Câncer de mama e plano de saúde: cirurgia, remédios e home care no TJRJ

No câncer de mama, a negativa do plano de saúde pode aparecer em qualquer etapa: no exame, na cirurgia, na reconstrução, no remédio ou no cuidado em casa. Este artigo reúne o caminho inteiro e mostra o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu em oito processos.

Onde o plano costuma negar, do exame ao remédio

Cada etapa do tratamento tem a sua negativa típica e, no nosso blog, o seu artigo:

• Diagnóstico: mamotomia, biópsia, clipe e marcação antes da cirurgia, no artigo sobre mamotomia, biópsia e marcação da mama.
• Risco hereditário: o teste genético BRCA1 e BRCA2.
• Testes do tumor: o Oncotype DX, que ajuda a decidir sobre a quimioterapia.
• Cirurgia e reconstrução: neste artigo, e no artigo sobre a prótese mamária reconstrutiva.
• Remédios: os inibidores de ciclina, no artigo sobre ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe, e o olaparibe (Lynparza).
• Prazos: quanto tempo o plano tem para autorizar, no artigo sobre os prazos máximos de atendimento.

Mastectomia: a demora também conta

Na Apelação Cível 0003968-26.2012.8.19.0030, da 9ª Câmara Cível, a paciente tinha carcinoma ductal infiltrante e precisava de mastectomia com retirada do linfonodo sentinela. O pedido foi feito em 15/05/2012, a liminar saiu em 12/06/2012 e a cirurgia só aconteceu em 04/07/2012. A Unimed BH disse que nunca negou nada. A Câmara concordou que não há prova de que a Demandada tenha se negado a autorizar o procedimento, mas condenou mesmo assim: "Assim, evidente a ocorrência de abalo psicológico sofrido pela parte Autora ao aguardar mais de 20 (vinte) dias para ter autorizado o procedimento cirúrgico de urgência."

O dano moral foi de R$ 8.000,00, e os honorários subiram para 15% da condenação. A decisão aplicou o atendimento imediato da urgência previsto na RN 259/2011 da ANS. Essa norma foi revogada pela RN 566/2022, que manteve o atendimento imediato na urgência e na emergência e fixou 21 dias úteis para a cirurgia eletiva.

Quando a rede credenciada não serve

Na Apelação Cível 0000506-18.2018.8.19.0041, da 20ª Câmara Cível, a paciente tinha operado um câncer de mama em 2007 e a doença voltou em 2018. O médico dela indicou a continuidade do tratamento num hospital especializado de São Paulo. A Unimed-Rio demorou a autorizar e, no processo, sustentou que tudo tinha de ser feito na rede credenciada. A Câmara respondeu: "Ademais, apesar da Ré dispor, em sua rede credenciada, de profissionais que realizam o procedimento cirúrgico indicado para câncer de mama, a mesma não atende ao que foi recomendado pelo médico que assiste a Autora, diante do seu quadro de saúde, o que equivale à recusa do fornecimento do serviço."

A operadora foi obrigada a custear o tratamento no hospital indicado, e o dano moral subiu de R$ 3.000,00 para R$ 6.000,00. Na Apelação Cível 0007386-78.2020.8.19.0001, da 6ª Câmara Cível, a Unimed Rio negou exames e cirurgia a outra paciente com câncer de mama; o dano moral subiu de R$ 7.000,00 para R$ 10.000,00, pelo "sofrimento, passado pela ora apelante em ver seu tratamento para câncer de mama negado pela ré, ora apelada, com risco de agravamento da doença e até com risco de morte."

Mastectomia e reconstrução no mesmo ato

A reconstrução da mama tem regra própria na Lei 9.656/1998. O § 1º do art. 10-A, com a redação da Lei 15.171/2025, diz: "Em caso de mutilação decorrente de tratamento cirúrgico, será utilizada, salvo contraindicação médica, a técnica cirúrgica de reconstrução simultânea ou imediata da mama, realizada em continuidade à intervenção cirúrgica que provocou a mutilação, respeitada a autonomia da mulher para, plenamente esclarecida, decidir livremente pela execução do procedimento."

No Agravo de Instrumento 0041059-94.2022.8.19.0000, da 7ª Câmara Cível, a paciente precisava de mastectomia nas duas mamas com reconstrução imediata. O juiz negou a liminar "por entender que a autora deseja realizar a cirurgia com o médico que acompanha a evolução de sua doença, mas não conveniado/credenciado ao plano de saúde Unimed." No recurso, a paciente esclareceu que aceitava operar com cirurgião da rede, e o relator, em decisão individual (monocrática), mandou a operadora autorizar a cirurgia "a ser realizada por médico credenciado ao plano, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de 50.000,00 (cinquenta mil reais)." O caso mostra a escolha que a paciente precisa fazer cedo: operar na rede, com liminar rápida, ou com o médico de confiança fora dela, discutindo o reembolso. A reconstrução, parágrafo por parágrafo, está no artigo sobre a prótese mamária reconstrutiva.

