O adalimumabe é o imunobiológico mais prescrito do país, e é também o que mais aparece em negativa de plano de saúde. Este é o artigo de entrada de um conjunto de oito: ele mostra qual é o motivo alegado em cada tipo de recusa e onde cada um se resolve, traz uma decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro em que a beneficiária ganhou e outra, mais recente, em que perdeu, e diz por quê. Todas identificadas pelo número do processo.
Antes de discutir direito, descubra qual foi o motivo da recusa
O adalimumabe é o imunobiológico mais prescrito do país, e é também o que mais aparece em negativa de plano de saúde. A primeira coisa a fazer, antes de qualquer outra, é descobrir qual foi o motivo alegado, porque cada motivo tem uma resposta diferente e exige uma prova diferente. Pedir a negativa por escrito, com o número do protocolo, é o primeiro passo, e é gratuito.
| Motivo alegado | O que ele significa | Onde tratamos disso |
|---|---|---|
| Medicamento de uso domiciliar | O motivo mais comum. Depende de uma premissa de fato sobre onde e como o medicamento é aplicado | No artigo sobre a natureza do tratamento |
| Não consta do rol da ANS | Terreno que mudou em 2022, com a Lei 14.454/2022 | Neste artigo, na seção sobre o que envelheceu |
| Não preenche a diretriz de utilização | A recusa não é sobre cobertura, é sobre critério clínico | No artigo sobre a retocolite ulcerativa |
| A doença não está na bula | Depende da doença. Em algumas, a indicação está registrada | No artigo sobre a hidradenite supurativa |
| O contrato é de autogestão e não cobre medicamento | O Código de Defesa do Consumidor não se aplica, mas o ônus da prova continua sendo da operadora | No artigo sobre autogestão |
| Nenhum. A autorização simplesmente não sai | Demora e entraves administrativos, que equivalem à negativa | Nos artigos sobre interrupção e sobre local de aplicação |
Uma ressalva de data, que precisa vir antes de qualquer citação. Boa parte das decisões sobre imunobiológico que circulam em petições é anterior a junho de 2022 e foi escrita quando ainda se discutia se o rol era taxativo. Esses acórdãos continuam existindo, mas o fundamento de rol que eles usam envelheceu. É por isso que este conjunto de artigos se apoia na natureza do tratamento, e não no rol: o argumento sobre o que o medicamento é não envelheceu com a mudança de 2022.
A discussão que vale a pena não é sobre o rol. É sobre o que o adalimumabe é. A operadora recusa invocando o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que permite excluir medicamento de uso domiciliar. Toda a defesa depende de uma premissa de fato: a de que aquilo é um medicamento que o paciente toma em casa. Se a premissa cai, a exclusão não incide, e a discussão sobre rol nem começa.
| Caminho | Como funciona | Fragilidade |
|---|---|---|
| Discutir o rol | Sustentar que a cobertura é devida mesmo fora do rol, pelos critérios da Lei 14.454/2022 | Depende do enquadramento em critério legal e de prova técnica. É terreno disputado e mudou em 2022 |
| Discutir a natureza do tratamento | Demonstrar que a aplicação se assemelha a procedimento ambulatorial, e não a medicamento tomado em casa | Depende de prova documental que já existe: a bula, o pedido de autorização e a diretriz da própria Agência |
O caso que mostra a virada, decidido em 2024
A liminar foi negada em primeiro grau, e a fundamentação é a que se lê todos os dias: "O medicamento prescrito para uso doméstico e possível de ser adquirido pela parte em farmácias não é, via de regra, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde." Pedida reconsideração, o juízo manteve, esclarecendo que "Destacamos que não está em debate a doença da autora e a necessidade do medicamento, mas somente a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde."
O tribunal reformou, e o fundamento é o eixo de todo este conjunto de artigos: "o fármaco pleiteado, ao que se observa, não se afigura simples medicamento de uso domiciliar, mas aplicação de substância injetável, assemelhando-se, portanto, a um procedimento ambulatorial ou clínico."
Sobre a urgência, o acórdão registra que "o profissional que assiste o paciente consignou o caráter de urgência para instauração da terapia", e invoca as Súmulas 338 e 340 do próprio Tribunal.
Resultado: o tribunal decidiu "por unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator."
Fonte: inteiro teor do acórdão, que reproduz a decisão de primeiro grau.Guarde a estrutura desse caso, porque ela se repete. A primeira instância negou apoiada em precedente do Superior Tribunal de Justiça sobre medicamento de uso domiciliar, que existe e é real. O que virou o jogo não foi discutir o rol nem atacar aquele precedente: foi demonstrar que a premissa de fato do precedente não se verificava, porque a aplicação se assemelha a procedimento ambulatorial. Esse é o caminho, e ele não envelheceu com a mudança de 2022.
