Quando o processador de fala falha ou fica obsoleto, a operadora costuma dizer que a obrigação se esgotou com a cirurgia. Existe parecer técnico da ANS dizendo o contrário, e ele vai muito além do que a maioria dos pedidos formula: alcança a troca do aparelho, baterias, suporte técnico mensal, fonoaudiologia e mapeamento. Este artigo mostra a norma que sustenta isso e desfaz o precedente que a defesa costuma invocar. E reúne o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu sobre a troca, a carência e a demora.
O aparelho parou, e o plano diz que já cumpriu a obrigação
O implante coclear tem duas partes: o componente interno, implantado cirurgicamente, e o processador de fala, externo, que é o que efetivamente converte o som e alimenta o sistema. Sem ele, o implante interno não serve para nada.
Quando o processador falha, fica obsoleto ou precisa de manutenção, a resposta padrão da operadora é dizer que a obrigação se esgotou com a cirurgia, e que o aparelho externo é acessório não coberto. Existe norma específica dizendo o contrário, e ela é de conhecimento público.
O implante coclear está no rol, com diretriz própria
O procedimento consta do rol sob o nome IMPLANTE COCLEAR, unilateral ou bilateral, com diretriz de utilização própria. A diretriz organiza a cobertura por faixas etárias, distinguindo crianças, adolescentes, adultos e idosos, e situações pré e pós-linguais, e exige perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral, uso prévio e efetivo de aparelho de amplificação sonora individual e adequação psicológica e motivacional, além de trazer vedações expressas.
A diretriz é a DUT nº 33, do Anexo II da RN 465/2021, como indica o Parecer Técnico nº 15/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS. DUT é a diretriz de utilização: a lista de condições em que o plano é obrigado a cobrir o procedimento. A cirurgia em si, com a carência e a demora, tem outro artigo: implante coclear negado pelo plano de saúde.
A ANS já respondeu essa pergunta, por escrito
"As operadoras devem dar cobertura à troca quando a necessidade estiver relacionada ao não funcionamento adequado dos aparelhos e quando devidamente indicada pelo médico assistente."
"Portanto, a troca de baterias e de pastilhas desumidificadoras, o custeio de suporte técnico mensal e a substituição de componentes externos, decorrentes de perda, furto, roubo, má utilização do equipamento ou de desgaste natural de uso também devem ser cobertos pela operadora, quando indicados pelo médico assistente do beneficiário, pois fazem parte da manutenção posterior das próteses e, consequentemente, da garantia da cobertura estabelecida na regulamentação."
Leia a segunda parte com atenção, porque ela vai além do que a maioria dos pedidos costuma formular. O parecer alcança baterias, pastilhas desumidificadoras, suporte técnico mensal e a substituição de componentes externos, inclusive por perda, furto, roubo, má utilização ou desgaste natural. E o parecer também afirma cobertura obrigatória de consulta ou sessão com fonoaudiólogo e dos procedimentos de teste, ativação, balanceamento, mapeamento, ajustes e consertos eventualmente necessários.
O TJRJ aplica o parecer. Na Apelação Cível 0848230-66.2022.8.19.0001, a 10ª Câmara de Direito Privado o transcreveu: "é obrigatória a cobertura de todos os procedimentos relacionados ao acompanhamento do tratamento e ao bom funcionamento do implante coclear". A fonoaudiologia depois do implante tem artigo próprio: fonoaudiologia depois do implante coclear.
A norma que sustenta o parecer
"Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais asseguram igualmente a cobertura de sua remoção, bem como de sua manutenção ou substituição, quando necessário, conforme indicação do profissional assistente, na forma do art. 6º, § 1º."
Fonte: texto da RN 465/2021 conforme publicado no Diário Oficial da União.O parecer técnico não inventa obrigação: aplica esta regra. Cobertura de colocação implica cobertura de manutenção e substituição, conforme indicação do profissional assistente. É esta última expressão que desloca a decisão do auditor para o médico que acompanha o paciente.
Veja neste outro artigo: o quadro completo das negativas de técnica e material, incluindo a regra do material ligado ao ato cirúrgico
A distinção que a operadora vai tentar apagar
Existe um precedente do STJ que a defesa costuma invocar, e é importante conhecê-lo, porque ele trata de coisa diferente e a própria notícia oficial do Tribunal diz isso.
O Tribunal decidiu que não há obrigação de custear aparelho auditivo externo sem previsão contratual. A própria notícia oficial ressalva, porém, que "o processo em discussão não trata de implante coclear (...) mas da órtese Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI), que não tem correlação com procedimento cirúrgico".
