O paciente escolhe o cirurgião e conhece o anestesista na véspera, e é o anestesista quem controla sua respiração, sua pressão e sua consciência durante todo o procedimento. Talvez por isso a norma do Conselho Federal de Medicina seja tão detalhada aqui: ela diz onde ele tem de estar, o que tem de estar escrito e quem responde em cada momento, inclusive depois que a cirurgia termina. Este artigo mostra o que isso muda na prova, com decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro identificadas pelo número, inclusive uma que julgou o pedido improcedente.
A anestesia é o momento do procedimento em que o paciente não tem como se defender
Em cirurgia, o paciente escolhe o cirurgião, conversa com ele, entende o que vai ser feito. O anestesista, na maioria das vezes, ele conhece na véspera ou na própria manhã, e mesmo assim é quem controla, durante todo o procedimento, a respiração, a pressão e a consciência dele.
Talvez por isso este seja o tema em que a norma profissional é mais detalhada. O Conselho Federal de Medicina não fala em diligência genérica: ele diz onde o anestesista tem de estar, o que tem de estar ligado no paciente, o que tem de estar escrito e quem responde em cada momento, inclusive depois que a cirurgia termina.
Como este artigo foi feito. Ele se apoia em norma e em decisões identificadas pelo número, para que o leitor tenha uma síntese sistemática e verificável.
O que a norma do CFM já respondeu
Inciso I. "Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência e emergência, é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico anestesista decidir sobre a realização ou não do ato anestésico."
Inciso II. "Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, o médico anestesista deve permanecer dentro da sala do procedimento, mantendo vigilância permanente, assistindo o paciente até o término do ato anestésico."
Inciso III. "A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico."
Inciso IV. "É vedada a realização de anestesias simultâneas em pacientes distintos, pelo mesmo profissional ao mesmo tempo."
Inciso VI. "Caso o médico anestesista responsável verifique não existirem as condições mínimas de segurança para a prática do ato anestésico, pode ele suspender a realização do procedimento até que tais inconformidades sejam sanadas."
Art. 6º. "Após a anestesia, o paciente deverá ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o Centro de Terapia Intensiva (CTI), conforme o caso, sendo necessário um médico responsável para cada um dos setores."
Art. 7º. "Nos casos em que o paciente for encaminhado para a SRPA, o médico anestesista responsável pelo procedimento anestésico deverá acompanhar o transporte." E, no § 2º: "Não existindo médico plantonista na SRPA, caberá ao médico anestesista responsável pelo procedimento anestésico o pronto atendimento ao paciente." No § 5º: "A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva de um médico anestesista ou do plantonista da SRPA."
Art. 8º. Quando o paciente for removido para o CTI, o anestesista "deverá acompanhar o transporte do paciente até o CTI, transferindo-o aos cuidados do médico plantonista".
O desenho da norma é de cadeia de responsabilidade sem intervalo. Em cada passagem há um médico que entrega e um que recebe. Quando alguma coisa acontece no vão entre os dois, a norma já respondeu de quem era o paciente naquele momento.É atribuição do diretor técnico "assegurar condições dignas de trabalho e os meios indispensáveis à prática médica, visando ao melhor desempenho do corpo clínico e dos demais profissionais de saúde, em benefício da população, sendo responsável por faltas éticas decorrentes de deficiências materiais, instrumentais e técnicas da instituição".
Três frases dessa norma resolvem a maior parte das defesas. A primeira: o anestesista deve permanecer dentro da sala, em vigilância permanente, até o término do ato. A segunda: é vedada anestesia simultânea em pacientes distintos pelo mesmo profissional. A terceira: se não houver condições mínimas de segurança, ele pode suspender o procedimento. Quem tinha o poder de parar e não parou tem muito pouco a dizer sobre estar em situação imposta por terceiro.
O que os tribunais decidiram
Ementa: "RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. SUPOSTO ERRO MÉDICO. ANESTESIA RAQUIMEDULAR. COMPLICAÇÃO NEUROLÓGICA PREVISTA NA DOUTRINA MÉDICA. PERÍCIA MÉDICA REALIZADA. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INEXISTÊNCIA DE NEXO CAUSAL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO."
