Há um tipo de negativa que não aparece em relatório nenhum, porque no papel tudo foi autorizado: a guia sai, o protocolo fecha e o tratamento não acontece, porque o local indicado para a aplicação é inviável para aquele paciente. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já decidiu que isso equivale à própria negativa de cobertura. Este artigo mostra a decisão, identificada pelo número do processo, e o que reunir antes de ajuizar.
A guia saiu, e mesmo assim o tratamento não aconteceu
Existe uma forma de negativa que não aparece em nenhum relatório de reclamação, porque no papel tudo foi autorizado. A operadora emite a guia, o sistema registra a liberação, o protocolo fecha. E o tratamento não acontece, porque o local indicado para a aplicação é inviável para aquele paciente: fica longe demais, exige deslocamento que o quadro clínico não permite, ou simplesmente não é onde ele consegue chegar a cada quinze dias.
Do ponto de vista do beneficiário, o efeito é idêntico ao de uma recusa. Do ponto de vista da operadora, existe uma autorização assinada para exibir em juízo. É exatamente sobre esse descompasso que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já se manifestou, e a resposta foi clara.
O caso em que a guia saiu com o endereço errado
A autora fora diagnosticada com espondiloartrite, CID 10 M45, e teve o adalimumabe prescrito. A linha do tempo está no acórdão: "após a referida prescrição em junho de 2021, a Autora efetuou incontáveis contatos telefônicos com a Ré, visando à concessão do medicamento, porém, o fornecimento só foi autorizado tempos depois, em agosto de 2021".
E quando a autorização finalmente saiu, veio com um problema: "a realização da pulsoterapia intravenosa foi agendada em centro de infusão localizado no município de Barra Mansa, o que tornou inviável a submissão da paciente ao tratamento, haja vista a fragilidade do seu quadro clínico." A paciente morava na capital.
A defesa da operadora foi dupla, e vale lê-la inteira, porque é o roteiro que aparece em todos os casos desse tipo: "afirmando a Ré que nunca houve negativa de cobertura e de fornecimento da medicação solicitada, pois apenas encaminhou a Autora ao local próprio e adequado para infusão deste tipo de droga lícita", e "a menção ao município de Barra Mansa decorreu de mero erro material quando da emissão da guia de autorização para o procedimento."
O tribunal respondeu com a passagem que dá título a este artigo: "embora não tenha ocorrido recusa formal por parte da Ré em custear o tratamento, certo é que a demora e os erros administrativos na sua liberação em local próximo à residência da consumidora equivale à própria negativa de cobertura, o que enseja a indenização por dano moral."
Sobre o ônus da prova, a ementa é expressa: "A CONDUTA DA RÉ SE MOSTROU DESARRAZOADA E IMPRUDENTE, RESTANDO EVIDENTE A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, UMA VEZ QUE A RÉ NÃO FOI CAPAZ DE PRODUZIR PROVA IMPEDITIVA, MODIFICATIVA OU MESMO EXTINTIVA DO DIREITO ALEGADO PELOS SUCESSORES DA FALECIDA AUTORA".
Resultado: a sentença condenou a operadora ao pagamento de "JULGO PROCEDENTE o pedido nos termos do art. 487 inciso I do Novo Código de Processo Civil, para CONDENAR a Ré a título de danos morais na quantia de" R$ 5.000,00 em favor de cada sucessor, e ainda determinou "DECLARAR a perda do objeto do pedido de cunho obrigacional por se tratar de direito personalíssimo" e intransmissível. O tribunal decidiu "EM CONHECER O RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, na forma do voto do Desembargador Relator.", "com majoração da verba estipulada em desfavor da Demandada para o patamar de 17% sobre o valor da condenação".
Fonte: inteiro teor do acórdão, que reproduz a sentença e a contestação. Parte da peça vem em caixa alta no original, e é assim que está transcrita aqui.Há um fato neste processo que precisa ser dito com sobriedade, porque ele explica o desfecho. A autora faleceu no curso da ação. O voto registra que "o falecimento da autora acarretou a perda do objeto, por se tratar de direito personalíssimo e intransmissível", mas que "No que se refere à pretensão de indenização por danos morais, subsiste o interesse processual dos sucessores da parte autora." É a distinção que decide o que acontece quando o paciente morre durante o processo: o pedido de fazer se extingue, o pedido indenizatório segue com os sucessores.