Fonte: notícia oficial publicada pelo STJ em 08/10/2021.É essa ressalva que sustenta a distinção. O aparelho de amplificação sonora individual não tem correlação com procedimento cirúrgico, e por isso cai na exclusão do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, que alcança próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. O processador de fala é a parte externa de um sistema cujo componente interno foi implantado cirurgicamente. São situações materialmente diferentes, e a diferença está escrita na própria fonte que a operadora usa.
O que o TJRJ decidiu sobre a troca
Na Apelação Cível 0048349-04.2015.8.19.0002, a Unimed negou a troca do processador de uma criança operada em 2006 dizendo que era prótese sem ligação com a cirurgia. A 23ª Câmara Cível respondeu: "Todavia, o aparelho externo solicitado é complementar ao instalado na cirurgia realizada em 2006, pelo que faz parte de prótese ligada a ato cirúrgico, pois sem o aparelho externo, tem-se que a cirurgia realizada em 2006 se mostraria inútil."
E concluiu que "a prótese requerida é ligada a ato cirúrgico, não sendo caso de aplicação do artigo 10, inciso VII da Lei 9.656/1998." A sentença foi mantida: troca do processador, reembolso de R$ 9.194,61 gastos com os reparos do aparelho antigo e dano moral de R$ 10.000,00. O defeito do aparelho estava atrapalhando a vida escolar da criança.
A Amil tentou outra variação, dizendo que o rol da ANS não obrigava a trocar a parte externa. Na Apelação Cível 0051025-11.2015.8.19.0038, a 13ª Câmara de Direito Privado respondeu que "o implante coclear, a sua manutenção e a troca de componentes externos são expressamente previstos no rol de cobertura da ANS, conforme Parecer Técnico Nº 15/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021".
Carência e doença preexistente
Outra defesa é a carência, o prazo que o contrato manda esperar, ou a cobertura parcial temporária, que limita por até 24 meses a cobertura de doença que a pessoa já tinha ao contratar. O TJRJ recusou as duas.
Na Apelação Cível 0020113-87.2021.8.19.0210, o cabo da antena do implante de uma criança de 3 anos rompeu, e a operadora negou o conserto pela carência. A 25ª Câmara Cível decidiu que "Desta feita, por se tratar de uma emergência, a Requerida não poderia ter se negado a autorizar o necessário atendimento, mesmo que o usuário do plano de saúde não tivesse cumprido completamente o prazo de carência estabelecido em contrato." O dano moral de R$ 8.000,00 foi mantido, por unanimidade.
Na Apelação Cível 0010630-10.2019.8.19.0014, a Unimed de Campos aplicou a cobertura parcial temporária a uma menina com surdez desde o nascimento, que usava o implante havia quase sete anos. A 14ª Câmara Cível observou que ela "necessita da simples troca de componentes externos do implante (processador de fala, bateria, antena, cabo e ímã), além das subsequentes sessões de fonoaudiologia", e não de cirurgia de alta complexidade. Manteve o custeio e o dano moral de R$ 4.000,00, por unanimidade.
No Agravo de Instrumento 0088398-49.2022.8.19.0000, um menino de 10 anos, com surdez nos dois ouvidos e autismo, estava sem o processador, e a SulAmérica invocou a cobertura parcial temporária. A Câmara mandou consertar em 5 dias, sob multa diária, a chamada astreinte, de R$ 1.000,00, limitada a R$ 60.000,00. Para a Câmara, é um "Tratamento que tem natureza emergencial, não se admitindo restrição no contrato para esse tipo de cobertura". No mesmo caso, a Apelação Cível 0848230-66.2022.8.19.0001 manteve depois a condenação da operadora e o dano moral de R$ 5.000,00.
Veja neste outro artigo: os prazos de carência e a regra dos atendimentos de urgência
Quando o plano deixa o pedido parado
Muitas vezes a operadora não nega. Ela responde que o pedido está em análise e não resolve. Na Apelação Cível 0800253-52.2025.8.19.0202, um menino com surdez desde o nascimento precisava trocar baterias e antena. A 1ª Câmara de Direito Privado registrou que o funcionamento do implante "depende da substituição periódica de componentes, como baterias e antena" e que "A efetiva disponibilização do material somente ocorreu após o deferimento da tutela de urgência, transcorrendo lapso superior a trinta dias entre a solicitação e o atendimento". O dano moral de R$ 6.000,00 foi mantido, por unanimidade.
