Depois do implante coclear, a criança precisa aprender a ouvir, e isso se faz com fonoaudiologia especializada, muitas vezes por anos. Quando o plano não tem profissional habilitado na rede, para de pagar ou deixa o pedido sem resposta, o tratamento para. Veja o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu.
Por que a fonoaudiologia faz parte do implante
O implante coclear leva o som ao nervo da audição, mas o cérebro precisa aprender a entender esse som. Esse trabalho é a reabilitação auditiva, feita por fonoaudiólogo com formação em surdez. Sem ele, a cirurgia não entrega o resultado, e a criança não desenvolve a fala no tempo certo.
A ANS inclui a fonoaudiologia no que o plano deve cobrir. O Parecer Técnico da ANS transcrito na Apelação Cível 0848230-66.2022.8.19.0001 diz que é obrigatória a cobertura de todos os procedimentos ligados ao acompanhamento do implante, "como a consulta ou sessão com fonoaudiólogo", antes, durante ou depois da cirurgia. No Agravo de Instrumento 0011819-89.2024.8.19.0000, a 18ª Câmara de Direito Privado registrou que "Após a cirurgia, a Autora deveria ser devidamente submetida a um tratamento de reabilitação auditiva a ser ministrado por profissional de fonoaudiologia especializado e habilitado em surdez."
A cirurgia e a manutenção do aparelho têm artigos próprios: implante coclear negado pelo plano e manutenção do implante e troca do processador.
Quando a rede não tem profissional habilitado
A defesa mais comum é a operadora dizer que tem clínica credenciada e que não paga clínica de fora. O TJRJ olha se a clínica da rede é mesmo capaz de atender aquele caso.
Na Apelação Cível 0849284-96.2024.8.19.0001, a Unimed parou de pagar a clínica que atendia uma menina com implante e indicou uma credenciada. A 14ª Câmara de Direito Privado observou que "Embora a ré sustente a existência de clínica credenciada apta à execução do tratamento, verifica-se que o próprio estabelecimento indicado reconheceu a ausência de profissionais habilitados para o atendimento específico da autora" e aplicou a regra da ANS: "inexistindo prestador credenciado e especializado dentro da área de abrangência do plano, impõe-se à operadora o custeio integral do tratamento realizado em estabelecimento não credenciado". Ficaram mantidos o custeio, a multa de R$ 5.000,00 pelo descumprimento da liminar e o dano moral de R$ 7.000,00.
No Agravo de Instrumento 0011819-89.2024.8.19.0000, a operadora disse que passou a ter clínica habilitada e pediu para parar de pagar a profissional particular. A Câmara manteve o custeio e o reembolso, porque "Não há no presente recurso nenhum documento que comprove, de forma cabal, que existe clínica dentro da unidade credenciada da Agravante que seja apta a atender as necessidades da Agravada".
Veja neste outro artigo: os prazos da ANS e o que acontece quando não há prestador na rede
Quando o plano para de pagar ou não responde
Na Apelação Cível 0812651-75.2023.8.19.0210, o plano ficou mais de três meses sem indicar profissional para uma criança de oito anos com surdez nos dois ouvidos. A 15ª Câmara de Direito Privado registrou que os laudos "comprovam que o recorrido, criança de oito anos diagnosticada com surdez bilateral, necessita de fonoterapia contínua e urgente." E concluiu: "Assim, quanto ao dano moral, este decorre in re ipsa, diante da negativa tácita de cobertura contratual verificada no caso concreto." Dano moral in re ipsa é o que se presume do próprio fato, sem precisar de prova do sofrimento. O valor de R$ 8.000,00 foi mantido. A Câmara só mudou um ponto a favor da operadora: tirou a limitação de 28 quilômetros da sentença e mandou que o atendimento fosse na área de abrangência do contrato, o mais perto possível da casa da criança.
Na Apelação Cível 0848230-66.2022.8.19.0001, a operadora deixou sem resposta o pedido de manutenção do implante e de fonoaudiologia de um menino com autismo e surdez. A 10ª Câmara de Direito Privado disse que "a negativa ou a inércia na manutenção e autorização das sessões de fonoaudiologia, configuram inegável falha na prestação do serviço pela apelada." O dano moral de R$ 5.000,00 foi mantido.
Na Apelação Cível 0813939-82.2023.8.19.0202, um menino de 4 anos com implante nos dois ouvidos esperava a fonoterapia pedida em abril de 2023. A operadora disse que nunca negou. A 14ª Câmara de Direito Privado registrou que "apesar de inexistir provas da negativa da ré, igualmente não existe comprovação da autorização, apesar de ser incontroverso o requerimento do autor." Manteve a fonoterapia e o dano moral de R$ 5.000,00, por unanimidade.
Preclusão da prova documental. Em ação cível sobre negativa de cobertura, a operadora é quem detém os documentos que decidiriam a controvérsia: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se ela contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se existissem no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento que já existia é a contestação, e não a fase seguinte.
