Eylia (aflibercepte) e Lucentis (ranibizumabe), a injeção no olho: o que o TJRJ decide contra o plano de saúde

O oftalmologista indicou o Eylia (aflibercepte) ou o Lucentis (ranibizumabe), a injeção intravítrea (injeção dentro do olho), e o plano negou: fora da DUT (diretriz de utilização da ANS), fora do rol da ANS (a lista de cobertura obrigatória), uso em casa, ou a rede aplicou outro remédio. Este artigo reúne 20 processos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), com 31 decisões, de 2020 a 2026: 14 favoráveis, 4 parciais e 2 contrários.

A resposta curta

Houve 14 favoráveis, 4 parciais e 2 contrários. Em 3 parciais, o tratamento ficou e só caiu a astreinte (multa diária); no quarto, caiu metade do dano moral. As duas derrotas são de autogestão e por falta de prova. A nosso ver, o ponto forte é que o TJRJ cobra da operadora a prova de que o paciente não cumpre a DUT; o fraco, que as decisões divergem sobre o rol.

Em palavras simples

A mácula é o centro da retina, de onde vem a visão de ler e reconhecer rostos. Na DMRI (degeneração macular relacionada à idade), forma úmida, nascem vasos anormais sob ela. No edema macular, ela incha com líquido, aqui por retinopatia diabética (dano do diabetes nos vasinhos da retina) ou oclusão venosa (entupimento de uma veia da retina). O Eylia e o Lucentis (anti-VEGF) freiam esses vasos; nos casos daqui, em geral, três injeções, uma por mês. Os exames que mais pesam são a acuidade visual (quanto o olho enxerga) e a OCT (tomografia de coerência óptica, a imagem das camadas da retina).

O que o STJ diz, segundo os acórdãos

• AgInt nos EREsp 1.895.659/PR (Segunda Seção, 2022), citado no Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0100279-52.2024.8.19.0000: injetável que exige supervisão de profissional de saúde não é uso domiciliar.
• EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rol taxativo em regra, com exceções), citados no 0100279 e na Apelação Cível 0805896-63.2022.8.19.0212.

DUT 74: quem tem de provar

Segundo os acórdãos, a DUT 74 traz os critérios para a injeção; veja a diretriz de utilização. Na Apelação Cível 0822175-75.2022.8.19.0002, da 12ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a Unimed de Nova Friburgo negou pela DUT; a ANS respondeu ao juiz, segundo a sentença, que há cobertura se cumpridos os critérios, e, com a perícia, a ementa diz que "a Autora preenchia integralmente os critérios da DUT nº 74".

No Agravo de Instrumento 0083225-73.2024.8.19.0000, da 10ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a LIV só disse que a DUT não foi atendida, e o juiz anotou: "Não informa quais os critérios não foram observados." A liminar ficou. No 0955615, da 8ª Câmara de Direito Privado, de 2025, o Bradesco negou o Eylia numa doença rara, e a alegação "não ficou demonstrada, ônus que incumbe à seguradora apelante".

Na Apelação Cível 0827248-39.2024.8.19.0202, da 21ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a Amil transcreveu a DUT 74, e a ementa fala em "requisitos burocráticos da diretriz que não prevalece diante da comprovação da imprescindibilidade terapêutica". Na Apelação Cível 0962431-03.2024.8.19.0001, da 19ª Câmara de Direito Privado, de 2025, nove pedidos de Lucentis foram recusados; no processo, a operadora alegou a DUT, o uso off label (fora da bula) e o rol; a tutela de urgência (liminar) ficou no Agravo de Instrumento 0009376-34.2025.8.19.0000, e a apelação manteve R$ 20.000,00. Veja o que provar contra a DUT.

No rol ou fora dele

Para a Apelação Cível 0002489-54.2020.8.19.0050, o tratamento está no rol desde 2015; a Apelação Cível 0011072-06.2019.8.19.0004 aponta a RN 428/2017. Já o 0805896, de 2024, o tratou como fora do rol e o deu pela Lei 14.454/2022 (§ 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998), segundo o voto. O 0962431 disse que o rol não é taxativo; a nosso ver, não conte com isso sempre.

Nenhuma decisão daqui cita a ADI 7.265. Se o remédio está hoje no rol, confira caso a caso; veja o rol da ANS.

Injeção no olho não é uso em casa

Segundo os acórdãos, a Lei 9.656/1998 (art. 10, VI) deixa excluir o remédio domiciliar. No 0100279, da 22ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Sul América usou isso contra o Eylia, embora tivesse autorizado o mesmo tratamento no outro olho em 2023, e perdeu nesse ponto, por unanimidade: a injeção "não sendo considerado, portanto, como tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial". No 0083225, ela deve ser aplicada por médico em unidade de saúde; no 0805896, em centro cirúrgico. Veja ambulatorial ou domiciliar.

