Meses depois de uma cirurgia que correu bem, aparece dor que não cede e um exame mostra uma massa. A massa é uma compressa. É o único erro médico em que quase não há técnica a discutir: há uma conta que não foi fechada antes de o paciente deixar a sala. Este artigo mostra o que a norma federal manda fazer, quem responde por qual caminho, e quais documentos decidem, com decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro identificadas pelo número.
A dor que não passa, meses depois de uma cirurgia que correu bem
O caso quase sempre começa igual. A cirurgia foi feita, a alta saiu no prazo, e alguns meses depois aparece uma dor que não cede, febre sem explicação, um abaulamento no abdome. Um exame de imagem pedido por outro motivo mostra uma massa, e a massa é uma compressa cirúrgica.
Esse é o único tipo de erro médico em que a discussão sobre técnica praticamente não existe. Não há escolha clínica difícil a defender, não há divergência de escola, não há risco inerente ao procedimento. Há uma conta que não foi fechada antes de o paciente sair da sala.
Como este artigo foi feito. Ele se apoia em norma e em decisões identificadas pelo número, para que o leitor tenha uma síntese sistemática e verificável.
A norma não pede cuidado. Ela descreve um ato
É comum ler que o hospital tem "dever de vigilância" ou "dever de cuidado", o que é verdade e não ajuda muito, porque dever genérico se discute por muitas páginas. Aqui a situação é outra: existe norma federal que descreve o que precisa ser feito, por quem, e em que momento.
A finalidade declarada é "determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio do uso da Lista de Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde".
Antes da incisão, o protocolo manda fazer a pausa cirúrgica, com "a confirmação da realização da cirurgia correta no paciente correto, no sítio cirúrgico correto" e a apresentação de cada membro da equipe pelo nome e função.
Antes de o paciente deixar a sala, manda "verificar a correta contagem de instrumentais, compressas e agulhas", e detalha: "O profissional de enfermagem ou o instrumentador deverá confirmar verbalmente a conclusão das contagens finais de compressas e agulhas. Nos casos de cirurgia com cavidade aberta, a conclusão da contagem de instrumental também deve ser confirmada."
Repare que a norma não pede diligência genérica. Ela descreve um ato, com um responsável e um momento. Isso muda a discussão: não se pergunta se a equipe foi cuidadosa, e sim se aquele ato foi praticado e registrado.Classifica a "retenção não intencional de objeto (corpo estranho) em um paciente após cirurgia ou outro procedimento invasivo" entre os eventos que nunca deveriam ocorrer em serviço de saúde.
E descreve a conduta quando a conta não fecha: "Se houver discrepâncias de contagem entre o número de compressas, gazes, perfuro-cortantes e instrumentos utilizados, avisar o cirurgião e realizar a recontagem. Na ocorrência de divergência de contagem entre o número de compressas e gazes, o cirurgião deverá realizar uma exploração minuciosa da cavidade antes de iniciar os planos de fechamento." E, persistindo dúvida, "solicitar a realização de raio X simples ou radioscopia da cavidade, ainda na sala operatória".
Quanto à notificação, registra que o prazo de 72 horas previsto para óbito decorrente de evento adverso se aplica igualmente a esses eventos, "devido à gravidade do evento".
O efeito prático disso é grande. A defesa não consegue discutir se a equipe foi diligente em abstrato. Ela precisa responder três perguntas objetivas: a contagem final foi feita? Foi registrada? Quando a conta não fechou, houve recontagem, exploração da cavidade e, na dúvida, raio X ainda na sala? Cada uma dessas respostas deveria estar em um documento do próprio hospital.
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. É a norma que trouxe para o direito brasileiro a ideia de que parte relevante do dano em hospital não vem de azar nem de uma decisão clínica difícil, e sim de processo mal desenhado, que pode ser medido e corrigido.
Obriga a direção do serviço de saúde a constituir o Núcleo de Segurança do Paciente, a elaborar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente, e a implantar os protocolos de segurança, entre eles os de identificação do paciente e de segurança cirúrgica.
E fixa a notificação obrigatória de eventos adversos, que deve ser feita mensalmente até o 15º dia útil do mês subsequente, com prazo de 72 horas para os eventos que evoluírem para óbito.
Guarde a última linha. Ela cria documento com data, feito pelo próprio hospital, antes de existir qualquer processo. Documento que existe e não é juntado é um problema para quem o guarda.O que os tribunais decidiram
A ementa trata de "ERRO MÉDICO CONSISTENTE EM ESQUECIMENTO DE CORPO ESTRANHO (GOSSIPIBOMA) EM CIRURGIA CESARIANA. ÓBITO DA PACIENTE POR SEPSE ABDOMINAL", e conclui que "o nexo causal e o dano são incontroversos, comprovados pelo laudo pericial e pela certidão de óbito, que apontam o esquecimento do corpo estranho como causa direta da morte".
Registra que "há de ser reconhecido o nexo causal entre o dano e a conduta do médico que esqueceu corpo estranho na realização de parto cesáreo", e mantém a compensação em R$ 30.000,00.
O acórdão fundamentou-se "na aplicação do direito do consumidor, atribuindo aos prestadores de serviço médico o ônus de provar a inexistência de falha na prestação do serviço", e concluiu que "a responsabilidade objetiva dos réus foi reconhecida, não podendo o prejuízo da prova técnica ser interpretado em desfavor do consumidor".
Esse é o ponto que mais decide casos antigos. A perícia ficou prejudicada porque faltou material que o hospital deveria ter guardado, e o tribunal disse de quem é o prejuízo disso.Manteve a inversão do ônus da prova em caso de gaze cirúrgica na cavidade abdominal após cesariana, anotando que "a paciente, além de consumidora, encontra-se em posição de vulnerabilidade técnica e informacional diante dos prestadores de serviços médicos e da operadora do plano de saúde".
Veja neste outro artigo: Quem responde pelo erro médico: o hospital ou o médico
Quem responde, e por qual caminho
Caput. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados por defeitos relativos à prestação dos serviços.
§ 4º. A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante verificação de culpa.
Os dois dispositivos, lidos juntos, explicam a estrutura de quase toda ação de responsabilidade médica: contra o hospital, o laboratório e a operadora a discussão é de defeito do serviço; contra o médico pessoa física é de culpa. O paciente costuma acionar os dois, e por caminhos diferentes.| Quem | Fundamento | O que precisa ser provado |
|---|---|---|
| Hospital ou clínica privada | CDC, art. 14, caput | Defeito do serviço, dano e nexo. Não se discute culpa |
| Hospital público | Constituição, art. 37, § 6º | Conduta, dano e nexo, pela teoria do risco administrativo |
| Cirurgião, pessoa física | CDC, art. 14, § 4º | Culpa, que neste tema costuma decorrer do próprio fato |
| Operadora do plano | CDC, arts. 7º, parágrafo único, e 14 | Integração à cadeia de fornecimento, quando o hospital é da rede |
Os documentos que decidem, e que estão todos do outro lado
Em quase todos esses casos o paciente tem duas coisas: o exame de imagem que mostrou o objeto e o relato do que sentiu. Tudo o mais que importa está com a parte ré, e está lá porque a norma mandou produzir.
- a lista de verificação de cirurgia segura daquele procedimento, com a contagem final;
- a descrição cirúrgica e a folha de sala;
- as anotações de enfermagem, inclusive as do circulante e do instrumentador;
- a escala da equipe naquele dia;
- a notificação do evento ao Núcleo de Segurança do Paciente, com a data.
Preclusão da prova documental
Vale examinar, em qualquer caso de vara cível, se cabe alegar a preclusão da prova documental quanto a documentos que beneficiariam a parte ré e que ela deixou de juntar. Nas falhas que este artigo trata, esses documentos estão quase todos com a parte ré, e quase todos são de produção obrigatória por norma:
- o prontuário integral, com a evolução datada e assinada, e não o resumo de alta;
- a lista de verificação de cirurgia segura preenchida, com a pausa cirúrgica e a contagem final registradas;
- a folha de anestesia, a descrição cirúrgica e a prescrição;
- as anotações de enfermagem e o registro de intercorrências;
- a escala de plantão, que identifica quem estava presente em cada momento;
- a notificação do evento adverso ao Núcleo de Segurança do Paciente e ao sistema de vigilância sanitária, com a data em que foi feita;
- o protocolo institucional que a própria instituição afirma seguir.
A parte ré que sustenta ter seguido o protocolo e não apresenta o documento em que o protocolo teria sido registrado está afirmando sem provar. É matéria que se resolve pela carga dinâmica da prova: o ônus recai sobre quem tem melhores condições de produzi-la, e aqui a norma sanitária diz, com todas as letras, quem tinha de produzir o documento e quando.
Veja neste outro artigo: O hospital não juntou o prontuário: o que isso significa no processo
O prazo não conta da cirurgia
Este é o ponto que salva casos antigos e que muita gente erra. O prazo não começa a correr no dia do procedimento, e sim quando o paciente soube do dano e de quem o causou. Em retenção de material cirúrgico, esse dia costuma ser o do laudo de imagem que identificou o objeto, ou o da segunda cirurgia que o retirou, e não raramente isso acontece anos depois.
A consequência prática é direta: ninguém deve concluir que perdeu o prazo olhando a data da cirurgia. A data que interessa está no laudo.
Veja neste outro artigo: Quanto tempo tenho para processar por erro médico
Os pontos fracos, ditos por nós
O primeiro: nem todo corpo estranho encontrado no corpo é material esquecido. Fio de sutura encapsulado, fragmento de prótese e granuloma de corpo estranho aparecem em exames e têm origem diferente. Sem exame anatomopatológico do material retirado, a defesa sustenta que o objeto não é compressa, e às vezes tem razão. Quem faz a segunda cirurgia deve pedir que o material seja guardado e examinado, e isso precisa ser dito antes, não depois.
O segundo: quando a cirurgia é antiga e o material não foi preservado, a perícia fica prejudicada. Os tribunais têm atribuído o prejuízo dessa falta a quem deveria ter guardado, e há acórdão nesse sentido citado acima, mas isso é um resultado provável, não garantido. Caso com material preservado é muito mais forte do que caso sem.
