Lente intraocular para catarata negada ou paga pela metade pelo plano de saúde: o que o TJRJ decide

O plano autorizou a cirurgia de catarata, mas não a lente que o oftalmologista indicou. Ou mandou pagar a lente e pedir o reembolso depois, e devolveu só uma parte. Este artigo reúne 18 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2023 a 2026, sobre a lente intraocular (a lente artificial que substitui o cristalino na cirurgia) e os reembolsos ligados à cirurgia de catarata.

A resposta curta

A cirurgia de catarata com lente intraocular está no rol da ANS (a lista de cobertura obrigatória), e o plano não pode excluir a lente. A briga é sobre qual lente: tórica, asférica, trifocal ou importada. Aqui o TJRJ está dividido: no material que lemos, de 2023 a 2026, as decisões de mérito ficaram em 11 a favor do paciente, 11 contra e 4 parciais.

A nosso ver, o que decide é o laudo do médico. Quem venceu tinha relatório dizendo por que a lente nacional ou a monofocal comum não servia para aquele olho. Quem perdeu, quase sempre, não tinha, e esbarrou na Súmula 330 do TJRJ, que exige do consumidor prova mínima do que alega. Se o problema foi a cirurgia inteira negada, veja cirurgia de catarata negada pelo plano de saúde.

A lente faz parte da cirurgia coberta

Na Apelação Cível 0836035-88.2023.8.19.0203, a 2ª Câmara de Direito Privado lembrou que a facectomia (a cirurgia de catarata) com lente intraocular deve ser coberta "conforme indicação do médico assistente, não cabendo qualquer ônus financeiro ao beneficiário", e manteve contra a Unimed-Rio o reembolso integral e R$ 4.000,00 de dano moral. Na Apelação Cível 0879738-59.2024.8.19.0001, a 11ª Câmara de Direito Privado registrou que o parecer técnico nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS diz que essas lentes "possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde estejam regularizadas e registradas pela ANVISA, cabendo ao profissional a escolha daquela mais adequada ao paciente".

A Súmula 340 do TJRJ, citada no acórdão 0909298-46.2024.8.19.0001, considera abusiva a cláusula "que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano", e a Súmula 211, citada no acórdão 0034835-66.2020.8.19.0209, diz que a escolha do material cabe ao médico. Veja quem escolhe a prótese ou a técnica.

Lente importada ou premium: o laudo decide

O problema começa quando o plano oferece a lente nacional ou a esférica e o médico indicou outra. O TJRJ aplica um critério do Superior Tribunal de Justiça (STJ): no AgInt no AREsp 1.235.933/RS, citado no acórdão 0805853-35.2023.8.19.0037, a cobertura do material importado "somente deve prevalecer quando este é necessário ao êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e diante da inexistência de material similar nacional".

O melhor exemplo é a Apelação Cível 0819666-68.2022.8.19.0004, da 8ª Câmara de Direito Privado. Uma idosa com catarata, astigmatismo e aberrações ópticas precisava de lente asférica; a Notre Dame só autorizou a esférica. Antes, o TJRJ tinha cassado a liminar no Agravo de Instrumento 0006407-17.2023.8.19.0000, porque a primeira indicação médica não justificava a marca nem negava o similar nacional. A virada veio com o "laudo médico oftalmológico atestando a imprescindibilidade da utilização da lente “ASFÉRICA” para melhorar a sua visão periférica, de modo a prevenir quedas, inclusive já ocorridas". Foram mantidos o custeio em 5 dias, sob multa diária (astreintes) de R$ 1.000,00, e R$ 10.000,00 de dano moral. No 0909298, da 15ª Câmara de Direito Privado, a Amil limitou a lente asférica de uma paciente com glaucoma a R$ 750,00, a autorização demorou 54 dias, e o dano moral de R$ 20.000,00 foi mantido.