O que esse julgamento resolve
| Alegação da operadora | Resposta que o acórdão deu |
|---|---|
| "Nunca houve negativa, a guia foi emitida" | A demora e os erros administrativos na liberação em local próximo à residência equivalem à própria negativa de cobertura |
| "Foi mero erro material na guia" | Erro administrativo é risco do empreendimento, e não excludente. Quem o cometeu responde pelo efeito que ele produziu |
| "O local indicado é o adequado para esse tipo de infusão" | A adequação técnica do local não supre a inviabilidade concreta do deslocamento para aquele paciente, naquele estado clínico |
| "Não produzimos prova porque não havia o que provar" | Quem alega fato impeditivo, modificativo ou extintivo tem de prová-lo, e a ausência dessa prova foi fundamento expresso da condenação |
Veja neste outro artigo: o que o plano é obrigado a fazer quando não há prestador na sua cidade
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, ou que ofereceu alternativa adequada, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
Nesta situação, a preclusão tem um alvo específico. Se a operadora afirma que houve apenas erro material na guia, ela tem como provar: o registro interno da solicitação, a guia original, a guia retificada, a data da retificação e a comunicação ao beneficiário. Se nada disso é juntado com a contestação, a versão do erro material fica sem lastro documental, e é preciso dizer isso na réplica, com pedido expresso de valoração da omissão.
O que reunir quando a guia sai para um lugar impossível
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| A guia com o local indicado | É a prova de que a autorização existia e de que ela apontava para onde o paciente não podia ir |
| Relatório médico sobre a capacidade de deslocamento | Transforma "é longe" em impossibilidade clínica documentada |
| Registro dos contatos, com datas | Mede a demora, que aqui é parte do fato e não apenas contexto |
| Comprovante de residência | Estabelece a distância concreta entre a casa e o local indicado |
| Lista de prestadores credenciados na região | Mostra se havia alternativa próxima que a operadora deixou de indicar |
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID e grau de atividade da doença | É o que liga o caso à indicação registrada na bula |
| Quais tratamentos anteriores foram usados, com dose e duração | É a primeira coisa que a auditoria procura, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| Onde o medicamento será aplicado | Se a aplicação é em clínica ou consultório, isso muda a natureza do pedido e derruba a exclusão de uso domiciliar |
| Urgência e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do CPC |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Os pontos fracos, ditos por nós
Quatro fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é que distância, sozinha, não ganha o caso. O que pesou naquele julgamento foi a combinação entre a distância e a fragilidade do quadro clínico. Um paciente em boas condições de locomoção, com o local a uma hora de casa, tende a ouvir que a rede credenciada é estadual e que o deslocamento é razoável. O relatório médico precisa dizer por que aquele deslocamento específico é inviável para aquele paciente.
A segunda é que a operadora pode corrigir a guia e esvaziar o pedido obrigacional. Assim que a ação é ajuizada, é comum a retificação imediata do local. Isso é bom para o paciente e ruim para o processo: o pedido de fazer perde o objeto e resta discutir dano moral e demora. Por isso a petição inicial deve documentar a linha do tempo desde o começo, e não só a situação do dia do ajuizamento.
A terceira é que o valor é moderado. Foram R$ 5.000,00 por sucessor. Em caso com um único beneficiário vivo, é o patamar que se pratica em negativa de tratamento no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro. E, no nosso escritório, pedido de dano moral só é formulado quando há gratuidade de justiça deferida.
A quarta é que, se o problema for ausência de prestador na região, a discussão é outra. Uma coisa é a guia emitida para local inviável havendo alternativa próxima. Outra é não existir prestador credenciado na região, hipótese em que a discussão passa a ser sobre suficiência da rede e sobre reembolso, tratada em artigo próprio do nosso blog.
Oito artigos sobre adalimumabe e terapia imunobiológica
O adalimumabe é o imunobiológico mais prescrito do país, e é também o que mais aparece em negativa de plano de saúde. Reunimos oito artigos porque a discussão muda conforme a doença, o tipo de contrato e o motivo alegado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Adalimumabe negado pelo plano de saúde | O que fazer, o que pedir e o que o TJRJ vem decidindo |
| Quando o imunobiológico deixa de ser medicamento de uso domiciliar | A tese que derruba a exclusão sem precisar discutir o rol |
| O plano parou de autorizar o que já vinha autorizando | A negativa que chega no meio do tratamento, e a troca de carteira |
| Adalimumabe na retocolite ulcerativa | Sentença de improcedência reformada, e o que virou o jogo |
| Adalimumabe na hidradenite supurativa | Doença pouco conhecida, negativa frequente, registro em bula |
| Adalimumabe na doença de Behçet e na uveíte | Quando o risco é a perda da visão, e o tempo conta |
| A autogestão negou o biológico | A Súmula 608 afasta o CDC e não encerra o caso |
| Autorizaram, mas não há onde aplicar | A negativa que se esconde atrás de uma guia assinada |
Perguntas frequentes
O plano autorizou, mas o local indicado é longe demais. Isso conta como negativa?
