Biológico para psoríase negado pelo plano: o que o TJRJ decide

O plano negou o biológico para a psoríase ou a artrite psoriásica: Stelara, Tremfya, Skyrizi, Cosentyx, Taltz ou outro. Reunimos 20 processos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) contra planos, com 34 decisões, de 2019 a 2026: 11 favoráveis, 4 parciais e 5 contrários. O SUS tem artigo próprio.

A resposta curta

Houve 11 favoráveis, 4 parciais e 5 contrários. Nos parciais, o remédio ou o plano ficou, sem dano moral. Dos contrários, quatro decidem a liminar e um anulou a sentença para perícia. A nosso ver, o laudo decide.

Em palavras simples

A psoríase é uma inflamação crônica da pele, com placas avermelhadas e escamas; nas articulações, chama-se artrite psoriásica. O imunobiológico, ou biológico, é um remédio feito a partir de células vivas, que age em pontos do sistema de defesa do corpo. Aqui, quase todos são injeções; o Sotyktu, segundo o acórdão do caso, é de uso oral. O PASI mede a gravidade das placas; a BSA, a parte do corpo atingida; o DLQI, um questionário, quanto a doença atrapalha a vida. A DUT, diretriz de utilização da ANS, diz quando o plano cobre um item do rol (a lista de cobertura obrigatória).

A DUT 65 e o rol

Segundo o Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0082651-16.2025.8.19.0000, da 21ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a DUT 65.5 lista 12 biológicos e traz, entre os critérios, PASI acima de 10, mais de 10% do corpo atingido e DLQI acima de 10. A paciente tinha 20% do corpo atingido, sem melhora com corticoide e metotrexato. A Unimed de Campos exigiu adalimumabe antes e citou a Conitec (comissão que avalia remédios para o SUS). A tutela de urgência (liminar) do Taltz ficou, com astreintes (multa diária) de R$ 1.000,00: segundo a Câmara, ela cumpre mais de um critério.

Os acórdãos divergem sobre a resolução que pôs cada remédio no rol: RN 465/2021 para o Tremfya na Apelação Cível 0019970-84.2019.8.19.0011, de 2023, e para o Skyrizi na Apelação Cível 0024132-60.2021.8.19.0203; RN 536/2022 para o Tremfya, o Skyrizi e o adalimumabe em outros três. No Agravo de Instrumento 0063600-19.2025.8.19.0000, da 22ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Unimed FERJ negou o bimequizumabe a uma idosa por ser plano antigo, não regulamentado. A liminar ficou: segundo o acórdão, a RN 628/2025 pôs o remédio no rol com diretriz, e, pelos precedentes do STJ citados (REsp 2.105.812/SP e AREsp 2.509.868/PR), a operadora não pode mais recusar. O arquivo traz um voto vencido, pelo Tema 123 do Supremo Tribunal Federal (STF). Veja quando não se preenche a DUT.

Uso domiciliar: a injeção aplicada por profissional

As operadoras invocam o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 (remédio de casa). No Agravo de Instrumento 0108139-07.2024.8.19.0000, da 20ª Câmara de Direito Privado, de 2025, ficou a liminar do Tremfya em 48 horas, com multa diária de R$ 500,00 até R$ 50.000,00: segundo o acórdão, com o REsp 1.927.566/RS do STJ, injeção que exige profissional não é uso domiciliar, e a demora da Unimed-Rio valeu como recusa. Na Apelação Cível 0024132-60.2021.8.19.0203, de 2024, a Amil pagará o Skyrizi (R$ 24.710,67 a dose) e R$ 7.000,00 de dano moral, pelo mesmo motivo, segundo o acórdão, que cita o AgInt nos EREsp 1.895.659/PR.

No Agravo de Instrumento 0031022-03.2025.8.19.0000, de 2025, um motorista de aplicativo com artrite psoriásica manteve a liminar do infliximabe contra a Unimed FERJ, com multa diária de R$ 200,00 até R$ 20.000,00, de início, e sequestro de valores (bloqueio do dinheiro da operadora): é remédio "que necessita de supervisão de profissional habilitado (medicação assistida)". Na Apelação Cível 0256774-68.2017.8.19.0001, de 2021, a Unimed-Rio terá de dar o Cosentyx e pagar R$ 10.000,00; a Câmara afastou o REsp 1.692.938/SP, que era de comprimido. O arquivo traz um voto vencido.

No Agravo de Instrumento 0058492-43.2024.8.19.0000, da 14ª Câmara de Direito Privado, a liminar do Skyrizi contra a Unimed FERJ caiu em 2024 por uso domiciliar e voltou nos embargos, pois, segundo a Câmara, a RN 536 da ANS prevê o remédio: "a existência de resolução específica quanto ao referido medicamento afasta a aplicabilidade da regra geral". A mesma Câmara manteve a liminar do risanquizumabe no Agravo de Instrumento 0049696-63.2024.8.19.0000 porque o laudo dizia aplicação hospitalar. A nosso ver, injeção feita por profissional não é remédio de casa. Veja ambulatorial ou domiciliar.

Troca de biológico e doses

No Agravo de Instrumento 0080566-57.2025.8.19.0000, da 1ª Câmara de Direito Privado, de 2026, um laudo novo trocou o Humira pelo Rinvoq, e a Conferência São José do Avaí perdeu o agravo: a troca para a mesma doença "constitui mero desdobramento do pedido inicial". Na Apelação Cível 0810496-26.2023.8.19.0008, de 2026, a clínica do Taltz parou, segundo o paciente, por falta de pagamento da Unimed-Rio, que indicou outra a cerca de 55 km. O TJRJ mandou aplicar na cidade do paciente ou na vizinha, pela RN 259/2011, segundo o acórdão, com R$ 5.000,00. Veja o biológico interrompido.

