O plano negou ou está segurando a autorização do implante coclear, a cirurgia que devolve a audição a quem tem surdez profunda? Veja o que diz a regra da ANS, por que a carência não segura a cirurgia urgente, por que a demora conta como negativa e o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu em casos assim.
O plano cobre o implante coclear?
Sim, nos planos com internação. O implante coclear é um aparelho colocado por cirurgia dentro do ouvido, que leva o som direto ao nervo da audição. Ele é indicado para quem tem surdez profunda e não melhora com o aparelho auditivo comum. A cirurgia está no rol da ANS, a lista de procedimentos que os planos são obrigados a cobrir, com uma Diretriz de Utilização própria, a de número 33, que traz os critérios de indicação.
O Parecer Técnico nº 15/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS confirma a cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar e diz que a parte externa do implante, ligada ao ato cirúrgico, também é coberta. A manutenção, a troca de peças e a fonoaudiologia depois da cirurgia têm artigos próprios: a manutenção e a troca do processador e a fonoaudiologia depois do implante.
Uma distinção importa: o aparelho auditivo comum, aquele que se usa atrás da orelha sem cirurgia, não é ligado a ato cirúrgico, e a Lei 9.656/1998 permite ao plano excluí-lo. Esse aparelho costuma ser pedido ao SUS, como mostra o artigo sobre implante coclear e aparelho auditivo pelo SUS.
Carência não segura a cirurgia urgente
A carência é o prazo que o contrato manda esperar antes de usar certas coberturas. A Lei 9.656/1998 limita a carência a 24 horas nos casos de urgência e emergência. Na surdez, a urgência costuma vir da idade da criança ou do risco de a cóclea, a parte do ouvido que recebe o implante, endurecer e impedir a cirurgia.
Na Apelação Cível 0817685-86.2022.8.19.0203, a operadora negou a cirurgia de uma criança com base na carência de 720 dias. O laudo dizia que ela não respondia ao aparelho auditivo comum e que estava a um mês de completar 5 anos, perto de perder a indicação para o implante pela idade. A 21ª Câmara de Direito Privado registrou que "A necessidade de realização da cirurgia de implante coclear bilateral e sua emergência para o tratamento da criança pode ser verificado por meio do laudo médico" e concluiu: "Assim, no presente caso, a emergência afasta a exigência de carência."
A operadora ainda alegou má-fé, dizendo que a doença não tinha sido informada na contratação. A Câmara viu nos documentos da própria operadora que a surdez constava do cadastro, e aumentou o dano moral de R$ 6.000,00 para R$ 7.000,00.
Veja neste outro artigo: os prazos de carência e as exceções previstas em lei
A demora também é negativa
Nem sempre a operadora diz não. Muitas vezes ela deixa o pedido parado. Na Apelação Cível 0820108-76.2023.8.19.0205, a paciente ficou surda depois de uma meningite, e o médico pediu o implante com urgência, porque havia risco de ossificação da cóclea, isto é, de o ouvido interno endurecer. A operadora tratou o pedido como cirurgia eletiva, com prazo de 21 dias, e disse que o erro de protocolo era do médico.
A 12ª Câmara de Direito Privado não aceitou. Registrou que "Com o atestado do médico assistente, não compete ao plano de saúde analisar o mérito da declaração daquele, tendo em vista a expressa redação legal." E fixou a regra do caso: "Demora na autorização de procedimento cirúrgico urgente que equivale a uma negativa indevida."
A demora teve preço para a paciente. Segundo o relatório médico transcrito no acórdão, o cirurgião não conseguiu colocar os 22 eletrodos do implante, só 12 na cóclea direita e 11 na esquerda. A Câmara levou isso em conta ao manter o dano moral de R$ 10.000,00, porque o atraso "gerou consequências fáticas para a Demandante, prejudicando o sucesso da cirurgia e, consequentemente, sua audição".
Veja neste outro artigo: os prazos máximos que o plano tem para autorizar e por que em urgência o atendimento é imediato
Preclusão da prova documental. Em ação cível sobre negativa de cobertura, a operadora é quem detém os documentos que decidiriam a controvérsia: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se ela contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se existissem no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento que já existia é a contestação, e não a fase seguinte.