A troca pelo Avastin

Na Apelação Cível 0808930-33.2023.8.19.0205, da 11ª Câmara de Direito Privado, de 2025, uma liminar mandou dar o Eylia, mas a rede aplicou o Avastin, dizendo que seus médicos não tinham capacidade técnica para o Eylia. Sem melhora, o paciente pagou o Eylia (R$ 12.300,00). Por unanimidade, a Câmara mandou usar o remédio do laudo, devolver o valor e pagar R$ 10.000,00, pois "incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, a tarefa de decidir qual o tratamento a ser dado ao paciente". Com franqueza: é o único caso de mérito sobre a troca, e nenhuma decisão daqui compara o Eylia e o Avastin.

Casos especiais

Reconvenção. Na Apelação Cível 0002499-92.2018.8.19.0204, da 9ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Assim fez reconvenção (pedido do réu contra o autor, no mesmo processo) para o paciente devolver o custo das injeções da liminar, e perdeu, por unanimidade; ficaram R$ 5.000,00. A nosso ver, se a ação for perdida, o pedido pode voltar.

Criança. No 0011072, de 2020, o Bradesco perdeu ao negar aflibercepte a uma criança com risco de cegueira. Emergência. Na Apelação Cível 0107165-74.2018.8.19.0001, da 12ª Câmara Cível, de 2020, o Bradesco disse que não teve tempo de analisar e foi condenado a R$ 15.000,00. Rede compartilhada. No 0827248, a Amil respondeu por um plano da Golden Cross atendido na sua rede.

Plano antigo. Na Apelação Cível 0001358-23.2018.8.19.0209, da 7ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Amil negou a injeção num plano de 1998 e forçou a migração; foram R$ 25.000,00 por autor, pois "A ré age de forma sistemática, utiliza a emergência médica como meio de coação econômica".

Autogestão: onde estão as derrotas

Autogestão é o plano de uma entidade para um grupo fechado, como empregados de uma empresa. Pela Súmula 608 do STJ, nela não vale o Código de Defesa do Consumidor, e o paciente prova mais; veja a Súmula 608.

• Contrário. Na Apelação Cível 0021835-32.2020.8.19.0004, da 2ª Câmara de Direito Privado, de 2025, contra a GEAP: "Ausente nos autos laudo médico específico que ateste a imprescindibilidade do tratamento alegado".
• Contrário. Na Apelação Cível 0009710-49.2018.8.19.0021, da 24ª Câmara Cível, de 2022, contra a Sistel: "inexiste qualquer solicitação administrativa que demonstre formalmente a tentativa de realizar o procedimento".
• Favorável. No 0002489, de 2024, a GEAP perdeu: "o afastamento da regra consumerista não altera a conclusão".
• Favorável. Na Apelação Cível 0108175-22.2019.8.19.0001, da 6ª Câmara Cível, de 2021, a CASSI perdeu, por maioria.

Dano moral e multa diária

Na Apelação Cível 0036610-29.2014.8.19.0209, da 26ª Câmara Cível, de 2021, foram R$ 45.000,00, porque "a cegueira do olho direito da Autora poderia ter sido evitada"; no 0822175, com perícia parecida, R$ 15.000,00. Na Apelação Cível 0809632-03.2023.8.19.0003, da 22ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a demora "equivale a negativa de atendimento", mas o dano moral caiu para R$ 5.000,00. Nenhuma decisão aqui trata do Tema 1.365 do STJ; veja o Tema 1.365.

Multas cortadas. No 0100279, R$ 15.000,00 por ciclo viraram R$ 800,00 por dia; no Agravo de Instrumento 0044466-45.2021.8.19.0000, da 20ª Câmara Cível, de 2021, R$ 5.000,00 por dia viraram R$ 500,00; no 0083225, o teto caiu à metade. Veja a multa diária.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• diagnóstico, olho tratado, acuidade visual, estado da fóvea e OCT, os dados que a DUT pede (0009710);
• o risco de cegueira e se o outro olho já perdeu a visão (0955615);
• quantas injeções, e em que intervalo (0809632);
• por que aquele remédio, se a rede quiser trocar (0808930);
• um laudo específico da necessidade (0021835); veja o relatório médico.

As decisões, uma a uma

Placar: 14 favoráveis, 4 parciais e 2 contrários. CDP é Câmara de Direito Privado. Datas de assinatura; sem votação indicada, o acórdão não a informa. Agravo decide a liminar, e não o fim do processo.

A nosso ver, na negativa pela DUT 74, o parecer que diz qual critério faltou e o registro de cada pedido estão com a operadora; se ela contesta sem eles, não pode trazê-los depois. No 0083225, a LIV negou sem dizer qual critério faltou.

Os pontos fracos, ditos por nós

O que pode dar errado no seu caso:

• Autogestão com prova fraca: as duas derrotas (0021835 e 0009710).
• Não ter o pedido formal com os exames da DUT (0009710).
• A perícia culpar a doença, e não a demora (0021835).
• Dano moral baixo: R$ 15.000,00 mesmo com cegueira (0822175).
• A multa cair e o plano demorar mais (0044466).
• Um processo longo: o 0007486, de 2018, só teve o novo julgamento no TJRJ em 2025.

Perguntas frequentes

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Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Leis 9.656/1998 e 14.454/2022; rol da ANS, DUT 74 e Anvisa, como descritos nos acórdãos; precedentes do STJ, como citados nos acórdãos; Tema 1.365 do STJ; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.