No processo 0036484-50.2021.8.19.0203, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro registrou que, embora não tenha ocorrido recusa formal em custear o tratamento, a demora e os erros administrativos na sua liberação em local próximo à residência da consumidora equivalem à própria negativa de cobertura, o que enseja indenização por dano moral.
A operadora diz que foi erro material na guia. Isso a livra?
Foi exatamente a alegação daquele caso, e não livrou. O acórdão concluiu que a conduta da ré se mostrou desarrazoada e imprudente e que ela não produziu prova impeditiva, modificativa ou extintiva do direito alegado. Erro administrativo é risco da atividade, e quem o comete responde pelo efeito que ele produziu no tratamento.
Preciso provar que não consigo me deslocar?
Precisa, e é o elemento decisivo. No caso citado o que tornou o agendamento inviável foi a fragilidade do quadro clínico da paciente, e não apenas a quilometragem. O relatório médico deve dizer expressamente por que aquele deslocamento, com aquela frequência, é inviável para aquele paciente.
E se a operadora corrigir o local depois que eu entrar com a ação?
É comum, e é bom para o tratamento. Processualmente, o pedido de obrigação de fazer tende a perder o objeto, e segue a discussão sobre a demora e sobre o dano moral. Por isso a petição inicial precisa documentar toda a linha do tempo, com as datas da prescrição, dos contatos e da autorização, e não apenas a situação do dia do ajuizamento.
O paciente faleceu durante o processo. A ação acaba?
O pedido de obrigação de fazer se extingue, porque é direito personalíssimo e intransmissível, mas o pedido de indenização segue com os sucessores. Foi o que decidiu o processo 0036484-50.2021.8.19.0203, em que o voto registrou que subsiste o interesse processual dos sucessores quanto à pretensão de dano moral.
Quanto costuma ser a indenização nessa situação?
No caso citado foram R$ 5.000,00 em favor de cada sucessor, com honorários majorados para 17% sobre o valor da condenação em razão da sucumbência recursal. O que eleva a compensação é a duração da demora, a reiteração dos contatos sem solução e o agravamento clínico no período.
E se realmente não existir prestador credenciado na minha região?
A discussão passa a ser outra: suficiência da rede credenciada e reembolso do atendimento feito fora dela. É tema de artigo próprio do nosso blog, porque o fundamento jurídico e os documentos necessários são diferentes dos deste caso, em que havia local adequado e a guia apontou para outro.
Dá para pedir liminar para mudar o local de aplicação?
Dá, e o pedido deve ser específico: indicação de prestador credenciado em distância compatível com o estado do paciente, com prazo e com multa. Pedido genérico de "fornecimento do medicamento" costuma ser cumprido com nova guia para o mesmo local, e o problema recomeça. O escritório atende urgência e emergência para liberação de tratamento em regime de 24 horas.
Posso pedir também a multa diária?
Pode, e em obrigação de fazer é o que dá efetividade à decisão. A fixação e a forma de cálculo têm regras próprias, que tratamos em artigo específico do nosso blog sobre astreintes contra operadora de plano de saúde.
Em resumo
Nem toda negativa vem escrita como negativa. A guia pode sair e o tratamento não acontecer, porque o local indicado é inviável para aquele paciente. No 0036484-50.2021.8.19.0203, a Nona Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, em acórdão assinado em 08/04/2024, que a demora e os erros administrativos na liberação do adalimumabe em local próximo à residência da consumidora equivalem à própria negativa de cobertura. A prescrição era de junho de 2021, a autorização só veio em agosto, e o centro de infusão indicado ficava em outro município. A alegação de mero erro material na guia não afastou a responsabilidade, e a operadora foi condenada em R$ 5.000,00 por sucessor, com honorários majorados para 17%. A autora faleceu no curso do processo, e o acórdão distinguiu o pedido de fazer, que perdeu o objeto, do pedido indenizatório, que seguiu com os sucessores. Quatro avisos honestos: distância sozinha não ganha o caso, a correção da guia esvazia o pedido obrigacional, o valor é moderado, e ausência de prestador na região é outra discussão.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.
Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998 e Código de Defesa do Consumidor, nos dispositivos indicados. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.