O que o TJRJ decidiu
| Processo | O que a operadora fez | O que foi decidido |
|---|---|---|
| Apelação Cível 0817685-86.2022.8.19.0203 21ª Câmara de Direito Privado, assinado em 06/05/2024 | Negou a cirurgia de uma criança de quase 5 anos pela carência de 720 dias | Cirurgia mantida; a emergência afasta a carência; dano moral aumentado de R$ 6.000,00 para R$ 7.000,00, por unanimidade; embargos da operadora rejeitados em 29/07/2024 |
| Apelação Cível 0820108-76.2023.8.19.0205 12ª Câmara de Direito Privado, assinado em 07/11/2024 | Tratou como eletiva a cirurgia de uma paciente com risco de ossificação da cóclea depois de meningite | Demora equiparada a negativa; dano moral de R$ 10.000,00 mantido, por unanimidade; embargos da operadora rejeitados em 13/02/2025 |
O que o relatório médico precisa mostrar
Nos dois casos, o que decidiu foi o laudo. O relatório do médico assistente precisa dizer, com clareza:
- O diagnóstico e o grau da perda auditiva, com os exames que o comprovam.
- Que o aparelho auditivo comum não resolve, e desde quando foi tentado.
- Que o paciente preenche a Diretriz de Utilização nº 33 da ANS, item por item.
- Por que é urgente: a idade da criança e o risco de perder a indicação, ou o risco de ossificação da cóclea. A lei chama de emergência o que traz risco de lesão irreparável, declarado pelo médico.
- O que se perde com a espera: a linguagem, a escola e o resultado da própria cirurgia.
Para o médico: as normas completas, para baixar e ler
Não é preciso confiar no nosso resumo. Os documentos oficiais em que este artigo se apoia estão disponíveis nas páginas dos próprios órgãos:
- Parecer Técnico nº 15/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, sobre a cobertura do implante coclear e da prótese auditiva ancorada no osso, com a manutenção e o acompanhamento.
- Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, no texto do Planalto.
- Resolução Normativa 566/2022 da ANS, sobre a garantia de atendimento, os prazos máximos e o atendimento fora da rede.
Os pontos fracos, ditos por nós
- A base é pequena. São duas decisões do TJRJ sobre a cirurgia em si. Elas são firmes, mas não formam jurisprudência consolidada, e outros tribunais podem decidir diferente.
- Sem urgência no laudo, a carência pesa. Nos dois casos, a urgência estava escrita pelo médico. Um pedido sem essa declaração fica sujeito ao prazo comum de análise e à carência do contrato.
- A Diretriz de Utilização conta. Quem não preenche os critérios da DUT nº 33 entra na discussão de cobertura fora das regras do rol, que ficou mais difícil depois dos requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265.
- O dano moral não é automático. Na Apelação Cível 0847831-66.2024.8.19.0001, sobre a demora na troca de peças do implante, a 22ª Câmara de Direito Privado disse que "não há suporte para a pretensa condenação ao pagamento de indenização por dano moral, uma vez que não restou comprovada violação aos direitos da personalidade da autora."
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o implante coclear?
Sim, nos planos com internação. O implante coclear está no rol da ANS, com a Diretriz de Utilização nº 33, e o Parecer Técnico nº 15/2024 da ANS confirma a cobertura obrigatória, inclusive da parte externa ligada à cirurgia.
O plano pode negar o implante coclear por carência?
Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. Na Apelação Cível 0817685-86.2022.8.19.0203, o TJRJ afastou a carência de 720 dias de uma criança perto de perder a indicação para o implante pela idade.
O plano pode demorar para autorizar a cirurgia?
Quando o médico declara urgência, não. Na Apelação Cível 0820108-76.2023.8.19.0205, o TJRJ disse que a demora na autorização da cirurgia urgente equivale a uma negativa e manteve o dano moral de R$ 10.000,00.
O plano cobre o aparelho auditivo comum?
Em regra, não. O aparelho usado sem cirurgia não é ligado a ato cirúrgico, e a Lei 9.656/1998 permite ao plano excluí-lo. Esse aparelho costuma ser pedido ao SUS.
O que o laudo precisa dizer para pedir o implante coclear?
O grau da perda auditiva, que o aparelho comum não resolve, que o paciente preenche a Diretriz de Utilização nº 33 da ANS e, se for o caso, por que é urgente, como a idade da criança ou o risco de ossificação da cóclea.
Tenho direito a dano moral se o plano negou o implante?
Nas decisões deste artigo, sim: R$ 7.000,00 no caso da carência e R$ 10.000,00 no caso da demora. Mas o dano moral depende do caso, e o TJRJ já o negou quando não houve prejuízo comprovado, na Apelação Cível 0847831-66.2024.8.19.0001.
Em resumo
O implante coclear está no rol da ANS e deve ser coberto pelos planos com internação. No TJRJ, a carência não segurou a cirurgia urgente de uma criança, e a demora na autorização foi tratada como negativa. O que decidiu, nos dois casos, foi o laudo com a urgência declarada pelo médico.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, no texto do Planalto; Parecer Técnico nº 15/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS; RN ANS 566/2022; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.