Palivizumabe (Synagis) e nirsevimabe (Beyfortus) negados pelo plano: o que o TJRJ decide para o bebê

O bebê nasceu prematuro, ou com problema no coração ou no pulmão, e o plano negou o palivizumabe (Synagis) ou o nirsevimabe (Beyfortus). Reunimos 20 casos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) contra planos, com 33 decisões, de 2020 a 2026: 15 favoráveis, 3 parciais e 2 contrários. O SUS tem seção própria.

A resposta curta

Houve 15 favoráveis, 3 parciais e 2 contrários. Nos parciais, o remédio ficou; as derrotas vieram do uso domiciliar. A nosso ver, esse é o risco.

Em palavras simples

O vírus sincicial respiratório (VSR) causa a bronquiolite, inflamação das vias aéreas finas do pulmão, que pode levar o bebê à internação. Segundo os acórdãos, o palivizumabe (um anticorpo) e o nirsevimabe (que eles chamam de vacina ou imunizante) servem para prevenir a infecção pelo VSR. Idade gestacional é quantas semanas de gravidez a mãe tinha no parto. A DUT, diretriz de utilização da ANS, diz quando o plano cobre um item do rol (a lista de cobertura obrigatória).

O que o STJ diz, segundo os acórdãos

A DUT da ANS e o laudo

Segundo a Apelação Cível 0857168-16.2023.8.19.0001, da 4ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a DUT exigia até 28 semanas, doença pulmonar crônica ou cardiopatia com repercussão hemodinâmica. Duas irmãs mantiveram contra a Sul América o remédio e o reembolso de R$ 22.144,50, "embora as menores tenham nascido com idade gestacional de 30 semanas", pelo art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/1998, segundo o acórdão.

Na Apelação Cível 0810187-59.2024.8.19.0205, da 8ª Câmara de Direito Privado, de 2025, dois bebês de 29 semanas e 3 dias, fora da DUT (até 28 semanas e 6 dias), ganharam da Unimed-FERJ, com R$ 6.000,00 cada: "É abusiva a negativa de cobertura de medicação prescrita para prematuro com risco grave de infecção respiratória".

No Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0049983-26.2024.8.19.0000, da 17ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a bebê tinha um ano e dois meses, e a Unimed Seguros alegou que ela estava fora da DUT. A tutela de urgência (liminar) ficou: embora a diretriz "não abranja a idade da Reclamante, por três meses, a indicação médica deve prevalecer".

Na Apelação Cível 0000921-47.2021.8.19.0024, de 2026, a Sul América perdeu: com displasia broncopulmonar (lesão do pulmão do prematuro), "a autora se enquadra nas hipóteses de cobertura". Também perdeu a Unimed Resende na Apelação Cível 0804038-76.2023.8.19.0045, de 2025.

Coração sem repercussão. A comunicação interventricular (CIV) é um orifício entre as câmaras de baixo do coração. No 0819486, da 9ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Bradesco alegou CIV "sem repercussão hemodinâmica" e uso off label (fora da bula). Ficaram a liminar, do Agravo de Instrumento 0057097-50.2023.8.19.0000, e a sentença. Veja o bebê com cardiopatia.

O nirsevimabe e a RN 624/2024

Segundo os acórdãos, a Resolução Normativa (RN) 624/2024 da ANS, em vigor desde 03/02/2025, ajustou a DUT 124 e pôs o nirsevimabe no rol para prematuros. Dois acórdãos dizem que ela incluiu também o palivizumabe (0810187 e 0005492), que outros já viam no rol antes (0049983).

• Na Apelação Cível 0858255-36.2025.8.19.0001, da 6ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a receita de uma bebê de 27 semanas mudou para o nirsevimabe; a Bradesco perdeu, com R$ 10.000,00: a RN "incluiu o Nirsevimabe no rol obrigatório de procedimentos para profilaxia do VSR em prematuros".
• No Agravo de Instrumento 0020019-17.2026.8.19.0000, da 15ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a liminar contra a Sul América ficou: "A natureza profilática do medicamento não afasta a urgência".
• No Agravo de Instrumento 0016443-16.2026.8.19.0000, da 19ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a Sul América invocou a ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal. A liminar ficou, pois, segundo o acórdão, a ADI "não veda a cobertura judicial de tecnologias não incorporadas ao Rol da ANS".

No Agravo de Instrumento 0005492-94.2025.8.19.0000, da 21ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a liminar contra a Unimed-FERJ, cassada no Agravo de Instrumento 0060645-49.2024.8.19.0000 por uso domiciliar, voltou de ofício com a RN.

Uso domiciliar: as vitórias

As operadoras invocam o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 (uso domiciliar). Na Apelação Cível 0841600-23.2024.8.19.0001, da 11ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a Bradesco perdeu, apesar do REsp 2.071.955/RS do STJ: é medicação assistida, e sem ela o bebê pode ser internado. "Isso porque, se o paciente for internado, a operadora do plano de saúde terá de fornecer o medicamento." No Agravo de Instrumento 0058164-79.2025.8.19.0000, de 2025, a liminar contra a Amil ficou: "a administração do fármaco é realizada sob supervisão médica".