O que o TJRJ decidiu
| Processo | O que a operadora fez | O que foi decidido |
|---|---|---|
| Apelação Cível 0849284-96.2024.8.19.0001 14ª Câmara de Direito Privado, assinado em 30/04/2026 | Parou de pagar a clínica e indicou credenciada sem profissional habilitado | Custeio em clínica fora da rede; multa de R$ 5.000,00 e dano moral de R$ 7.000,00 mantidos |
| Apelação Cível 0812651-75.2023.8.19.0210 15ª Câmara de Direito Privado, assinado em 15/09/2025 | Ficou mais de três meses sem indicar profissional | Fonoterapia mantida; dano moral de R$ 8.000,00, por unanimidade; atendimento na área de abrangência do contrato |
| Agravo de Instrumento 0011819-89.2024.8.19.0000 18ª Câmara de Direito Privado, assinado em 17/04/2024 | Pediu para parar de pagar a profissional particular | Custeio e reembolso mantidos, por unanimidade |
| Apelação Cível 0848230-66.2022.8.19.0001 10ª Câmara de Direito Privado, publicado no DJe em 09/12/2024 | Deixou sem resposta a manutenção do implante e a fonoaudiologia | Condenação mantida; dano moral de R$ 5.000,00, por unanimidade |
| Apelação Cível 0813939-82.2023.8.19.0202 14ª Câmara de Direito Privado, assinado em 09/05/2024 | Não respondeu ao pedido de fonoterapia de um menino de 4 anos | Fonoterapia mantida; dano moral de R$ 5.000,00, por unanimidade |
| Agravo de Instrumento 0041071-40.2024.8.19.0000 6ª Câmara de Direito Privado, assinado em 22/08/2024 | Parou de reembolsar a fonoaudióloga particular | Liminar negada: a Câmara quis ouvir a operadora antes, por unanimidade |
O que juntar ao pedido
- O laudo do médico e o da fonoaudióloga, dizendo que a reabilitação auditiva é necessária, com que frequência e por que precisa de profissional especializado em surdez.
- A prova de que a rede não atende: a resposta da clínica credenciada dizendo que não tem profissional habilitado, ou a falta de resposta da operadora.
- Os recibos e o histórico de reembolso, se o plano pagava antes e parou.
- O que se perde com a interrupção: a fala, a escola e o resultado do próprio implante.
Para o médico: as normas completas, para baixar e ler
Não é preciso confiar no nosso resumo. Os documentos oficiais em que este artigo se apoia estão disponíveis nas páginas dos próprios órgãos:
- Parecer Técnico nº 15/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, sobre a cobertura do implante coclear e da prótese auditiva ancorada no osso, com a manutenção e o acompanhamento.
- Resolução Normativa 566/2022 da ANS, sobre a garantia de atendimento, os prazos máximos e o atendimento fora da rede.
- Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, no texto do Planalto.
Os pontos fracos, ditos por nós
- Pedir liminar para receber o passado é difícil. No Agravo de Instrumento 0041071-40.2024.8.19.0000, a 6ª Câmara de Direito Privado negou a liminar que pedia o reembolso dos meses já pagos e o custeio futuro, e registrou que "recomenda a oitiva do Plano réu, mesmo porque até o ano de 2022 o reembolso era efetuado normalmente, não havendo de plano, explicações para a interrupção do pagamento a partir de 2023, o que demanda a produção de provas". O pedido do passado costuma esperar a sentença.
- Se a rede tiver profissional habilitado, a clínica de fora perde força. Nas decisões favoráveis, ficou provado que a credenciada não atendia o caso. Sem essa prova, a operadora pode indicar a rede.
- O atendimento pode ser deslocado. Na Apelação Cível 0812651-75.2023.8.19.0210, a Câmara aceitou que a cobertura fosse na área de abrangência do contrato, e não num raio fixo da casa do paciente.
Perguntas frequentes
O plano de saúde cobre fonoaudiologia depois do implante coclear?
Sim. A ANS inclui a consulta ou sessão com fonoaudiólogo entre os procedimentos de acompanhamento do implante coclear que o plano deve cobrir, antes, durante ou depois da cirurgia.
O plano tem de pagar clínica fora da rede?
Quando a rede não tem profissional habilitado para o caso, sim. Na Apelação Cível 0849284-96.2024.8.19.0001, a própria clínica credenciada reconheceu que não tinha profissional apto, e o TJRJ mandou a operadora custear o tratamento fora da rede.
O plano parou de reembolsar a fonoaudióloga. O que fazer?
Guarde os recibos e o histórico de reembolso. No Agravo de Instrumento 0011819-89.2024.8.19.0000, o TJRJ manteve o custeio e o reembolso porque a operadora não provou ter clínica apta. Mas no Agravo de Instrumento 0041071-40.2024.8.19.0000 a liminar para o passado foi negada, até ouvir a operadora.
O plano pode demorar a indicar fonoaudiólogo?
Não indefinidamente. Na Apelação Cível 0812651-75.2023.8.19.0210, mais de três meses sem indicação foram tratados como negativa tácita, com dano moral de R$ 8.000,00.
Quanto o TJRJ fixou de dano moral nesses casos?
Nas decisões deste artigo, de R$ 5.000,00 a R$ 8.000,00. O valor depende do caso e do que a interrupção causou.
O que o laudo da fonoaudióloga precisa dizer?
Que a reabilitação auditiva é necessária, a frequência das sessões, por que precisa de profissional especializado em surdez e o que a interrupção causa no desenvolvimento da fala.
Em resumo
A fonoaudiologia faz parte do tratamento do implante coclear e deve ser coberta pelo plano. No TJRJ, quando a rede não tinha profissional habilitado, a operadora teve de pagar a clínica de fora, e a demora ou a interrupção geraram dano moral. A liminar para receber o que já foi pago, porém, costuma esperar a defesa da operadora.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, no texto do Planalto; Parecer Técnico nº 15/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, e o Parecer Técnico nº 15/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 transcrito no acórdão; RN ANS 566/2022; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.