A perícia reconheceu a lesão de nervo com déficit funcional parcial e permanente, e ainda assim o pedido foi julgado improcedente, porque a complicação foi classificada como evento raro, porém previsto na doutrina médica e inerente aos riscos típicos do procedimento.
Leia este antes de qualquer outro. Ele mostra que dano comprovado não é o mesmo que erro, e que a diferença entre ganhar e perder mora, em regra, no que foi informado antes e no que foi registrado durante.Caso de descolamento de placenta com sangramento em que "a cirurgia atrasou pela falta de médico anestesista no local". O acórdão deu parcial provimento ao recurso da parte autora e determinou reembolso mensal de despesas com cuidador, até três salários mínimos, além do custeio dos tratamentos.
Repare que a falha aqui não é técnica, é de escala. Não havia anestesista. Esse é um fato que o hospital registra em documento próprio, e é por documento que ele se prova.Ação movida contra o hospital, o cirurgião e o médico anestesista. O anestesista sustentou "que a inversão do ônus da prova não é automática nas demandas por erro médico, devendo ser observada a teoria da distribuição dinâmica do ônus da prova".
A decisão do TJRJ transcreve ementa do Superior Tribunal de Justiça sobre "CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE FRATURA NO TORNOZELO. COMPLICAÇÕES. ANESTESIA PERIDURAL. PACIENTE EM ESTADO VEGETATIVO. ERRO MÉDICO. CULPA CONFIGURADA. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE SUBJETIVA. AÇÃO DE REGRESSO", com a proposição que interessa: "a comprovação da culpa do médico atrai a responsabilidade do hospital embasada no artigo 932, inciso III, do Código Civil, mas permite ação de regresso contra o causador do dano".
Registro de método, para quem for usar em peça: a ementa está transcrita dentro da decisão do TJRJ. Para citação processual, o caminho limpo é indicar o processo do TJRJ como portador e obter o inteiro teor do julgado do STJ antes de transcrevê-lo isoladamente.Veja neste outro artigo: Quem responde pelo erro médico: o hospital ou o médico
Quem responde, e por qual caminho
Caput. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados por defeitos relativos à prestação dos serviços.
§ 4º. A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante verificação de culpa.
Os dois dispositivos, lidos juntos, explicam a estrutura de quase toda ação de responsabilidade médica: contra o hospital, o laboratório e a operadora a discussão é de defeito do serviço; contra o médico pessoa física é de culpa. O paciente costuma acionar os dois, e por caminhos diferentes.| Quem | Fundamento | O que costuma ser discutido |
|---|---|---|
| Anestesista | CDC, art. 14, § 4º, e Resolução CFM nº 2.174/2017 | Presença em sala, monitoração, avaliação prévia e registro na ficha anestésica |
| Cirurgião | CDC, art. 14, § 4º | Em regra não responde pelo ato anestésico em si, e responde quando a falha está na coordenação do procedimento ou na decisão de operar sem condições |
| Hospital | CDC, art. 14, caput, e Código Civil, art. 932, III | Defeito do serviço, estrutura, equipamento, e ato de preposto |
| Diretor técnico | Resolução CFM nº 2.147/2016 | Falta de condições materiais e técnicas, sobretudo escala e equipamento |
| Operadora do plano | CDC, arts. 7º, parágrafo único, e 14 | Integração à cadeia, quando o hospital e a equipe são da rede |
Vale separar duas situações que costumam ser confundidas. Uma coisa é o ato anestésico mal conduzido, e aí o debate é técnico. Outra é a ausência de anestesista, que é falha de organização do hospital e se prova com escala e com o registro de horário, sem discussão de técnica. Há acórdão citado acima em que a cirurgia atrasou justamente por falta de anestesista no local.
Os documentos que decidem
A Resolução CFM nº 2.174/2017 exige, no art. 1º, III, documentação mínima com avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico. E o art. 7º, § 4º, atribui ao anestesista registrar na ficha anestésica todas as informações relevantes para a continuidade do atendimento na sala de recuperação. Ou seja: a norma cria o documento antes de existir qualquer litígio.