Do outro lado, na Apelação Cível 0852276-98.2022.8.19.0001, da 8ª Câmara de Direito Privado, de 2026, o paciente pagou R$ 9.700,00 por lentes importadas, recebeu R$ 1.900,00 e perdeu, mesmo com perícia (exame por perito nomeado pelo juiz), porque "O laudo pericial constante do id 187508033 não concluiu que a marca de lente indicada pelo médico assistente seria imprescindível ao sucesso do procedimento". Na Apelação Cível 0007739-39.2016.8.19.0202, a perícia até reconheceu vantagens da lente importada, mas a paciente "deixou de juntar aos autos qualquer recomendação médica acerca da necessidade de material específico em detrimento do material similar nacional autorizado pela operadora".

E na lente trifocal, no 0034835, da 22ª Câmara de Direito Privado, o paciente tinha liminar, sentença e R$ 14.000,00 de dano moral, e perdeu tudo por causa do próprio laudo, que "apresenta três opções de lentes a serem utilizadas no procedimento cirúrgico, sendo explícito ao informar que qualquer uma das três atende ao tratamento proposto". Se qualquer lente serve, o plano escolhe a mais barata.

Lente tórica e laser de femtossegundo

A lente tórica corrige também o astigmatismo, e as operadoras a negam dizendo que astigmatismo não está no rol. O parecer técnico 18/2021 da ANS, citado no acórdão da Apelação Cível 0814974-40.2024.8.19.0203, responde que "as lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento". Ali, a 16ª Câmara de Direito Privado manteve o reembolso integral de R$ 11.800,00, porque a operadora "precisa informar qual a alternativa terapêutica coberta pelo contrato". Na Apelação Cível 0075415-20.2019.8.19.0001, da 13ª Câmara de Direito Privado, a Vision Med negou a tórica e foi condenada a restituir R$ 4.250,00, o anestesista e R$ 6.000,00 de dano moral; pesou que ela tinha "aberto mão de eventual perícia médica sobre as lentes".

Só uma decisão trata do laser de femtossegundo. Na Apelação Cível 0279176-75.2019.8.19.0001, de 2023, o laudo explicava o laser "para melhor centralização de implante e para menor perda de células endoteliais da córnea", e o Bradesco foi condenado a reembolsar integralmente, porque não comprovou "alternativas igualmente eficazes e existentes no rol da ANS".

Reembolso: anestesista, limite do contrato e fora da rede

Anestesista e demora. Na Apelação Cível 0830564-60.2024.8.19.0202, da 4ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a paciente adiantou instrumentador, anestesista e lente, e a Unimed-FERJ ficou meses sem pagar. O reembolso de R$ 5.300,00 foi mantido, porque "Os serviços de anestesia e instrumentação cirúrgica possuem cobertura obrigatória", e a demora de mais de quatro meses foi tratada como recusa. Veja reembolso da anestesia.

Reembolso prometido e negado. Na Apelação Cível 0804975-27.2025.8.19.0042, de 2026, a paciente foi orientada a pagar a lente e pedir reembolso; depois, a Unimed Petrópolis negou. A 2ª Câmara de Direito Privado mandou devolver em dobro (art. 42 do Código de Defesa do Consumidor) e elevou o dano moral para R$ 5.000,00.

Limite do contrato e fora da rede. Aqui o paciente costuma perder. Na Apelação Cível 0245185-40.2021.8.19.0001, valeu a cláusula de limite de reembolso. Na Apelação Cível 0824324-49.2024.8.19.0204, o paciente operou fora da rede e o TJRJ concluiu que "a escolha por profissional de confiança, fora da rede, foi realizada por mera conveniência do Autor". O mesmo acórdão cita o AgInt no AgInt no AREsp 2.007.365/RJ, do STJ: o reembolso integral cabe "na ausência de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados na localidade". Veja reembolso de médico não credenciado e reembolso a menor: como é calculado.

Prova do pedido. Na Apelação Cível 0802213-68.2022.8.19.0066, a Amil negou ter recebido o pedido, e a ação caiu: "Não há prova da negativa do reembolso pela operadora, que nega que houve pedido". Guarde o protocolo e a resposta.

