A pessoa foi à emergência, ficou algumas horas, melhorou um pouco e foi liberada. Voltou pior, ou não voltou. A família pergunta se o médico errou o diagnóstico, e a pergunta que decide é outra: o que estava anotado no prontuário no momento da alta. Este artigo mostra os deveres que a alta indevida viola, os sinais que a tornam discutível e quem responde, com decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro identificadas pelo número.
O paciente voltou pior, e a família quer saber por que ele foi mandado para casa
A cena se repete com pequenas variações. A pessoa procurou a emergência, ficou algumas horas, recebeu medicação, melhorou um pouco e foi liberada. Horas ou dias depois voltou, e voltou muito pior. Às vezes não voltou.
Nesses casos a família costuma formular a pergunta do jeito errado, perguntando se o médico "errou o diagnóstico". A pergunta que decide é outra e é mais objetiva: o que estava anotado no prontuário no momento em que a alta foi dada? Porque a alta se julga pelo que se sabia naquela hora, e não pelo que se soube depois.
Como este artigo foi feito. Ele se apoia em norma e em decisões identificadas pelo número, para que o leitor tenha uma síntese sistemática e verificável.
O dever que a alta precoce viola
Não existe norma que diga "é proibido dar alta cedo", e é bom começar por aí. O que existe é um conjunto de deveres que, somados, tornam a alta indevida um ilícito quando ela é dada diante de dado clínico que pedia observação.
É vedado ao médico, art. 14, "praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País".
Art. 32. "Deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente."
Art. 33. "Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência quando não houver outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo."
Art. 35. "Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos."
Art. 36. "Abandonar paciente sob seus cuidados."
Os arts. 14 e 32 são espelho um do outro: o primeiro proíbe fazer o que não precisava; o segundo proíbe deixar de fazer o que precisava. A maioria das ações de responsabilidade médica cabe em um dos dois.Dos artigos acima, dois fazem o trabalho pesado neste tema. O art. 32 proíbe deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento que estavam ao alcance, e alta sem o exame que o quadro pedia é exatamente isso. E o art. 36 proíbe abandonar paciente sob os seus cuidados, que é como se qualifica a liberação de quem ainda estava instável.
CEM, art. 87. É vedado "deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente". O § 1º exige que ele contenha "os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina".
CEM, art. 88. É vedado "negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão".
Resolução CFM nº 1.821/2007. O art. 7º estabelece a guarda permanente dos prontuários arquivados eletronicamente, e o art. 8º o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro para os prontuários em papel.
Esses três dispositivos, juntos, retiram do hospital a defesa mais usada nos casos antigos. O prontuário tem de existir, tem de ser legível, tem de ser entregue e tem de ser guardado por vinte anos.Por que o prontuário é o centro de tudo aqui. O art. 87 do Código de Ética Médica exige registro em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora e assinatura. Isso significa que a temperatura, a frequência, a queixa e o resultado do exame do momento da alta deveriam estar escritos, com hora. Quando estão, o caso se prova sozinho. Quando não estão, a ausência do registro obrigatório também diz alguma coisa.
O que os tribunais decidiram
"A prova pericial judicial indireta atestou que o menor de dois meses de vida apresentava quadro clínico grave e urgente com febre alta e exames alterados, não devendo ter recebido alta hospitalar, sendo recomendada a observação ou internação." E conclui: "a alta médica indevida e prematura configurou falha técnica grave e negligência cuidado, restando configurado o nexo de causalidade."
Dano moral de R$ 100.000,00, mantido, e recurso desprovido.
Ementa: "ATENDIMENTO EMERGENCIAL. DOR TORÁCICA. LIBERAÇÃO PREMATURA. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO POSTERIOR. PROVA PERICIAL CONCLUSIVA." E, na fundamentação: "demonstrado o nexo causal entre a conduta omissiva e o agravamento do quadro clínico, com retardamento do diagnóstico e evolução para infarto agudo do miocárdio."
Dano moral de R$ 20.000,00, mantido.
Descreve com precisão o que faz uma alta ser indevida: "a equipe médica concede alta hospitalar apesar da persistência de febre, recusa alimentar, vômitos, leucocitose, proteína C reativa elevada e alterações radiológicas compatíveis com infecção respiratória em evolução".
Esse parágrafo é um roteiro. Cada item dele é um dado que já estava no prontuário no momento da alta. É por isso que o pedido do prontuário integral vem antes de tudo nesse tipo de caso.Ementa: "GESTANTE COM QUADRO DE PRÉ-ECLÂMPSIA. ALTA INDEVIDA NO PRIMEIRO ATENDIMENTO. EVOLUÇÃO PARA ECLÂMPSIA E ÓBITO. NEXO CAUSAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE SUBJETIVA DO MÉDICO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA E SOLIDÁRIA DO HOSPITAL." A condenação somou R$ 270.000,00, sendo R$ 90.000,00 para cada autor, além de pensão.