Na Apelação Cível 0848230-66.2022.8.19.0001, a 10ª Câmara de Direito Privado foi clara sobre a inércia: "Portanto, a negativa ou a inércia na manutenção e autorização das sessões de fonoaudiologia, configuram inegável falha na prestação do serviço pela apelada."
| Processo | O que foi decidido | |
|---|---|---|
| Apelação Cível 0048349-04.2015.8.19.0002 23ª Câmara Cível, assinado em 31/03/2022 | Troca mantida; reembolso de R$ 9.194,61 dos reparos e dano moral de R$ 10.000,00 | |
| Apelação Cível 0010630-10.2019.8.19.0014 14ª Câmara Cível, assinado em 10/03/2021 | Custeio mantido; dano moral de R$ 4.000,00, por unanimidade | |
| Apelação Cível 0051025-11.2015.8.19.0038 13ª Câmara de Direito Privado, assinado em 06/09/2024 | Troca mantida; dano moral reduzido de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, por unanimidade | |
| Apelação Cível 0020113-87.2021.8.19.0210 25ª Câmara Cível, assinado em 01/12/2022 | Conserto mantido; dano moral de R$ 8.000,00, por unanimidade | |
| Agravo de Instrumento 0088398-49.2022.8.19.0000 6ª Câmara de Direito Público, assinado em 01/08/2023 | Conserto em 5 dias, com multa diária de R$ 1.000,00 até R$ 60.000,00, por unanimidade | |
| Apelação Cível 0848230-66.2022.8.19.0001 10ª Câmara de Direito Privado, publicado no DJe em 09/12/2024 | Condenação mantida; dano moral de R$ 5.000,00, por unanimidade | |
| Apelação Cível 0800253-52.2025.8.19.0202 1ª Câmara de Direito Privado, assinado em 06/08/2026 | Dano moral de R$ 6.000,00 mantido, por unanimidade | |
| Apelação Cível 0847831-66.2024.8.19.0001 22ª Câmara de Direito Privado, assinado em 25/03/2026 | Demorou para autorizar a troca de peças | Troca mantida; a Câmara não viu dano moral, e os R$ 5.000,00 da sentença ficaram só porque a operadora não recorreu |
O que pedir, e como
| O que normalmente se pede | O que o parecer da ANS também alcança |
|---|---|
| A troca do processador de fala | Substituição de componentes externos, inclusive por perda, furto, roubo, má utilização ou desgaste natural |
| Baterias e pastilhas desumidificadoras | |
| Suporte técnico mensal | |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo | |
| Teste, ativação, balanceamento, mapeamento, ajustes e consertos |
Formular o pedido apenas como troca do aparelho deixa de fora a manutenção continuada, que é justamente o custo recorrente que pesa na vida do paciente. O parecer da ANS dá base para pedir o conjunto.
- Peça por escrito e guarde o protocolo. A data do pedido é o que mostra a demora depois.
- Junte o laudo do médico e o do técnico da fabricante. Nas decisões do TJRJ acima, o laudo dizendo que a peça estava com defeito e o que precisava ser trocado foi decisivo.
Veja neste outro artigo: os prazos máximos que o plano tem para responder
Para o médico assistente
Neste pedido o relatório tem uma função específica: ligar o aparelho externo ao ato cirúrgico já realizado, porque é essa ligação que afasta a exclusão legal das órteses não ligadas à cirurgia.
| Elemento | Por que a norma ou a prática o exige |
|---|---|
| Que o processador não está funcionando adequadamente, e por quê | É a condição literal do parecer técnico da ANS para a obrigação de cobrir a troca |
| Que o paciente é usuário de implante coclear, com a data do implante | Estabelece a ligação com o ato cirúrgico e afasta a comparação com aparelho de amplificação sonora |
| A indicação expressa de troca, manutenção ou substituição | O art. 15 da RN 465/2021 condiciona a cobertura à indicação do profissional assistente |
| A repercussão funcional da falha, na comunicação e na vida diária | Dimensiona a urgência, sobretudo em criança em fase de aquisição de linguagem |
| Os itens de manutenção continuada necessários | Baterias, pastilhas, suporte técnico, mapeamento e ajustes constam expressamente do parecer da ANS |
Para o médico: as normas completas, para baixar e ler
Não é preciso confiar no nosso resumo. Os documentos oficiais em que este artigo se apoia estão disponíveis nas páginas dos próprios órgãos:
- Parecer Técnico nº 15/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, sobre a cobertura do implante coclear e da prótese auditiva ancorada no osso, com a manutenção e o acompanhamento.
- Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que traz o rol, o art. 15 sobre manutenção e substituição de próteses e, no Anexo II, a DUT nº 33 do implante coclear.
- Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, no texto do Planalto.
- Resolução Normativa 566/2022 da ANS, sobre a garantia de atendimento, os prazos máximos e o atendimento fora da rede.
Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Preclusão da prova documental. A operadora detém o parecer da sua auditoria médica, o protocolo interno aplicado ao caso e o registro de cada movimentação. Se contesta alegando ausência de indicação ou existência de alternativa e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e não a fase seguinte.
Os pontos fracos, ditos por nós
- O dano moral não é automático. Na Apelação Cível 0847831-66.2024.8.19.0001, a 22ª Câmara de Direito Privado manteve a troca das peças, mas disse que "não há suporte para a pretensa condenação ao pagamento de indenização por dano moral, uma vez que não restou comprovada violação aos direitos da personalidade da autora." É preciso provar o que a demora causou. Veja o que mudou no dano moral pela negativa do plano.
