Spravato (escetamina) negado pelo plano de saúde: o que o TJRJ decide na depressão resistente

O psiquiatra prescreveu o Spravato (escetamina) para depressão resistente, e o plano negou: uso domiciliar, fora do rol da ANS, sem prova de eficácia. Este artigo reúne 20 processos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), com 38 decisões (três de juiz), de 2023 a 2026: 10 favoráveis, 7 parciais e 3 contrários.

A resposta curta

Houve 10 favoráveis, 7 parciais e 3 contrários. Nos parciais, o remédio ficou, mas houve perda: indenização, multa, reembolso integral ou relatório a cada ciclo. Dos contrários, um é apelação; dois são liminares. A nosso ver, a negativa não se sustenta quando o laudo mostra a aplicação em clínica, sob supervisão.

Em palavras simples

Escetamina é o princípio ativo do Spravato, um spray nasal que, segundo os acórdãos, a bula manda aplicar em estabelecimento de saúde, sob observação, até o paciente ficar estável. Depressão resistente é a que não melhorou com os remédios já tentados (num caso, quinze). Uso domiciliar é o remédio tomado em casa, que o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 permite excluir, salvo os remédios contra o câncer, segundo os acórdãos.

O que o STJ diz, segundo os acórdãos

O REsp 2.227.523/SP, citado no 0094621, diz que a medicação intravenosa ou injetável que precisa de supervisão direta de profissional não é tratamento domiciliar. Os precedentes do STJ nas decisões contrárias não tratam do Spravato.

Uso domiciliar: vitórias e uma derrota

Na Apelação Cível 0841794, de 2025, a Unimed-FERJ perdeu: o Spravato "não se enquadra como de uso domiciliar, mas sim como medicação assistida de caráter ambulatorial". A tutela de urgência (liminar) atrasou cerca de 50 dias: R$ 8.000,00 de dano moral. No 0822521, de 18/06/2026: "É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Spravato"; ficaram R$ 7.060,00 contra a Sul América.

A virada. No Agravo de Instrumento 0026411-41.2024.8.19.0000, a 18ª Câmara de Direito Privado, por maioria, cassou a liminar em 2024, como uso domiciliar. Nos embargos de declaração (recurso para esclarecer a decisão), a paciente apontou o uso hospitalar, a Câmara viu a bula e voltou atrás: o remédio "NÃO É DE USO DOMICILIAR, MAS SIM UTILIZADO SOMENTE EM AMBIENTE HOSPITALAR, SOB SUPERVISÃO".

A sentença reformada. No processo 0802210-29.2023.8.19.0212, a operadora nem contestou, e a sentença de 03/07/2024 negou tudo como uso domiciliar. O TJRJ tinha dado a liminar (Agravo de Instrumento 0031666-14.2023.8.19.0000) e a manteve com efeito suspensivo, que travou a sentença (0053398-17.2024.8.19.0000). Segundo o extrato da ata de 21 e 22/10/2026, "A 14ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DECIDIU, POR UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO AO RECURSO", com R$ 10.000,00 de dano moral. O inteiro teor ainda não nos chegou.

A derrota no mérito. Na Apelação Cível 0816570-83.2024.8.19.0001, de 2025, o laudo previa hospital ou clínica, sob supervisão; a Unimed-FERJ venceu, porque "após o uso da medicação, o paciente deixa o estabelecimento, não fica internado". Caiu o dano moral de R$ 10.000,00, e o acórdão apontou o SUS a quem não pode pagar.

A nosso ver, remédio aplicado em clínica não é remédio de casa. Veja a ADI 7.265, ambulatorial ou domiciliar e os imunobiológicos.

Rol, ADI 7.265 e parecer técnico

As operadoras dizem que o Spravato está fora do rol da ANS (a lista de cobertura obrigatória). Na Apelação Cível 0806460-90.2022.8.19.0002, da 17ª Câmara de Direito Privado, de 2026, o acórdão transcreve a ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal (STF): fora do rol, exige prescrição, falta de negativa expressa da ANS e de alternativa no rol, eficácia e segurança comprovadas e registro na Anvisa, e o juiz deve consultar antes um órgão técnico, quando houver, sem decidir só com o laudo. A Caberj perdeu pelo "PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS PELA SUPREMA CORTE"; com franqueza, a conferência foi feita numa frase.

No Agravo de Instrumento 0007309-62.2026.8.19.0000, de 2026, a liminar contra a Unimed Macaé ficou: "a aplicação das diretrizes estabelecidas na ADI 7265 demanda dilação probatória" (exige prova no curso do processo). No Agravo Interno 0088244-26.2025.8.19.0000, de 2026, a liminar ficou: pareceres técnicos contrários não derrubaram o laudo do médico, nem a tese de "não ter havido respeito aos requisitos definidos pelo STF".

O oposto. No Agravo de Instrumento 0036062-63.2025.8.19.0000, de 2025, a liminar caiu, para colher prova técnica, pela "ausência de recomendação da CONITEC" e de diretrizes do Ministério da Saúde. Conitec, segundo esse acórdão, é o órgão técnico que avalia novas tecnologias para o SUS. Há divergência: a ementa da Apelação Cível 0806063-97.2023.8.19.0001 fala em parecer favorável da Conitec, e a da Apelação Cível 0127754-48.2022.8.19.0001, em eficácia comprovada pela Conitec. A nosso ver, isso deve ser conferido no site da Conitec. Veja o rol da ANS.