No Agravo de Instrumento 0086754-03.2024.8.19.0000, da 2ª Câmara de Direito Privado, de 2025, o juiz negara a liminar por uso domiciliar; a Câmara a deu, "sendo o plano de saúde obrigado a autorizar e a custear aplicação de medicamento em regime ambulatorial". A nosso ver, injeção aplicada por profissional não é remédio de casa. Veja ambulatorial ou domiciliar e a ADI 7.265.

Quando a família perdeu

Na Apelação Cível 0805095-22.2024.8.19.0037, da 22ª Câmara de Direito Privado, de 2026, dois prematuros perderam o remédio e os R$ 8.000,00 da sentença: "É lícita a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar". Na Apelação Cível 0809449-11.2024.8.19.0031, da 18ª Câmara de Direito Privado, de 2025, um bebê com CIV, que perdera a liminar no Agravo de Instrumento 0053809-60.2024.8.19.0000, perdeu a ação e foi condenado em honorários de 12%, observada a gratuidade de justiça. A Bradesco negara pela DUT; as Câmaras julgaram pelo uso domiciliar.

Demora, carência e plano cancelado

Na Apelação Cível 0852399-62.2023.8.19.0001, da 17ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Sul América deixou o pedido em análise além dos 10 dias úteis da RN 566/2022 da ANS, segundo o acórdão: "Prazo não cumprido que equivale a negativa." Ficaram R$ 15.000,00. Veja os prazos.

No Agravo de Instrumento 0058931-20.2025.8.19.0000, da 15ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Sul América negou o nirsevimabe por carência após a troca de plano; a liminar ficou: "É abusiva a negativa de cobertura de vacina prescrita a criança prematura sob fundamento de carência contratual". Veja a carência. A UTI negada por carência ao bebê com bronquiolite terá artigo próprio.

No Agravo de Instrumento 0028118-78.2023.8.19.0000, da 14ª Câmara de Direito Privado, de 2023, o plano de gêmeos foi cancelado por suposta fraude; a liminar ficou.

Multa diária e dano moral

• No 0049983, as astreintes (multa diária) de R$ 20.000,00 por dia viraram R$ 10.000,00 no Agravo de Instrumento 0066247-21.2024.8.19.0000.
• No 0005492, a multa caiu porque a liminar fora cassada: "Disso resulta a impossibilidade de fixação de prazo e majoração da multa".
• No Agravo de Instrumento 0011063-22.2020.8.19.0000, da 23ª Câmara Cível, de 2020, a multa caiu à metade porque a operadora pagou o remédio comprado pela família.

No 0857168, R$ 36.000,00 de dano moral viraram R$ 10.000,00, sem notícia de piora. Na Apelação Cível 0812582-87.2025.8.19.0205, a Klini negou o nirsevimabe; ficaram R$ 8.000,00 ao bebê e R$ 5.000,00 de dano reflexo à mãe (o sofrimento de quem está perto da vítima). Segundo o acórdão, pelo Tema 1.365 do STJ a recusa não gera dano automático, mas aqui houve "reconhecimento do dano moral diante de circunstâncias adicionais relevantes". Veja o Tema 1.365 e as astreintes.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• idade gestacional, idade e peso atuais (0810187, 0049983 e 0857168);
• a doença associada e, na cardiopatia, a repercussão hemodinâmica (0819486);
• dose, número de doses e período, em receita atualizada (0086754);
• por que não dá para esperar (0020019); veja o relatório médico.

A nosso ver, o laudo deve deixar claro que a aplicação é assistida, feita por profissional de saúde, com observação do bebê depois da dose quando for o caso, e descrever o risco concreto daquela criança.

As decisões, uma a uma

Placar: 15 favoráveis, 3 parciais e 2 contrários. CDP é Câmara de Direito Privado. Datas de assinatura; sem votação, o acórdão não a informa. Agravo decide a liminar, não o fim do processo.

A nosso ver, o parecer sobre o critério da DUT que faltou e a data do pedido estão com a operadora; sem eles na contestação, não vêm depois.

E pelo SUS?

Três casos contra o poder público e hospitais, ganhos pela família, ficam fora do placar. No Mandado de Segurança 0024965-71.2022.8.19.0000, o Estado negou porque a bebê tinha plano: "o medicamento faz parte do rol de procedimentos". No Mandado de Segurança 0054869-10.2020.8.19.0000, a mãe soube na alta que "já havia expirado o prazo de cadastramento". O TJRJ mandou fornecer. Na Apelação Cível 0027207-04.2021.8.19.0205, caiu a cobrança de dose aplicada sem avisar os pais.

A nosso ver, o SUS não é saída garantida. Veja o remédio pelo SUS.

Os pontos fracos, ditos por nós

O que pode dar errado no seu caso:

• a injeção ser vista como remédio de casa, e você perder tudo (0809449 e 0805095);
• a liminar cair, e a multa junto (0005492);
• um argumento esquecido no início não ser ouvido depois (0053809);
• pouca indenização sem prova de piora (0857168);
• o prazo esperar receita nova (0086754).

Perguntas frequentes

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Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Leis 9.656/1998 e 14.454/2022; rol da ANS, DUT 124, RN 566/2022, RN 624/2024 e portarias do Ministério da Saúde, como descritos nos acórdãos; precedentes do STJ e a ADI 7.265 do STF, como citados nos acórdãos; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.