Veja neste outro artigo: a tese do procedimento explicada em detalhe, com o acórdão que a firmou
E agora o caso em que a beneficiária perdeu
Um conjunto de artigos que só mostra vitória informa mal. Esta é a decisão mais recente que lemos sobre o tema, e nela o pedido foi rejeitado. Ela merece ser lida com atenção, porque diz com precisão o que não basta.
A tutela de urgência para fornecimento do adalimumabe foi indeferida, e o tribunal manteve. O ponto é sutil e importante: "Embora a probabilidade do direito esteja evidenciada pelo reconhecimento da cobertura contratual do tratamento e da adequação do medicamento, o perigo de dano não restou comprovado de forma concreta e atual."
Sobre a prova médica, a crítica é específica e serve de roteiro do que evitar: "Os laudos médicos apresentados, isoladamente, não são aptos a demonstrar o agravamento da moléstia nem estabelecem correlação temporal clara entre a alegada interrupção do tratamento e a aventada piora do quadro clínico."
E a tese de julgamento fixa duas regras que qualquer pedido precisa enfrentar: "A concessão de tutela de urgência exige demonstração cumulativa de probabilidade do direito e perigo de dano concreto, atual e grave." e "O redirecionamento do atendimento pelo plano de saúde, sem prova de prejuízo ao consumidor, não configura situação apta a justificar tutela de urgência."
Fonte: inteiro teor do acórdão.O que se aprende com essa derrota. Ter razão no mérito não garante a liminar. O relatório médico que diz "o paciente necessita do medicamento" cumpre a probabilidade do direito e não cumpre o perigo de dano. O que cumpre o perigo de dano é a correlação temporal entre a falta do medicamento e a piora: desde quando está sem, o que mudou nos exames e no quadro desde então, e o que se espera se a espera continuar. Sem isso, o juízo remete a questão para depois da contestação, e aí já se perderam semanas.
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID e grau de atividade da doença | É o que liga o caso à indicação registrada na bula |
| Quais tratamentos anteriores foram usados, com dose e duração | É a primeira coisa que a auditoria procura, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| Onde o medicamento será aplicado | Se a aplicação é em clínica ou consultório, isso muda a natureza do pedido e derruba a exclusão de uso domiciliar |
| Urgência e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do CPC |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, ou que ofereceu alternativa adequada, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
Os pontos fracos, ditos por nós
Quatro fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é a que o caso perdido mostra: liminar não é automática. Mesmo com cobertura reconhecida e medicamento adequado, o pedido cai se o perigo de dano não estiver documentado com data e correlação clínica. Isso vale ainda mais quando o paciente já vem se tratando e a interrupção é recente.
A segunda é que boa parte da jurisprudência que circula sobre o tema é anterior a junho de 2022. Muitos acórdãos sobre imunobiológico apostavam na não vinculatividade do entendimento restritivo sobre o rol, aposta que o tempo desfez. Continuam existindo, mas o fundamento de rol que usam envelheceu. É por isso que este conjunto de artigos se apoia na natureza do tratamento.
A terceira é que a prova útil está quase toda com a operadora. O parecer da auditoria, o protocolo interno aplicado e o histórico de autorizações anteriores são dela. O beneficiário chega ao processo com prescrição e protocolo, e é por isso que a alegação de preclusão da prova documental na réplica costuma valer mais do que um argumento novo.
A quarta é que o valor da compensação é moderado. Nos casos deste conjunto, o dano moral ficou entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00. Quem processa esperando compensação alta tende a se frustrar. E, no nosso escritório, pedido de dano moral só é formulado quando há gratuidade de justiça deferida.
Oito artigos sobre adalimumabe e terapia imunobiológica
O adalimumabe é o imunobiológico mais prescrito do país, e é também o que mais aparece em negativa de plano de saúde. Reunimos oito artigos porque a discussão muda conforme a doença, o tipo de contrato e o motivo alegado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Adalimumabe negado pelo plano de saúde | O que fazer, o que pedir e o que o TJRJ vem decidindo |
| Quando o imunobiológico deixa de ser medicamento de uso domiciliar | A tese que derruba a exclusão sem precisar discutir o rol |
| O plano parou de autorizar o que já vinha autorizando | A negativa que chega no meio do tratamento, e a troca de carteira |
| Adalimumabe na retocolite ulcerativa | Sentença de improcedência reformada, e o que virou o jogo |
| Adalimumabe na hidradenite supurativa | Doença pouco conhecida, negativa frequente, registro em bula |
| Adalimumabe na doença de Behçet e na uveíte | Quando o risco é a perda da visão, e o tempo conta |
| A autogestão negou o biológico | A Súmula 608 afasta o CDC e não encerra o caso |
| Autorizaram, mas não há onde aplicar | A negativa que se esconde atrás de uma guia assinada |
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a fornecer adalimumabe?