Contrato antigo, não adaptado à lei

Nos contratos anteriores a 1999 não adaptados à Lei 9.656/1998 (a lei dos planos de saúde), o TJRJ decidiu de dois jeitos. No 0879738, a 11ª Câmara manteve contra o Bradesco R$ 18.570,43 e R$ 5.000,00, porque "é possível o exame de eventual abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor" e a operadora não provou ter oferecido a adaptação. Já na Apelação Cível 0827797-62.2023.8.19.0209, a 2ª Câmara de Direito Privado negou as lentes importadas num contrato de 1991, por "ampliação de cobertura contratual não pactuada". Mesmo ali, faltava prova de que a importada era imprescindível.

Dano moral: o que mudou

Vários acórdãos daqui trataram o dano moral como presumido (in re ipsa). Desde o Tema 1.365 do STJ, a negativa indevida, sozinha, não basta: é preciso provar prejuízo concreto. Veja dano moral e o Tema 1.365. Nos reembolsos, o dano moral já vinha sendo negado: na Apelação Cível 0802718-10.2025.8.19.0210, dez meses de espera pelo reembolso do anestesista não bastaram, porque "A inércia da ré ao proceder com o reembolso após a realização do procedimento, por si só, não pode ser comparada à recusa na autorização de procedimento".

Quando o paciente perdeu

• Sem laudo de imprescindibilidade: 0852276, 0805853 e 0007739.
• Laudo que admite alternativas: 0034835.
• Opção do paciente: no 0827797, "A utilização de material diverso ao autorizado pela operadora de saúde, por opção do paciente, não possui o condão de transferir o referido custeio ao plano."
• Fora da rede sem urgência (0824324), limite de reembolso (0245185) e sem prova do pedido (0802213).

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o diagnóstico de cada olho: catarata e também astigmatismo, glaucoma ou aberrações ópticas;
• o tipo de lente (tórica, asférica, multifocal, trifocal) e por que ele é necessário;
• por que a lente nacional, a esférica ou a monofocal comum não serve no caso, e o risco se for usada;
• se a marca não importa, aceitar qualquer lente do mesmo tipo registrada na Anvisa, sem listar alternativas inadequadas;
• se houver laser de femtossegundo, para que serve no caso;
• a urgência, quando houver risco para a visão.

O modelo geral está em relatório médico para o plano de saúde.

As decisões, uma a uma

As datas são as da assinatura, salvo no 0819666, no 0824324, no 0802213 e no 0279176, que são as do julgamento. No 0852276 e no 0814974, o texto não informa a votação. No 0836035, o número impresso no acórdão termina em 0001 e não passa na conferência do dígito; usamos o final 0203, confirmado por outras decisões.

A nosso ver, o documento que a operadora deixa de juntar é a prova de que a lente que ela oferece serve ao olho daquele paciente. Ela alega que há similar nacional, mas raramente mostra qual, e por que resolveria o astigmatismo ou a aberração descrita pelo médico. No 0879738, a Câmara registrou que ela havia "renunciado a eventual perícia médica sobre as lentes para constatar a sua imprescindibilidade".

Os pontos fracos, ditos por nós

• O placar está empatado: de 2023 a 2026, 11 decisões de mérito a favor, 11 contra e 4 parciais.
• Sem laudo, a ação tende a perder, mesmo com perícia (0852276, 0007739); e o laudo que lista alternativas derruba o pedido (0034835).
• A cláusula de limite de reembolso costuma valer quando o paciente escolheu pagar (0245185), e fora da rede sem urgência vale a tabela (0824324).
• Contrato antigo é terreno dividido: 0879738 a favor, 0827797 contra.
• Dano moral é incerto: negado ou reduzido nos reembolsos (0802718, 0814974, 0830564), e o Tema 1.365 do STJ exige prova de prejuízo concreto.
• A devolução em dobro não é pacífica: o 0804975 a concedeu; o 0075415 a negou.
• Laser de femtossegundo tem uma só decisão no material (0279176).

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

Horário de atendimento: segunda a sexta, das 8h às 20h.
Urgência e emergência para liberação de cirurgia: atendimento 24 horas.
Contato: WhatsApp (21) 99965-7284

Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.

Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; Súmulas 112, 211, 330 e 340 do TJRJ e parecer técnico 18/2021 da ANS, como citados nos acórdãos; acórdãos do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor.