Tocilizumabe (Actemra) negado pelo plano de saúde: o que o TJRJ decide na artrite, nas vasculites e na COVID-19

O médico prescreveu o tocilizumabe (Actemra), e o plano negou: uso fora da bula, fora da DUT (diretriz de utilização da ANS), remédio de clínica. Ou a família pagou o remédio na internação por COVID-19. Este artigo reúne 20 processos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), com 30 decisões, de 2017 a 2026: 12 favoráveis, 5 parciais e 3 contrários.

A resposta curta

Houve 12 favoráveis, 5 parciais e 3 contrários. Nos parciais, só a indenização caiu ou foi negada. Dos contrários, um foi à Justiça do Trabalho, um é de atraso e o mais duro é o da Takayasu (2025). A nosso ver, o uso fora da bula e a DUT 65 não têm segurado a recusa; o risco é a tese do injetável em clínica.

Em palavras simples

O tocilizumabe é um imunobiológico: remédio feito a partir de células vivas, que freia uma peça do sistema de defesa ligada à inflamação. Aqui, foi pedido para artrite reumatoide; artrite idiopática juvenil (da criança) na forma sistêmica, também chamada doença de Still; arterite de células gigantes (inflamação de artérias em idosos); arterite de Takayasu (inflamação da aorta, em jovens); polimialgia reumática (dor nos ombros e quadris de idosos); esclerose sistêmica (endurecimento da pele e de órgãos); e COVID-19 grave. Há a forma na veia e a seringa de 162 mg, sob a pele.

O que o STJ diz, segundo os acórdãos

• AREsp 2.397.690 (18/09/2025), citado no Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0071469-33.2025.8.19.0000: o STJ negou o recurso da GEAP, que recusara o Actemra fora da bula na neuromielite óptica.
• Tema Repetitivo 990: segundo o 0071469 e a Apelação Cível 0020686-31.2021.8.19.0209, com registro na Anvisa, nem o uso fora da bula justifica a recusa.

Fora da bula, DUT 65 e rol

Off label (uso fora da bula) é usar o remédio para doença que a bula não lista. No 0071469, da 20ª Câmara de Direito Privado, de 2025, o juiz negou a liminar a uma idosa com polimialgia reumática; a Câmara deu a tutela de urgência (liminar), por unanimidade, pois "há previsão no Rol da ANS para a utilização desse fármaco, ainda que não para o tratamento da doença específica da agravante". Veja o falso off label.

Segundo os acórdãos, o rol da ANS é a lista de cobertura mínima, e a DUT 65 traz critérios dos imunobiológicos. No 0159376, da 5ª Câmara Cível, de 2022, na arterite de células gigantes, a falta de previsão "não autoriza a negativa de cobertura"; R$ 5.000,00. No Agravo de Instrumento 0100074-23.2024.8.19.0000, da 10ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a liminar negada por estar fora do rol foi dada: "Planos de saúde não podem limitar o tratamento indicado para doença coberta".

No Agravo de Instrumento 0025790-73.2026.8.19.0000, da 13ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a Amil alegou até parecer técnico desfavorável, e a liminar na artrite reumatoide ficou: a operadora não pode "pretender decidir qual a forma de tratamento mais adequada aos seus segurados contrariando indicação médica". Os acórdãos leem a Lei 14.454/2022 como fim do rol fechado; a ADI 7.265 não aparece aqui. Veja a DUT e o rol.

Injetável em clínica: a derrota de 2025

Na Apelação Cível 0000215-68.2021.8.19.0055, uma adolescente com arterite de Takayasu recebia o remédio uma vez por mês. A Unimed negou pela DUT 65 e por excluir remédio fora da internação. A liminar ficou em 2021 (Agravo de Instrumento 0010440-21.2021.8.19.0000), e a sentença deu R$ 20.000,00 de dano moral. Em 2025, a 21ª Câmara de Direito Privado, por unanimidade, julgou tudo improcedente: "trata-se de um medicamento injetável a ser aplicado por profissional de saúde em um estabelecimento de saúde", sem internação; segundo o acórdão, com o REsp 1.692.938/SP do STJ, a Lei 9.656/1998 só obrigaria o antineoplásico (remédio contra o câncer).

A tese contrária está no 0159376: o Bradesco também negou por ser remédio fora da internação, e perdeu. A nosso ver, o imunobiológico aplicado por profissional não é remédio de uso em casa; veja o imunobiológico e ambulatorial ou domiciliar.

COVID-19 na internação

As internações datadas são de 2021; segundo o 0020686, a Conitec ampliou o uso no SUS para internados em 07/07/2022.