- Os valores de dano moral variam. Foram de R$ 4.000,00 a R$ 10.000,00 nas decisões acima. Na Apelação Cível 0051025-11.2015.8.19.0038, a Câmara reduziu o valor porque "mostra-se excessiva a quantia arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), impondo a sua redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)". Na Apelação Cível 0848230-66.2022.8.19.0001, a Câmara não aumentou o valor porque "no presente caso, o menor já se encontrava com o implante coclear, sendo a demanda restrita à manutenção do equipamento, não havendo, portanto, risco imediato à sua vida."
- Obsolescência não basta dizer. O parecer da ANS fala em não funcionamento adequado. Aparelho apenas antigo, que ainda funciona, dá margem à negativa. O relatório precisa dizer o que deixou de funcionar.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a trocar o processador de fala?
Sim, quando o aparelho não funciona adequadamente e o médico assistente indica a troca. É o que diz o Parecer Técnico nº 15/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS. Na Apelação Cível 0048349-04.2015.8.19.0002, o TJRJ manteve a troca do processador e afastou o argumento de que seria prótese sem ligação com a cirurgia.
E baterias, manutenção e suporte técnico?
O mesmo parecer alcança a troca de baterias e de pastilhas desumidificadoras, o custeio de suporte técnico mensal e a substituição de componentes externos, inclusive por perda, furto, roubo, má utilização ou desgaste natural, por integrarem a manutenção posterior da prótese.
O plano disse que aparelho auditivo externo não é coberto. Procede?
A operadora costuma invocar precedente do STJ sobre aparelho de amplificação sonora individual. A própria notícia oficial do Tribunal, de 08/10/2021, ressalva que aquele caso não tratava de implante coclear, e sim de órtese que não tem correlação com procedimento cirúrgico. O processador de fala é parte de sistema cujo componente interno foi implantado cirurgicamente.
Qual norma sustenta a cobertura da substituição?
O art. 15 da RN 465/2021, segundo o qual os procedimentos que envolvam colocação, inserção ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais asseguram igualmente a cobertura de remoção, manutenção ou substituição, quando necessário, conforme indicação do profissional assistente.
Meu aparelho não quebrou, só ficou obsoleto. Muda alguma coisa?
O parecer condiciona a obrigação ao não funcionamento adequado, atestado pelo médico assistente. Obsolescência que compromete o funcionamento adequado, ou que inviabiliza manutenção e reposição de peças, precisa ser descrita nesses termos no relatório, e não apenas afirmada como desatualização tecnológica.
O plano pode negar o conserto por carência ou doença preexistente?
Nas decisões do TJRJ citadas aqui, não. Na Apelação Cível 0020113-87.2021.8.19.0210, a carência foi afastada pela emergência, e no Agravo de Instrumento 0088398-49.2022.8.19.0000 o Tribunal mandou consertar em 5 dias apesar da cobertura parcial temporária.
O plano está demorando para trocar as peças. Isso gera dano moral?
Pode gerar, mas não é automático. Na Apelação Cível 0800253-52.2025.8.19.0202, a demora de mais de 30 dias para trocar baterias e antena gerou dano moral de R$ 6.000,00. Já na Apelação Cível 0847831-66.2024.8.19.0001, a troca foi mantida, mas a Câmara não viu prova de dano moral.
Existe decisão judicial sobre isso?
Sim. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já decidiu várias vezes pela troca e pela manutenção. Na Apelação Cível 0048349-04.2015.8.19.0002, a 23ª Câmara Cível afastou o argumento da prótese sem cirurgia, e na Apelação Cível 0051025-11.2015.8.19.0038, a 13ª Câmara de Direito Privado registrou que a troca de componentes externos está prevista no rol. As demais estão na tabela deste artigo.
Em resumo
O implante coclear consta do rol com diretriz própria, e o art. 15 da RN 465/2021 estende a cobertura à remoção, manutenção e substituição, conforme indicação do profissional assistente. O Parecer Técnico nº 15/2024 da ANS aplica isso ao caso e vai além do que a maioria dos pedidos formula: alcança troca do aparelho, baterias, pastilhas desumidificadoras, suporte técnico mensal, substituição de componentes externos inclusive por perda ou desgaste, fonoaudiologia e mapeamento. E o precedente do STJ que a defesa costuma invocar trata de aparelho de amplificação sonora individual, distinção que a própria notícia oficial do Tribunal registra. No TJRJ, a prótese sem cirurgia, a carência e a doença preexistente não impediram a troca, e a demora foi tratada como falha do serviço. O dano moral, porém, depende de prova do que a espera causou.