Depende do motivo da recusa, e é por isso que o primeiro passo é obter a negativa por escrito. No processo 0083194-87.2023.8.19.0000, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro deu provimento por unanimidade ao recurso da beneficiária e concedeu a tutela, registrando que o fármaco não se afigura simples medicamento de uso domiciliar, mas aplicação de substância injetável, assemelhando-se a procedimento ambulatorial ou clínico.
A operadora diz que é medicamento de uso domiciliar. Isso é verdade?
É a alegação mais comum, e ela depende de uma premissa de fato: a de que se trata de medicamento que o paciente toma em casa. Quando a aplicação se dá em ambiente assistido, a premissa cai e a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 não incide. Tratamos dessa tese em artigo próprio deste conjunto.
Liminar para adalimumabe sai sempre?
Não. No processo 0099977-86.2025.8.19.0000, decidido em 2026, a tutela foi negada mesmo havendo cobertura contratual reconhecida e adequação do medicamento, porque o perigo de dano não foi comprovado de forma concreta e atual. A tese de julgamento exige demonstração cumulativa de probabilidade do direito e de perigo de dano concreto, atual e grave.
O que o relatório médico precisa dizer para a liminar sair?
Além do diagnóstico e da prescrição, ele precisa estabelecer a correlação temporal entre a falta do medicamento e a piora clínica. Foi exatamente o que faltou no caso acima, em que o acórdão registrou que os laudos, isoladamente, não demonstravam o agravamento nem estabeleciam correlação temporal clara entre a interrupção e a piora do quadro.
Preciso esperar a negativa por escrito para entrar com a ação?
Não é requisito. A ausência de prova de negativa administrativa não afasta a tutela jurisdicional, pelo princípio da inafastabilidade da jurisdição. Ainda assim, vale pedir a negativa e o número do protocolo, porque eles organizam o caso e datam a demora. Tratamos da situação em que a autorização simplesmente não sai em artigo próprio deste conjunto.
E se o meu plano for de autogestão?
A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça afasta o Código de Defesa do Consumidor, mas não transfere ao beneficiário o ônus de provar o que a operadora alega. O art. 373, II, do Código de Processo Civil continua incidindo. Tratamos disso em artigo próprio deste conjunto, com decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro identificada pelo número do processo.
Quanto tempo demora uma ação dessas?
A tutela de urgência costuma ser apreciada em dias, e é ela que resolve o problema imediato. O processo em si, com contestação, sentença e recursos, leva anos: nos casos deste conjunto há acórdãos julgando fatos de 2017, 2018 e 2021. Por isso a estratégia se concentra em obter e manter a tutela funcionando ao longo de todo o percurso.
Quanto costuma ser o dano moral?
Nos casos reunidos neste conjunto de artigos, os valores ficaram entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00, sempre identificados pelo número do processo. Não há tabela: o que eleva a compensação é a demora documentada, a reiteração da recusa e o agravamento clínico ocorrido na espera.
Posso pedir multa diária se o plano descumprir?
Pode, e em obrigação de fazer é o que dá efetividade à decisão. A fixação e a forma de cálculo têm regras próprias, que tratamos em artigo específico do nosso blog sobre astreintes contra operadora de plano de saúde.
Em resumo
A negativa de adalimumabe tem sempre um motivo alegado, e é ele que define a estratégia, e não o contrário. O caminho mais firme não passa pela discussão do rol, que mudou em 2022 e envelheceu boa parte da jurisprudência que circula: passa por demonstrar o que o medicamento é. No 0083194-87.2023.8.19.0000, decidido em 25/01/2024, a Sexta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reformou por unanimidade a decisão que havia negado a liminar por uso domiciliar, registrando que o fármaco se assemelha a procedimento ambulatorial ou clínico. E, para não informar pela metade, o 0099977-86.2025.8.19.0000, de 27/05/2026, mostra o outro lado: a tutela foi negada mesmo com cobertura reconhecida, porque o perigo de dano não estava demonstrado de forma concreta e atual, e os laudos não estabeleciam correlação temporal entre a interrupção e a piora. Quatro avisos honestos: liminar não é automática, a jurisprudência antiga sobre rol precisa ser conferida, a prova útil está quase toda com a operadora, e o dano moral costuma ficar entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998 e Código de Defesa do Consumidor, nos dispositivos indicados. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.