"O laudo pericial comprovou negligência dos prepostos do hospital credenciado, especialmente pela concessão de alta hospitalar sem adequada investigação, diante de múltiplas fraturas e risco de lesões internas, o que contribuiu para o óbito do paciente."
Guarde este: a ré é a operadora, e a falha é do hospital da rede. É o precedente que responde à defesa de que o plano não responde pelo que acontece dentro do prestador que ele mesmo credenciou.Veja neste outro artigo: Erro de diagnóstico e diagnóstico tardio: a diferença que decide o caso
Os sinais que tornam a alta discutível
Os acórdãos acima descrevem, sem usar essa palavra, uma lista. São dados que estavam disponíveis no momento da alta e que, segundo a perícia, indicavam observação ou internação.
| Dado | Por que pesa |
|---|---|
| Sinal vital alterado na última aferição | Febre, taquicardia, hipotensão ou saturação baixa registradas pouco antes da liberação |
| Exame laboratorial alterado | Leucocitose e proteína C reativa elevada constam expressamente de um dos acórdãos |
| Exame de imagem não pedido | Em trauma, a ausência de investigação de lesão interna aparece como negligência |
| Sintoma que não cedeu | Dor persistente, vômito, recusa alimentar em lactente, dor torácica que retorna |
| Retorno em curto intervalo | Segunda ida à emergência em poucas horas é, por si, dado clínico relevante |
| Ausência de orientação de retorno por escrito | A alta com sinais de alarme explicados e registrados é defesa forte, e a sua falta é o contrário disso |
Quem responde
Caput. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados por defeitos relativos à prestação dos serviços.
§ 4º. A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante verificação de culpa.
Os dois dispositivos, lidos juntos, explicam a estrutura de quase toda ação de responsabilidade médica: contra o hospital, o laboratório e a operadora a discussão é de defeito do serviço; contra o médico pessoa física é de culpa. O paciente costuma acionar os dois, e por caminhos diferentes.Vale destacar uma hipótese que costuma passar batida. Quando o atendimento ocorreu em hospital da rede credenciada, a operadora responde pela falha do prestador que ela mesma colocou na rede. O acórdão do Recurso de Apelação 0129362-23.2018.8.19.0001, citado acima, é exatamente isso: a ré é a operadora, e a negligência reconhecida é dos prepostos do hospital credenciado.
Veja neste outro artigo: Quem responde pelo erro médico: o hospital ou o médico
O que fazer, e em que ordem
- Peça o prontuário integral dos dois atendimentos, o da alta e o do retorno, e peça por escrito. O art. 88 do Código de Ética Médica proíbe negar cópia;
- Nomeie os documentos no pedido: ficha de atendimento, folha de sinais vitais com horário, resultados de exame com horário de liberação, anotações de enfermagem, orientação de alta entregue ao paciente e classificação de risco da recepção;
- Guarde o que você tem, inclusive a pulseira, o comprovante de atendimento, a receita, a prescrição e qualquer papel entregue na saída;
- Anote a linha do tempo com horários, ainda que aproximados, enquanto a memória está fresca, e confronte depois com o que o prontuário diz;
- Não assine documento novo depois do fato sem ler com calma, sobretudo declaração de que a orientação foi recebida.
Preclusão da prova documental
Vale examinar, em qualquer caso de vara cível, se cabe alegar a preclusão da prova documental quanto a documentos que beneficiariam a parte ré e que ela deixou de juntar. Nas falhas que este artigo trata, esses documentos estão quase todos com a parte ré, e quase todos são de produção obrigatória por norma:
- o prontuário integral, com a evolução datada e assinada, e não o resumo de alta;
- a lista de verificação de cirurgia segura preenchida, com a pausa cirúrgica e a contagem final registradas;
- a folha de anestesia, a descrição cirúrgica e a prescrição;
- as anotações de enfermagem e o registro de intercorrências;
- a escala de plantão, que identifica quem estava presente em cada momento;
- a notificação do evento adverso ao Núcleo de Segurança do Paciente e ao sistema de vigilância sanitária, com a data em que foi feita;
- o protocolo institucional que a própria instituição afirma seguir.
A parte ré que sustenta ter seguido o protocolo e não apresenta o documento em que o protocolo teria sido registrado está afirmando sem provar. É matéria que se resolve pela carga dinâmica da prova: o ônus recai sobre quem tem melhores condições de produzi-la, e aqui a norma sanitária diz, com todas as letras, quem tinha de produzir o documento e quando.
Veja neste outro artigo: O hospital nega o prontuário: o que fazer
Os pontos fracos, ditos por nós
O primeiro: alta precoce se julga com o que se sabia naquele momento, e não com o que se soube depois. Quadro que evolui rápido e de forma atípica, sem sinal de alarme registrado, gera improcedência com frequência. A pergunta que o juiz vai fazer à perícia é se, com os dados daquele atendimento, a liberação era conduta aceitável. Nem sempre a resposta é não.