Carência, declaração de saúde e plano cancelado

No Agravo de Instrumento 0096405-93.2023.8.19.0000, da 21ª Câmara de Direito Privado, de 2024, segundo a Câmara, o paciente omitiu a psoríase ao migrar para a Bradesco; a liminar do Stelara ficou negada: "impõe-se o cumprimento do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses". No 0049696, a Samedil alegou o mesmo, mas a urgência escrita pelo médico afastou a carência na liminar. No Agravo de Instrumento 0087877-02.2025.8.19.0000, de 2026, o TJRJ negou a liminar: não viu indício de que a Amil recusou a contratação pela psoríase.

No Agravo de Instrumento 0089838-12.2024.8.19.0000, de 2025, a jovem em uso do Stelara perdeu o plano ao desistir de uma portabilidade. A liminar manda Amil e Qualicorp restabelecê-lo em 24 horas, com multa diária de R$ 5.000,00, pelo Tema 1.082 do STJ, segundo o acórdão; os Agravos de Instrumento 0090410-65.2024.8.19.0000 e 0088038-46.2024.8.19.0000 também foram desprovidos. O agravo decide a liminar, não o fim do processo. Na Apelação Cível 0813032-85.2024.8.19.0004, de 2025, a idosa de 94 anos em uso do Amgevita manteve o plano da Amil pelo mesmo Tema, segundo o acórdão. Veja a carência.

Multa diária, dano moral e reembolso

A multa diária foi de R$ 200,00 a R$ 5.000,00; no 0024132, R$ 25.000,00 por recusa; no 0049696, R$ 3.000,00 fixos. O dano moral foi dado ou mantido em três casos (R$ 10.000,00, R$ 7.000,00 e R$ 5.000,00) e negado ou retirado em quatro, abaixo. Veja as astreintes.

Quando o paciente perdeu, no todo ou em parte

• Sotyktu: no Agravo de Instrumento 0090972-40.2025.8.19.0000, da 16ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a idosa alegou não poder usar metotrexato, mas a liminar contra a Prevent Senior foi negada: "O medicamento pleiteado (Sotyktu 6mg VO) é de uso exclusivamente domiciliar, o que afasta sua cobertura obrigatória". Segundo o acórdão, faltaram os requisitos da ADI 7.265 do STF, entre eles o parecer técnico, como o do núcleo técnico do tribunal.
• Skyrizi na artrite psoriásica: no Agravo de Instrumento 0043783-03.2024.8.19.0000, de 2024, o relator, sozinho (decisão monocrática), revogou a liminar contra a Unimed FERJ e a Unimed-Rio; os recursos da paciente custaram duas multas de 2% do valor da causa.
• Tremfya sem dano moral: na Apelação Cível 0300207-54.2019.8.19.0001, de 2022, com liminar do Agravo de Instrumento 0082407-97.2019.8.19.0000, a Bradesco agiu no seu direito, segundo o acórdão, que cita o EREsp 1.886.929/SP; no 0019970, a Unimed-Rio também não pagou dano moral, por ser disputa de contrato. Nos dois, o remédio ficou (parciais).
• Reembolso limitado: na Apelação Cível 0896339-77.2023.8.19.0001, de 2025, com o Agravo de Instrumento 0100128-23.2023.8.19.0000, a Sul América teve de custear o Tremfya, mas "o reembolso deve obedecer aos limites previstos no contrato", e o dano moral caiu (parcial).
• Dano moral não pedido: no 0813032, os R$ 8.000,00 caíram porque não foram pedidos na petição inicial (parcial).
• Sentença anulada: na Apelação Cível 0014586-96.2018.8.19.0037, de 2019, a sentença do Enbrel, com R$ 10.000,00, foi anulada porque o juiz não analisou o pedido de perícia da Unimed Noroeste Fluminense.

Veja o biológico para psoríase pelo SUS.

Para o médico: o que o laudo precisa mostrar

• PASI, BSA (área do corpo) e DLQI, com números (0082651);
• os tratamentos anteriores e por que falharam ou não servem (0082651 e 0090972);
• onde e por quem a injeção é aplicada (0049696 e 0058492);
• a urgência e, na troca, o motivo da troca (0080566).

A nosso ver, o laudo deve trazer os índices da DUT (PASI, área do corpo e DLQI), os tratamentos anteriores e por que falharam, e, no injetável, que a aplicação é feita ou assistida por profissional de saúde. Veja o relatório médico.

As decisões, uma a uma

Placar: 11 favoráveis, 4 parciais e 5 contrários. CDP é Câmara de Direito Privado. Datas de assinatura; sem votação, o acórdão não a informa. Agravo decide a liminar, não o fim do processo.

A nosso ver, aqui faltariam o parecer da auditoria sobre os critérios da DUT 65 (qual faltou, com PASI, área e DLQI) e a resposta à solicitação, com a data; sem eles na contestação, não vêm depois.

Os pontos fracos, ditos por nós

O que pode dar errado no seu caso:

• remédio oral fora da lista da ANS tem pouca chance (0090972);
• a injeção ser vista como remédio de casa, e insistir em recursos custar multa (0043783);
• não declarar a psoríase ao contratar e ficar 24 meses sem cobertura (0096405);
• o dano moral não vir, ou cair se não foi pedido no início (0300207 e 0813032);
• comprar fora da rede e receber só a tabela do plano (0896339);
• laudo incompleto levar à perícia e atrasar o processo (0014586).

Perguntas frequentes

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Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; rol da ANS, DUT 65, RN 465/2021, RN 536/2022, RN 628/2025 e RN 259/2011, como descritos nos acórdãos; precedentes do STJ, a ADI 7.265 e o Tema 123 do STF, como citados nos acórdãos; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.