- a ficha ou folha de anestesia completa, com os registros de horário;
- a avaliação pré-anestésica, com o risco atribuído e as comorbidades anotadas;
- o registro da monitoração, inclusive oximetria e capnografia, quando exigível;
- a escala do dia, que mostra quantas salas cabiam ao mesmo profissional;
- o registro da sala de recuperação, com quem deu a alta e em que condições;
- a notificação do evento adverso ao Núcleo de Segurança do Paciente.
Preclusão da prova documental
Vale examinar, em qualquer caso de vara cível, se cabe alegar a preclusão da prova documental quanto a documentos que beneficiariam a parte ré e que ela deixou de juntar. Nas falhas que este artigo trata, esses documentos estão quase todos com a parte ré, e quase todos são de produção obrigatória por norma:
- o prontuário integral, com a evolução datada e assinada, e não o resumo de alta;
- a lista de verificação de cirurgia segura preenchida, com a pausa cirúrgica e a contagem final registradas;
- a folha de anestesia, a descrição cirúrgica e a prescrição;
- as anotações de enfermagem e o registro de intercorrências;
- a escala de plantão, que identifica quem estava presente em cada momento;
- a notificação do evento adverso ao Núcleo de Segurança do Paciente e ao sistema de vigilância sanitária, com a data em que foi feita;
- o protocolo institucional que a própria instituição afirma seguir.
A parte ré que sustenta ter seguido o protocolo e não apresenta o documento em que o protocolo teria sido registrado está afirmando sem provar. É matéria que se resolve pela carga dinâmica da prova: o ônus recai sobre quem tem melhores condições de produzi-la, e aqui a norma sanitária diz, com todas as letras, quem tinha de produzir o documento e quando.
Veja neste outro artigo: O hospital não juntou o prontuário: o que isso significa no processo
O que acontece depois da cirurgia também é anestesia
Uma parte relevante dos casos não nasce dentro do centro cirúrgico, e sim na saída dele. A norma fecha essa porta com clareza: o anestesista acompanha o transporte até a sala de recuperação ou até o CTI, a alta da sala de recuperação é de responsabilidade exclusiva do anestesista ou do plantonista daquele setor, e enquanto o paciente aguarda remoção ele permanece sob atenção do anestesista responsável.
Quando o evento acontece nesse intervalo, e acontece com frequência, a pergunta "de quem era o paciente naquele momento" já tem resposta escrita em norma. Basta confrontá-la com o horário registrado.
Os pontos fracos, ditos por nós
O primeiro, e o mais importante: anestesia tem complicações graves que não decorrem de erro. Lesão neurológica após raquianestesia, reação adversa a fármaco e instabilidade em paciente de risco alto são eventos descritos na literatura. O acórdão citado no início da seção de tribunais julgou improcedente um pedido em que a perícia confirmou a lesão e o nexo com o procedimento, e ainda assim afastou a falha do serviço. Quem ajuíza ação de anestesia contando apenas com a gravidade do resultado corre risco real de perder.
O segundo: a obrigação do anestesista é de meio, e a apuração da responsabilidade dele é por culpa, pelo art. 14, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Contra o hospital o caminho é mais direto, mas o hospital tende a sustentar que a equipe não era dele, e essa discussão consome tempo e prova.
O terceiro: a inversão do ônus da prova não é automática. Há agravo citado acima em que o próprio anestesista sustentou exatamente isso, invocando a distribuição dinâmica. O ponto é sério: a inversão facilita, e não dispensa o autor de apresentar a base mínima do que alega.
O quarto: o termo de consentimento existe e pesa. Quando ele descreve especificamente o risco que se concretizou, a discussão fica mais difícil. Ela não fica impossível, porque consentimento vale pelo que foi esclarecido, e não pela assinatura, mas é honesto dizer que um termo bem feito muda o tamanho do caso.
