Bebê com cardiopatia congênita: o que o plano de saúde deve cobrir, do parto à cirurgia

Quando o exame do pré-natal mostra uma cardiopatia congênita, isto é, um defeito no coração que o bebê já tem ao nascer, a família passa a depender do plano de saúde em quatro momentos: o parto em hospital preparado, a UTI neonatal, a cirurgia do coração e, às vezes, a remoção para outro hospital. Veja o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu em cada um deles, em vinte processos.

Na gravidez: o parto no hospital certo

O bebê com cardiopatia grave precisa nascer em hospital com UTI neonatal cardiológica, cirurgião cardíaco pediátrico e hemodinâmica, o setor que faz o cateterismo. Quando a rede do plano não tem esse hospital, a operadora deve cobrir o parto onde houver. Na Apelação Cível 0225877-52.2020.8.19.0001, a 2ª Câmara Cível registrou que restou demonstrado que na rede credenciada não havia hospital que apresentasse os critérios necessários para a realização do parto com segurança para a gestante e o feto. O dano moral foi fixado em R$ 10.000,00.

Não basta a operadora indicar um hospital qualquer da rede. Na Apelação Cível 0009804-18.2022.8.19.0001, ela sugeriu o parto num hospital e a transferência da bebê para outro, e a 2ª Câmara de Direito Privado respondeu que não havia prova de que o credenciado oferecia o que os médicos indicaram: UTI Neo Natal Cardiológica, com equipe especializada. O dano moral foi de R$ 15.000,00.

A cardiopatia do feto também pode tornar o parto urgente, e aí a carência da mãe não vale. No Agravo de Instrumento 0003884-03.2021.8.19.0000, a 5ª Câmara Cível decidiu: "No caso concreto, a declaração médica atesta de que o feto possui má formação cardíaca, solicitando a antecipação do parto em razão de risco de morte fetal. Assim, entende-se pela caracterização da urgência, na medida em que o não atendimento da internação poderá implicar em risco de morte ao feto." A carência do parto e o que o plano cobre na gestação estão no artigo sobre plano de saúde na gravidez.

A demora pesa. Na Apelação Cível 0811682-79.2023.8.19.0042, o pedido de uma gestante cujo bebê tinha hipoplasia do coração esquerdo ficou parado em análise, e o parto só foi autorizado por liminar. O bebê nasceu dias depois e faleceu. A 21ª Câmara de Direito Privado apontou o tratamento burocrático e lento da apreciação do pedido de autorização e manteve o dano moral.

O recém-nascido já nasce coberto

Se o plano da mãe tem cobertura obstétrica, o bebê está coberto nos primeiros 30 dias depois do parto, e pode ser inscrito como dependente sem carência. A Lei 9.656/1998, art. 12, III, transcrita no Agravo de Instrumento 0003884-03.2021.8.19.0000, garante a inscrição do recém-nascido "como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção". Por isso, a inscrição do bebê deve ser feita logo, dentro desses 30 dias.

UTI em carência: o limite é de 24 horas

Muitas famílias contratam o plano quando descobrem a doença, e o bebê precisa de UTI antes de vencida a carência de 180 dias da internação. A lei diz que, na urgência e na emergência, a carência máxima é de 24 horas. É a Súmula 597 do STJ, transcrita na decisão do processo 0809344-47.2022.8.19.0211: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Na Apelação Cível 0053956-59.2019.8.19.0001, o bebê tinha 2 meses de vida e 49 dias de contrato, chegou ao hospital em estado gravíssimo e precisava de UTI cardiológica. A 10ª Câmara de Direito Privado confirmou a condenação: "A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura integral após 24 horas da contratação em casos de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa fundada em período de carência."

A operadora costuma autorizar só as primeiras 12 horas, com base na Resolução CONSU 13/1998. O TJRJ rejeita essa limitação. Na Apelação Cível 0010287-89.2021.8.19.0031, de uma bebê de 6 meses com síndrome de Down e cardiopatia, a 25ª Câmara Cível concluiu que a limitação de cobertura pelo período de 12 horas, previsto pela Resolução CONSU nº 13/1998, não pode prevalecer por contrariar texto expresso de lei. O mesmo foi decidido na Apelação Cível 0113205-33.2022.8.19.0001 e na Apelação Cível 0812364-46.2022.8.19.0211, de uma criança que já tinha feito a cirurgia de Glenn.

A cirurgia do coração: a demora equivale à negativa

Cirurgias como a de Jatene (que corrige a transposição das grandes artérias), a de Glenn e a de Fontan (que redirecionam o sangue das veias para os pulmões) têm hora certa. A operadora raramente nega por escrito: ela demora. O TJRJ trata a demora como negativa. Na Apelação Cível 0911360-25.2025.8.19.0001, a autorização da cirurgia de Jatene saiu 97 dias depois do pedido, só depois da liminar, e a 3ª Câmara de Direito Privado afirmou que é abusiva qualquer conduta do plano de saúde que condicione a realização da cirurgia à análise burocrática prolongada, sobretudo diante do risco concreto à vida do recém-nascido.