O segundo: quando o prontuário registra orientação de retorno com sinais de alarme descritos, entregue e assinada, a defesa fica bastante forte. Esse documento existe em muitos hospitais justamente por isso.
O terceiro: contra o médico pessoa física a apuração é por culpa, pelo art. 14, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, e alta é por definição um juízo clínico. É o tipo de discussão em que a perícia decide quase tudo, e vale entrar sabendo disso.
O quarto: há casos em que a alta foi realmente indevida e mesmo assim o nexo não se fecha, porque o desfecho teria ocorrido de qualquer modo. Nessas situações o caminho costuma ser a perda de uma chance, com valor menor, e não a reparação integral do dano final. É melhor saber disso antes de ajuizar.
Veja neste outro artigo: Perda de uma chance em erro médico: quando ela é o pedido certo
Oito artigos sobre as falhas clássicas dentro do hospital
Erro médico não é um assunto só. É um conjunto de situações diferentes, com normas diferentes e com provas diferentes. Estes oito artigos tratam das falhas que mais aparecem, cada uma com a norma que a regula e com decisões identificadas pelo número do processo. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Cirurgia no lugar errado | O evento que a norma diz que nunca deveria ocorrer, e o que se prova quando ocorre |
| Corpo estranho esquecido | A contagem de compressas é ato com responsável e momento definidos em norma |
| Erro de anestesia | A norma do CFM desenha uma cadeia sem intervalo, e é nela que o caso se decide |
| Complicação da bariátrica | Onde termina o risco informado e começa a falha de acompanhamento |
| Alta precoce | O paciente volta pior, e a discussão é sobre o que estava anotado quando ele saiu |
| Demora na transferência | De quem é o paciente enquanto a vaga não aparece, e quem paga a remoção |
| Erro de laboratório | Resultado errado nem sempre é indenizável, e a diferença está na conduta seguinte |
| Cirurgia desnecessária | Indicar ato desnecessário é infração ética expressa, e prova-se pelo exame que não confirmou |
Perguntas frequentes
Alta precoce é sempre erro médico?
Não. Ela é ilícita quando dada diante de dado clínico que indicava observação ou internação, e esse dado precisa estar documentado no atendimento. Quadro que piorou depois, sem sinal de alarme registrado no momento da liberação, costuma levar a improcedência. A discussão é sempre sobre o que se sabia naquela hora.
O médico disse que eu poderia voltar se piorasse. Isso protege o hospital?
Protege quando está escrito, com os sinais de alarme descritos e a entrega registrada. Orientação dada apenas verbalmente é discutível, porque o Código de Ética Médica exige registro em cada avaliação. É por isso que, no processo, o documento de orientação de alta é sempre um dos primeiros a ser pedido.
Fui atendido em hospital da rede do plano. Posso processar a operadora?
Pode, e é comum. A operadora integra a cadeia de fornecimento e responde pela falha do prestador que credenciou. Há acórdão do TJRJ nesse sentido citado neste artigo pelo número do processo, em caso de alta hospitalar sem adequada investigação, com a operadora no polo passivo.
Meu familiar faleceu depois de uma alta. O que peço?
Em regra, dano moral próprio de cada familiar, dano material do que foi gasto, e pensão quando a vítima contribuía para o sustento da família. Os acórdãos citados aqui trazem condenações que somam valores bastante distintos conforme o caso, e a pensão aparece com frequência ao lado do dano moral.
E se a alta foi indevida, mas o resultado talvez fosse o mesmo?
Esse é o cenário da perda de uma chance. Quando não se demonstra que a internação evitaria o desfecho, mas se demonstra que ela aumentaria as chances, o pedido se reposiciona: indeniza-se a chance perdida, com valor menor do que o do dano final. É um pedido legítimo e precisa ser feito com esse nome.
Quanto tempo tenho para entrar com a ação?
O prazo conta do conhecimento do dano e de sua autoria, e não da data do atendimento. Em alta indevida esse marco costuma ser próximo do retorno agravado ou do óbito, mas há situações em que só o laudo posterior revela o que houve. Vale conferir a data certa antes de concluir que o prazo passou.
Em resumo
Alta precoce não se julga pelo que aconteceu depois, e sim pelo que estava anotado no prontuário quando a alta foi dada. Não há norma que proíba alta cedo, e há deveres que ela viola: o art. 32 do Código de Ética Médica proíbe deixar de usar os meios de diagnóstico ao alcance, o art. 36 proíbe abandonar paciente sob cuidados, e o art. 87 exige registro em cada avaliação, com data e hora, o que torna o prontuário o centro da prova. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro tem decisões que descrevem exatamente os sinais ignorados: febre, leucocitose, proteína C reativa elevada, dor torácica com infarto horas depois, pré-eclâmpsia liberada no primeiro atendimento. Contra o hospital a responsabilidade é objetiva; contra o médico é por culpa; e quando o atendimento foi em hospital credenciado, a operadora também responde. Quando a internação não evitaria o desfecho mas aumentaria as chances, o pedido certo é o de perda de uma chance.