Oito artigos sobre as falhas clássicas dentro do hospital
Erro médico não é um assunto só. É um conjunto de situações diferentes, com normas diferentes e com provas diferentes. Estes oito artigos tratam das falhas que mais aparecem, cada uma com a norma que a regula e com decisões identificadas pelo número do processo. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Cirurgia no lugar errado | O evento que a norma diz que nunca deveria ocorrer, e o que se prova quando ocorre |
| Corpo estranho esquecido | A contagem de compressas é ato com responsável e momento definidos em norma |
| Erro de anestesia | A norma do CFM desenha uma cadeia sem intervalo, e é nela que o caso se decide |
| Complicação da bariátrica | Onde termina o risco informado e começa a falha de acompanhamento |
| Alta precoce | O paciente volta pior, e a discussão é sobre o que estava anotado quando ele saiu |
| Demora na transferência | De quem é o paciente enquanto a vaga não aparece, e quem paga a remoção |
| Erro de laboratório | Resultado errado nem sempre é indenizável, e a diferença está na conduta seguinte |
| Cirurgia desnecessária | Indicar ato desnecessário é infração ética expressa, e prova-se pelo exame que não confirmou |
Perguntas frequentes
O anestesista pode sair da sala durante a cirurgia?
A norma do CFM em vigor determina que ele permaneça dentro da sala, em vigilância permanente, assistindo o paciente até o término do ato anestésico. Saída da sala é, portanto, conduta que contraria norma expressa, e o horário em que isso aconteceu costuma estar registrado em documento do próprio hospital.
Um mesmo anestesista pode cuidar de duas salas ao mesmo tempo?
Não. A Resolução CFM nº 2.174/2017 veda expressamente a realização de anestesias simultâneas em pacientes distintos pelo mesmo profissional ao mesmo tempo. Quando há suspeita disso, a escala do dia e os horários das fichas anestésicas de cada sala são o caminho de prova.
Meu familiar piorou na sala de recuperação. De quem é a responsabilidade?
A norma responde: o anestesista acompanha o transporte até lá, e a alta da sala de recuperação é de responsabilidade exclusiva de um anestesista ou do plantonista daquele setor. Não existindo plantonista, cabe ao anestesista responsável o pronto atendimento. O que se busca no processo é o registro de horário, para saber quem estava com o paciente naquele intervalo.
A cirurgia atrasou porque não havia anestesista. Isso é erro médico?
É falha de organização do serviço, e ela responsabiliza o hospital independentemente de culpa individual. Não se discute técnica, e sim ausência de profissional, o que se prova com escala e registro de horário. Há acórdão do TJRJ nesse sentido, citado neste artigo pelo número do processo.
Assinei um termo de consentimento. Ainda posso processar?
Pode. O consentimento vale pelo esclarecimento que o precedeu, e não pela assinatura em si. Ele cobre o risco inerente que foi informado, e não cobre falha de conduta, ausência de monitoração ou descumprimento de norma. A pergunta útil é outra: o risco que se concretizou estava descrito ali, com essas palavras?
Como consigo a folha de anestesia?
Pelo pedido de cópia do prontuário integral, que o hospital não pode negar. A folha de anestesia faz parte do prontuário e costuma ser omitida quando o pedido é genérico, por isso vale nomear cada documento: ficha anestésica, avaliação pré-anestésica, registro de monitoração e registro da sala de recuperação.
Em resumo
Em anestesia, a norma profissional é mais detalhada do que em qualquer outro ato médico, e ela já respondeu boa parte das perguntas do processo. A Resolução CFM nº 2.174/2017 manda o anestesista permanecer dentro da sala em vigilância permanente, veda anestesias simultâneas em pacientes distintos, exige documentação mínima com avaliação pré-anestésica e evolução, permite que ele suspenda o procedimento sem condições de segurança, e estende a responsabilidade até a sala de recuperação, cuja alta é exclusiva do anestesista ou do plantonista do setor. Contra o hospital a responsabilidade é objetiva; contra o anestesista é por culpa. O contrapeso honesto está em acórdão do TJRJ que julgou improcedente um pedido mesmo com lesão e nexo confirmados pela perícia, porque a complicação era prevista na literatura. É por isso que o caso se decide nos documentos: ficha anestésica, escala do dia, registro de monitoração e registro de horário, todos de produção obrigatória pela própria norma.