Remédios do câncer de mama avançado

No Agravo de Instrumento 0055963-56.2021.8.19.0000, da 22ª Câmara Cível, uma paciente de 48 anos com câncer de mama com receptor hormonal positivo e metástase nos ossos e na pleura recebeu a prescrição de Kisqali (ribociclibe), Zoladex, Femara e Xgeva. A Sul América negou, e a Câmara manteve a liminar, com prazo de 24 horas e multa de R$ 5.000,00 por hora de atraso: "A agravada sofre de câncer mamário receptor hormonal positivo metastático para osso e pleura, de modo que, se tiver que esperar todo o trâmite da demanda originária sem receber o tratamento que lhe foi indicado, sofrerá, muito provavelmente, dano irreversível em sua sobrevida."

No Agravo de Instrumento 0059585-75.2023.8.19.0000, da 8ª Câmara de Direito Privado, a paciente tinha 97 anos e câncer de mama com metástases nos ossos. A Sul América negou Kisqali, anastrozol e Zometa alegando rol taxativo e exclusão do remédio de uso fora do hospital. A Câmara manteve a liminar, com base na Lei 14.454/2022: "Portanto, não se sustenta o argumento utilizado pela ré de que o tratamento prescrito pelo médico assistente não se encontrava incluído no rol da ANS, que trata apenas de diretriz para as seguradoras de saúde, periodicamente revista para indicá-las os casos de cobertura mínima obrigatória de procedimentos, exames e tratamentos pelos planos de saúde." A multa diária de R$ 2.000,00 foi mantida, mas ganhou teto de R$ 50.000,00. Como a multa sobe, e quando o Tribunal a limita, está no artigo sobre a escalada das astreintes no tratamento oncológico.

Na Apelação Cível 0052647-40.2019.8.19.0021, da 20ª Câmara Cível, a paciente tinha câncer de mama em estágio IV, e a doença progrediu com a quimioterapia. O médico indicou Ibrance (palbociclibe) com Faslodex. Segundo o acórdão, a operadora "não nega a cobertura para a doença da qual é portadora a autora (câncer de mama), porém alega não haver previsão contratual de cobertura para o medicamento prescrito pelo médico assistente, que tampouco se encontra no Rol da ANS." Perdeu, e o dano moral ficou em R$ 4.000,00.

Home care depois do câncer de mama

Na Apelação Cível 0069396-27.2021.8.19.0001, da 4ª Câmara de Direito Privado, a paciente tinha 95 anos, já tinha passado por mastectomia e por cirurgia de câncer no reto com colostomia, e ficou acamada depois de uma fratura no fêmur. A Unimed-Rio negou o home care, dizendo que não estava no contrato. A Câmara respondeu: "Logo, se há cláusula que prevê cobertura para internação hospitalar, a negativa do plano de saúde em fornecer o home care é injustificável, na medida em que o atendimento domiciliar apenas reproduz o que seria feito no âmbito hospitalar, não representando qualquer prejuízo a opção por essa modalidade de internação." O dano moral de R$ 10.000,00 foi mantido. A regra geral está no artigo sobre o home care negado pelo plano de saúde.

Para o médico: o que o laudo precisa dizer

O roteiro completo está no artigo sobre como o laudo médico deve ser escrito. Para quem enfrenta a negativa de outros tratamentos do câncer, há uma página sobre negativa de tratamento de câncer pelo plano de saúde.

O que o TJRJ decidiu

Os pontos fracos, ditos por nós

• O dano moral varia muito. Foi de R$ 4.000,00 a R$ 10.000,00 nos casos deste artigo.
• Operar fora da rede tem custo. No Agravo de Instrumento 0041059-94.2022.8.19.0000, a liminar só veio quando a paciente aceitou o cirurgião da rede. Com o médico de fora, a discussão passa a ser o reembolso.
• Três das oito decisões são de liminar. Os agravos de instrumento decidem a urgência, não o mérito final.
• As decisões são de 2021 a 2023. São anteriores à ADI 7.265 do STF, julgada em 2025, que tornou mais exigente a cobertura do que está fora do rol, e algumas citam a RN 259/2011, já revogada.
• O caso do home care tem contexto próprio. A paciente precisou do serviço depois de uma fratura, e não por causa do câncer de mama em si.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Urgência e emergência para liberação de cirurgia: atendimento 24 horas.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 10-A e 12, no texto do Planalto; Lei 14.454/2022; Resolução Normativa 566/2022 da ANS; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.