Na Apelação Cível 0833929-56.2023.8.19.0203, de uma criança com síndrome de Down e comunicação entre os ventrículos, a cirurgia levou 106 dias para sair, e a Câmara foi direta: É certo, ademais, que a demora injustificada se equipara à recusa. Na mesma decisão, a operadora foi obrigada a fornecer o palivizumabe, um anticorpo aplicado por injeção que protege o bebê cardiopata do vírus sincicial respiratório.

Quando a liminar é descumprida, a multa, também chamada de astreinte, cresce. Na Apelação Cível 0006328-32.2015.8.19.0028, a cirurgia de uma criança atrasou seis meses, a multa chegou a R$ 96.500,00 e a 25ª Câmara Cível a manteve por maioria: "Importante ressaltar que o valor alcançado pelas astreintes somente atingiu tal patamar, em razão de conduta da própria Recorrente, que permaneceu inerte por longo e afrontoso período, ao invés de atender à determinação judicial."

Remoção e hospital fora da rede: quem paga

Quando a operadora nega a remoção ou não oferece hospital apto, a família que paga do próprio bolso tem direito ao reembolso. Na Apelação Cível 0032115-95.2025.8.19.0001, um bebê de 2 meses precisou de UTI aérea, que a família contratou diante da negativa. A 15ª Câmara de Direito Privado mandou reembolsar R$ 60.000,00 e pagar R$ 15.000,00 de dano moral, porque a contratação do serviço particular não pode ser interpretada como ato voluntário ou escolha livre da família, mas sim como medida emergencial adotada para preservar a vida e a saúde da criança diante da recusa indevida da operadora.

O ponto decisivo é a operadora não ter oferecido alternativa. Na Apelação Cível 0034353-94.2019.8.19.0002, de uma criança com síndrome de Shone, a 17ª Câmara Cível mandou pagar a diferença de R$ 68.141,37: "Assim, não se trata de livre escolha em relação ao procedimento ou à equipe médica para realizá-lo, mas de ausência de opção, fazendo com que não restasse outra alternativa ao autor senão o custeio particular para a cirurgia indicada." O mesmo raciocínio valeu para o enxerto humano na Apelação Cível 0853661-47.2023.8.19.0001 e para o anestesista na Apelação Cível 0800667-98.2024.8.19.0068, de uma menina com anomalia de Ebstein. As regras gerais estão no artigo sobre reembolso de médico não credenciado.

Doença congênita não é exclusão válida

Alguns contratos antigos excluem "malformação congênita". O TJRJ afasta essa cláusula quando o plano cobre doenças do coração. Na Apelação Cível 0804188-40.2024.8.19.0007, de uma paciente adulta com cardiopatia congênita, a 18ª Câmara de Direito Privado decidiu que, se o plano de saúde em questão possui cobertura para a doença cardíaca, o fato de a mesma ser ou não decorrente de má-formação congênita se apresenta irrelevante e, portanto, abusiva a cláusula que exclui as despesas provenientes de seu tratamento.

Dano moral e multa: os valores

Para o médico: o que o laudo precisa dizer

A família ganha ou perde tempo conforme o laudo. O pedido precisa dizer, com todas as letras, que é urgente e por quê. Na Apelação Cível 0833929-56.2023.8.19.0203, a operadora se defendeu com o próprio pedido médico, e a Câmara reconheceu que não há no documento indicação expressa de que se trataria de cirurgia de emergência.

O que o TJRJ decidiu

Os pontos fracos, ditos por nós

• Parto programado não é urgência. Na Apelação Cível 0190345-80.2021.8.19.0001, a mãe estava na carência do parto, e a cesárea foi feita a termo, mais de um mês depois da ação. A 25ª Câmara Cível julgou tudo improcedente: "A gravidade do quadro clínico do feto não se confunde com urgência ou emergência no procedimento do parto, o qual, repita-se, foi realizado a termo, através de realização da cirurgia programada e eletiva." Pesou também que não houve pedido nem recusa para o bebê.
• O pedido sem urgência escrita atrasa tudo. No processo 0833929-56.2023.8.19.0203, a falta dessa palavra no pedido deu à operadora o argumento do prazo comum.
• O Tema 1.314 ainda será julgado. A regra das 24 horas é firme no TJRJ e na Súmula 597 do STJ, mas a palavra final do STJ, com efeito para todos, ainda não veio.
• A liminar nem sempre chega a tempo. No Agravo de Instrumento 0061062-65.2025.8.19.0000, a família pagou a cirurgia de Fontan do próprio bolso enquanto o processo corria, e a multa foi reduzida.
• Reembolso nem sempre traz dano moral. Nas Apelações Cíveis 0034353-94.2019.8.19.0002 e 0800667-98.2024.8.19.0068, a família recebeu o reembolso integral, mas o dano moral foi negado.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

Horário de atendimento: segunda a sexta, das 8h às 20h.
Urgência e emergência para liberação de cirurgia: atendimento 24 horas.
Contato: WhatsApp (21) 99965-7284

Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.

Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 12 e 35-C, no texto do Planalto; STJ, Súmulas 302 e 597 e Tema 1.314 (afetado); TJRJ, Súmulas 209, 339 e 343; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.