• Reembolso. Na Apelação Cível 0849111-43.2022.8.19.0001, da 14ª Câmara de Direito Privado, de 2024, reembolso de R$ 9.136,00: "Não é incorreto o uso de medicamento off label, segundo nota publicada pela ANVISA."
• Nome negativado. Na Apelação Cível 0002493-65.2022.8.19.0036, da 14ª, de 2025, o hospital cobrou R$ 9.019,37; a Sul América paga o remédio, e as duas rés, R$ 8.000,00.
• Hospital fora da rede. Na Apelação Cível 0802906-16.2023.8.19.0002, da 8ª, de 2025, a Unimed-FESP reembolsa o remédio e, com o hospital que falhou, R$ 426.473,37 de outro hospital e R$ 40.000,00 por familiar (dano por ricochete).
• Morte. Na Apelação Cível 0180472-56.2021.8.19.0001, da 18ª, de 2024, ficaram R$ 20.000,00: "o dano moral transmite-se ao espólio e aos seus herdeiros". Na Apelação Cível 0071583-08.2021.8.19.0001, da 6ª, de 2023, e no 0020686, a Amil viu R$ 20.000,00 caírem a R$ 10.000,00.

Multa alta e reembolso desde a negativa

Na vasculite de grandes vasos (inflamação dos ramos da aorta), a clínica saiu da rede em 2025 e o remédio parou; após descumprimentos, o juiz subiu a astreinte (multa diária) para R$ 20.000,00, até 30 dias. No Agravo de Instrumento 0091607-21.2025.8.19.0000, da 16ª Câmara de Direito Privado, de 2026, ela ficou: "Somente após a majoração é que a agravante efetivamente cumpriu a obrigação". Na Apelação Cível 0927602-93.2024.8.19.0001, de 2026, o mesmo paciente recebe o que gastou desde a negativa: "O reembolso não se limita ao período de descumprimento da tutela judicial". Veja a vasculite e a multa diária.

Na Apelação Cível 0963281-91.2023.8.19.0001, da 7ª Câmara de Direito Privado, de 2025, na esclerose sistêmica, os R$ 10.000,00, achados baixos, não subiram, pois a paciente não recorreu. Nenhuma decisão aqui trata do Tema 1.365 do STJ; veja o Tema 1.365 e o Ofev.

Atraso e plano cancelado

Na Apelação Cível 0823053-58.2022.8.19.0209, da 4ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a paciente ficou dois meses sem o remédio: "a interrupção temporária do uso do medicamento configura falha na prestação do serviço"; R$ 5.000,00. Na Apelação Cível 0010491-94.2019.8.19.0002, da 1ª Câmara Cível, de 2021, houve atrasos, mas "não houve recusa da cobertura contratual", e ela perdeu. Na Apelação Cível 0395219-03.2016.8.19.0001, da 23ª Câmara Cível, de 2017, o Bradesco cancelou o plano no meio do tratamento; o plano voltou, mas o dano moral caiu a R$ 3.000,00. Veja o biológico interrompido.

Autogestão e Justiça do Trabalho

Autogestão é o plano de um grupo fechado, como os empregados de uma empresa; pela Súmula 608 do STJ, nela não vale o Código de Defesa do Consumidor. Veja a Súmula 608.

• Na Apelação Cível 0078443-25.2021.8.19.0001, da 11ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a CASSI cortou o remédio de uma criança com artrite idiopática juvenil e perdeu: "a ausência de previsão do tratamento nas Diretriz de Utilização da ANS não pode servir de escusa".
• Na Apelação Cível 0023631-77.2010.8.19.0208, da 10ª Câmara Cível, de 2019, o remédio ficou, mas a GEAP autorizou antes da citação (o aviso oficial do processo) e não pagou indenização.
• Na Apelação Cível 0857237-82.2022.8.19.0001, da 7ª Câmara de Direito Privado, de 2025, foi anulada a sentença que mandava a APS, plano da Petrobras, reembolsar R$ 10.261,44: "Incompetência absoluta da Justiça Estadual". Segundo o acórdão, pelo Tema IAC 5 do STJ, o caso vai à Justiça do Trabalho.

Para o médico

• os remédios que falharam, como metotrexato e sulfassalazina (0025790);
• o risco de esperar (0025790 e 0071469);
• a forma, veia ou seringa; se mudar, novo laudo (0100074);
• por que não há substituto coberto (0159376); veja o relatório médico.

As decisões, uma a uma

Placar: 12 favoráveis, 5 parciais e 3 contrários. CDP é Câmara de Direito Privado. Datas de assinatura; sem votação indicada, o acórdão não a informa. Monocráticas (de um só desembargador): a apelação do 0071583 e o agravo 0010440. Agravo decide a liminar, e não o fim do processo.

A nosso ver, aqui, o parecer sobre a DUT 65 e a data de cada pedido e entrega estão com a operadora; sem eles na contestação, não vêm depois. No 0849111, ao negar, o Bradesco só citou falta de previsão contratual.

Os pontos fracos, ditos por nós

O que pode dar errado no seu caso:

• Perder tudo se a Câmara achar que remédio de clínica não tem cobertura (0000215).
• Não provar o tempo sem remédio quando o plano só atrasa (0010491).
• Pagar ao hospital o remédio que o plano negou (0872492).
• Ficar sem indenização se o plano autorizar logo após a ação (0023631).
• Recomeçar na Justiça do Trabalho se o plano vem do emprego (0857237).

Perguntas frequentes

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Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Leis 9.656/1998 e 14.454/2022; rol da ANS, DUT 65, Anvisa e Conitec, como descritos nos acórdãos; precedentes do STJ, como citados nos acórdãos; Tema 1.365 do STJ; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.