DUT 109 e uso fora da bula

DUT é a diretriz de utilização da ANS; a DUT 109, segundo os acórdãos, trata do hospital-dia psiquiátrico. No Agravo de Instrumento 0088979-59.2025.8.19.0000, de 2026 (liminar), com o REsp 2.037.616/SP do STJ, "a DUT deve ser entendida apenas como elemento organizador"; mas a paciente terá de levar relatório médico atualizado a cada novo ciclo.

Off label é o uso fora da bula. Na Apelação Cível 0803897-26.2023.8.19.0023, de 2024, contra o Bradesco: "MEDICAMENTO PRESCRITO QUE NÃO CONFIGURA USO OFF LABEL OU TRATAMENTO EXPERIMENTAL", pois o diagnóstico está na bula, segundo o acórdão, que aplicou o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998. Na Apelação Cível 0002021-88.2022.8.19.0028, de 2024, houve perícia (exame por médico do juiz): "PROVA PERICIAL CONCLUSIVA NO SENTIDO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO". Veja o falso off label.

Autogestão

Autogestão é o plano de um grupo fechado, administrado pela própria entidade; as operadoras alegam a Súmula 608 do STJ para afastar o Código de Defesa do Consumidor. Na Apelação Cível 0031211-12.2024.8.19.0001, de 2025, a GEAP perdeu mesmo assim, pela boa-fé objetiva. A Real Grandeza, no 0036062, cassou a liminar por outro motivo. Veja a autogestão.

Clínica fora da rede

Na Apelação Cível 0840245-85.2023.8.19.0203, de 2026, a paciente aplicou o Spravato fora da rede (a Omint o autorizou antes da ação) e não obteve o reembolso integral, que "observa os limites estabelecidos no contrato". Na Apelação Cível 0839930-05.2024.8.19.0209, de 2026, a Amil não indicou substituto e teve de cobrir, mas "é cediço que o tratamento deverá ser feito na rede credenciada". No 0802210, o juiz negou bloqueio para clínica não credenciada. Veja o reembolso.

Dano moral e multa

O dano moral veio pela Súmula 339 do TJRJ, segundo os acórdãos. Na Apelação Cível 0800977-77.2025.8.19.0001, de 2025, subiu de R$ 3.000,00 para R$ 10.000,00 contra a Prevent Senior, e os honorários passaram a incidir sobre o remédio (R$ 179.340,00), porque "a sucumbência deve ser calculada sobre ambas as condenações". Mas na Apelação Cível 0127754-48.2022.8.19.0001, de 2023, a Sul América teve de cobrir, sem os R$ 15.000,00, pela "DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO"; o mesmo tirou R$ 5.000,00 no 0839930 e R$ 8.000,00 no 0803897. Nenhuma decisão aqui trata do Tema 1.365; veja o Tema 1.365.

• Mantida. No Agravo de Instrumento 0027056-32.2025.8.19.0000, de 2025, a GEAP parou o tratamento e a astreinte (multa diária ou global) de R$ 30.000,00 ficou, pois "as astreintes não causaram o efeito desejado".
• Cortada. No 0806063, de 2023, a multa "É DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), E NÃO R$161.840,16".
• No preço do remédio. No 0094621, de 2026, a liminar negada pelo juiz veio no TJRJ, sob "multa no equivalente ao preço do bem". Veja a multa diária.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o diagnóstico, a gravidade e o risco de suicídio (0841794);
• os remédios que falharam (0127754) e por que não há substituto no rol (0839930);
• onde e por quem a dose é aplicada (0088979);
• as evidências científicas (0007309) e, a cada ciclo, a evolução; veja o relatório médico.

A nosso ver, o laudo deve deixar claros o uso assistido (aplicado e acompanhado por profissional, em estabelecimento de saúde), a medicação prévia, quando necessária, e a observação depois da dose. No Agravo de Instrumento 0062960-84.2023.8.19.0000, de 2023, o próprio pedido falou em uso domiciliar.

As decisões, uma a uma

Placar: 10 favoráveis, 7 parciais e 3 contrários. CDP é Câmara de Direito Privado. Datas de assinatura, salvo as de julgamento, as da Vara e a ata do 0802210. Sem votação indicada, o acórdão não a informa. Liminar não decide o fim do caso.

A nosso ver, no Spravato, o contrato e o parecer que indicaria substituto no rol estão com a operadora; sem eles na contestação, não vêm depois.

Os pontos fracos, ditos por nós

O que pode dar errado no seu caso:

• Perder tudo se a Câmara vir o Spravato como uso domiciliar (0816570).
• Um juiz negar sem a operadora pedir (0802210, reformado dois anos depois).
• O pedido atrapalhar: no 0062960, a paciente falou em uso domiciliar e "não juntou aos autos o instrumento do contrato do plano de saúde".
• Esperar a prova técnica sem o remédio (0036062).
• Ficar sem indenização (0839930, 0127754 e 0803897).
• Receber só parte do que pagou fora da rede (0840245).

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Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Leis 9.656/1998 e 14.454/2022; RN 465/2021, DUT 109, Anvisa, Conitec e bula, como descritos nos acórdãos; ADI 7.265 e precedentes do STJ, como citados nos acórdãos; decisões do TJRJ lidas no inteiro teor, salvo a apelação do 0802210 (extrato da ata).