O terceiro: o valor. As condenações do Rio de Janeiro citadas aqui ficam em faixas bastante distintas, de R$ 30.000,00 em casos de dor prolongada a R$ 80.000,00 por autor em caso de óbito. Quem entra na ação esperando um número fixo se decepciona. O que move o valor é a extensão da consequência, e ela se prova com documento médico, não com adjetivo na petição.
O quarto: contra o cirurgião pessoa física a apuração é de culpa, pelo art. 14, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Isso raramente é obstáculo neste tema, porque o fato fala por si, mas é uma porta que a defesa usa, sobretudo quando a contagem era atribuição da enfermagem e não do cirurgião.
Oito artigos sobre as falhas clássicas dentro do hospital
Erro médico não é um assunto só. É um conjunto de situações diferentes, com normas diferentes e com provas diferentes. Estes oito artigos tratam das falhas que mais aparecem, cada uma com a norma que a regula e com decisões identificadas pelo número do processo. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Cirurgia no lugar errado | O evento que a norma diz que nunca deveria ocorrer, e o que se prova quando ocorre |
| Corpo estranho esquecido | A contagem de compressas é ato com responsável e momento definidos em norma |
| Erro de anestesia | A norma do CFM desenha uma cadeia sem intervalo, e é nela que o caso se decide |
| Complicação da bariátrica | Onde termina o risco informado e começa a falha de acompanhamento |
| Alta precoce | O paciente volta pior, e a discussão é sobre o que estava anotado quando ele saiu |
| Demora na transferência | De quem é o paciente enquanto a vaga não aparece, e quem paga a remoção |
| Erro de laboratório | Resultado errado nem sempre é indenizável, e a diferença está na conduta seguinte |
| Cirurgia desnecessária | Indicar ato desnecessário é infração ética expressa, e prova-se pelo exame que não confirmou |
Perguntas frequentes
Descobri uma compressa dez anos depois da cirurgia. Perdi o prazo?
Não necessariamente. O prazo conta do conhecimento do dano e de sua autoria, e não da data do procedimento. Em retenção de material, esse marco costuma ser a data do laudo de imagem que identificou o objeto. Guarde esse laudo com a data legível, porque é ele que sustenta a contagem.
Preciso saber o nome do cirurgião para processar?
Não para começar. A ação pode ser proposta contra o hospital, que responde pelo defeito do serviço independentemente de culpa, e a identificação da equipe vem com o prontuário e a escala do dia. Quando o nome já é conhecido, é comum incluir também o cirurgião, por fundamentos diferentes contra cada um.
O hospital disse que a contagem foi feita e bateu. E agora?
Então existe um documento que registra isso, porque a norma manda registrar. Peça a lista de verificação de cirurgia segura daquele procedimento e as anotações do circulante. Afirmação de que o ato foi praticado, sem o documento que o registraria, é afirmação sem prova, e é exatamente esse o ponto a ser levado ao juízo.
Vou precisar de nova cirurgia para retirar. Quem paga?
A cirurgia de retirada é cobertura devida pelo plano como qualquer outra internação indicada pelo médico assistente, e o custo dela entra como dano material no pedido contra os responsáveis. Uma coisa não exclui a outra: o plano cobre o tratamento, e quem causou o dano responde pelo que ele custou.
Posso pedir que guardem o material retirado?
Pode, e deve. Peça por escrito, antes do procedimento, que o material seja preservado e enviado para exame anatomopatológico, e guarde o protocolo desse pedido. É a diferença entre um caso em que a perícia tem o que examinar e um caso em que ela conclui que não foi possível determinar a origem do objeto.
Serve processar se não tive sequela, só o susto?
A resposta honesta é que depende do que houve entre a descoberta e a retirada. Casos com dor prolongada, nova internação e nova cirurgia têm condenação consolidada. Descoberta seguida de retirada simples e sem repercussão gera discussão real sobre a extensão do dano, e é preciso ouvir isso antes de ajuizar, não depois.
Em resumo
Material cirúrgico esquecido no paciente é tratado por norma federal como evento que nunca deveria ocorrer. O Protocolo para Cirurgia Segura manda verificar a correta contagem de instrumentais, compressas e agulhas antes de o paciente deixar a sala, com responsável e momento definidos, e a Nota Técnica nº 04/2017 da Anvisa manda recontar, explorar a cavidade e pedir raio X ainda na sala quando a conta não fecha. Isso transforma a discussão: não se pergunta se a equipe foi cuidadosa, e sim se aquele ato foi praticado e registrado. Contra o hospital a responsabilidade é objetiva, e o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já decidiu que o prejuízo de uma perícia inviabilizada por falta de material não pode ser interpretado em desfavor do consumidor. O prazo não conta da cirurgia, e sim do conhecimento do dano, que em regra é a data do laudo que identificou o objeto. E a providência que mais muda o resultado é simples e se toma antes: pedir por escrito que o material retirado seja preservado e examinado.