; havendo risco de perda da visão, escreva isso (no 0027110, a guia eletiva pesou contra a paciente);
• o regime: hospital-dia ou internação, que define o prazo da ANS;
• a lente e os materiais, com a justificativa técnica;
• se o paciente é acompanhado há anos pela mesma clínica, o motivo clínico para não interromper;
• a data do pedido e o protocolo. Modelo em relatório médico para o plano.

As decisões, uma a uma

As datas são as da assinatura eletrônica. Nos casos 0128889, 0019141, 0804898 e 0801379, o texto não informa a votação. O 0035300 decide só a liminar, e o 0816657 anulou a sentença sem julgar o mérito.

A nosso ver, na catarata o documento decisivo é o registro da operadora: quando recebeu o pedido, quando autorizou e como o classificou. Foram essas telas que derrubaram a ação no 0027110. O mesmo vale para a gravação da venda por telefone (0816657) e para a prova do aviso do descredenciamento (0035300).

Os pontos fracos, ditos por nós

• A guia eletiva pesa contra o paciente: no 0027110, 8 dias úteis foram prazo razoável.
• Demora sem prova de agravamento reduz a indenização (0128889); no 0019141, o dano moral sobreviveu pela soma de fatores.
• Médico de confiança fora da rede não basta (0808682).
• Plano cancelado no processo vira reembolso pela tabela (0043028).
• Não há, neste material, decisão de mérito sobre carência ou doença preexistente na catarata; o 0816657 só anulou a sentença.
• Plano só ambulatorial pode mudar o resultado; no 0820175, a segmentação hospitalar estava provada.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 13 e 17; Resolução Normativa 566/2022 da ANS, art. 3º, conforme transcrita nos acórdãos; Súmulas 91, 94 e 210 do TJRJ; acórdãos do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor.