Imunoterapia, exames e ablação no câncer de pulmão: o que o TJRJ decide

O plano de saúde negou a imunoterapia, o PET-scan, a biópsia ou a ablação do nódulo no câncer de pulmão? Veja oito decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, inclusive uma de mesotelioma, o câncer da pleura, e uma em que o paciente perdeu por causa do laudo.

O que é a imunoterapia

Imunoterapia é o tratamento que faz o próprio sistema de defesa do corpo atacar o tumor. No câncer de pulmão, os remédios mais comuns são o pembrolizumabe (Keytruda), o nivolumabe e o ipilimumabe, aplicados na veia, em clínica, de tempos em tempos, muitas vezes junto com a quimioterapia. São caros, e a negativa costuma alegar que o remédio está fora do rol, fora da bula para aquele caso ou que o tratamento é experimental. A regra geral está no artigo sobre a imunoterapia negada pelo plano.

Pembrolizumabe com quimioterapia

Na Apelação Cível 0110927-64.2019.8.19.0001, a paciente tinha adenocarcinoma de pulmão avançado e fez a quimioterapia com carboplatina, pemetrexede e pembrolizumabe. Para a fase seguinte, a médica pediu a manutenção do tratamento, agora, apenas com o pemetrexede 500mg IV + pembrolizumabe 200mg IV a cada 21 dias até a progressão da doença e/ou intolerância. A operadora negou dizendo que o uso seria fora da bula, o chamado off-label.

A 23ª Câmara Cível manteve a cobertura e considerou abusiva a recusa do plano "de arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do paciente, ainda que seja de uso off label ou não previsto no rol da ANS." A sentença tinha fixado multa diária de R$ 2.000,00. A paciente morreu durante o processo, e a Câmara deixou claro que o falecimento do autor no curso da ação não acarreta a extinção do processo sem a resolução do mérito quanto à obrigação de fazer, mas sim torna prejudicado o cumprimento da referida obrigação.

Mesotelioma: ipilimumabe e nivolumabe

Na Apelação Cível 0287844-98.2020.8.19.0001, da 10ª Câmara de Direito Privado, o paciente tinha mesotelioma, um câncer da pleura, a membrana que envolve o pulmão. A quimioterapia não funcionou, e a médica indicou “Ipilimumabe (1mg/kg) a cada 06 semanas + Nivolumabe (3mg/kg) a cada 02 semanas”, por tempo indeterminado, o que lhe foi negado pela Apelada. A Bradesco Saúde alegou tratamento experimental e rol taxativo.

A Câmara aplicou as exceções que o próprio STJ admitia ao rol, e concluiu que elas estavam presentes: "A EXEMPLO DE TERAPIAS COM RECOMENDAÇÃO MÉDICA, SEM SUBSTITUTO TERAPÊUTICO NO ROL, E QUE TENHAM COMPROVAÇÃO DE ÓRGÃOS TÉCNICOS E APROVAÇÃO DE INSTITUIÇÕES QUE REGULAM O SETOR, O QUE OCORRE NO CASO EM EXAME." O paciente morreu, e o dano moral de R$ 20.000,00 foi mantido em favor dos herdeiros: "Em razão do óbito do Autor no curso do processo, deve a Apelante responder pelos danos morais por ele sofridos em favor dos seus sucessores."

Quando o pedido perde: o laudo sem justificativa

Na Apelação Cível 0021930-97.2018.8.19.0209, o paciente tinha câncer de pulmão com metástase nos ossos, e o médico prescreveu pembrolizumabe com platina. A sentença tinha mandado fornecer e fixado dano moral de R$ 8.000,00. A 22ª Câmara Cível anulou a sentença, por causa do laudo: "Na hipótese dos autos, o laudo médico que instruiu a inicial não traz nenhuma justificativa pela qual estar-se-ia indicando medicamento fora da lista de cobertura mínima da ANS para ser utilizado no tratamento quimioterápico ao qual deve a parte autora se submeter. O profissional de saúde que acompanha a parte autora sequer informou se ela foi submetida a tratamento com outras medicações sem sucesso, o que justificaria eventual necessidade de substituição dos fármacos empregados."

O processo voltou à primeira instância para produzir prova técnica e consultar a ANS. A liminar foi mantida enquanto isso: "A presente anulação não implica em revogação da tutela antecipada concedida eis que não ocorreu, por ora, a reforma da sentença, mas sim a retomada da fase probatória, o que não afeta os requisitos que respaldaram a ordem." É o caso que mostra por que o laudo precisa contar a história do tratamento.

Ablação do nódulo de pulmão

Na Apelação Cível 0082872-69.2020.8.19.0001, uma senhora com câncer de pulmão que voltou pela terceira vez precisava da ablação, que destrói o tumor com calor, por agulha, sem cirurgia aberta. A Amil negou o material, a antena Solero. A 4ª Câmara Cível explicou o argumento da operadora: "Procedimento de ablação que também possui cobertura, pois consta do rol da ANS, porém com diretriz de utilização para câncer primário hepático, no fígado. Negativa da ré que teve por fundamento o não atendimento a tais diretrizes."

O médico explicou que cirurgia e radioterapia não eram possíveis naquela paciente idosa e frágil. A Câmara manteve o dano moral de R$ 15.000,00 e fixou a regra: "Para recusar um tratamento, a operadora deve informar qual a alternativa terapêutica coberta. Não pode simplesmente deixar de cobrir a doença." A ablação em outros órgãos está no artigo sobre termoablação e crioablação de tumor.

Metástase nos pulmões: ablação e nivolumabe

O mesmo paciente passou por duas decisões da 25ª Câmara Cível. Ele tirou o rim direito em 2020 por causa de um câncer de rim (carcinoma de células renais), e a doença já tinha chegado ao rim esquerdo e aos dois pulmões. Fazia imunoterapia com nivolumabe, e o médico indicou a ablação por radiofrequência dos nódulos. A Notre Dame Intermédica negou as duas coisas, alegando que não estavam no rol da ANS.

No Agravo de Instrumento 0055905-53.2021.8.19.0000, a liminar, com prazo de 48 horas e multa diária de R$ 200,00, foi mantida. A operadora alegou que havia remédios cobertos com o mesmo efeito. A Câmara não aceitou e destacou que "o recorrido não pode sofrer interrupções em seu tratamento, o qual deve ser sempre contínuo, sob pena de piora clínica e oncológica."

Na Apelação Cível 0023079-26.2021.8.19.0209, a sentença tinha confirmado a liminar e fixado dano moral de R$ 5.000,00, e a Câmara manteve tudo. Quatro pontos interessam a quem enfrenta negativa parecida:

• A ablação fora do rol. Ficou provada a eficácia científica do procedimento, o que a Lei 14.454/2022 aceita como condição para a cobertura fora do rol. E a operadora "sequer sustenta a ineficácia do tratamento ou a ausência de comprovação científica".
• O nivolumabe entrou no rol. Durante o processo, a Resolução Normativa 550/2022 da ANS incluiu o remédio no rol para o câncer de rim, e essa defesa caiu.
• O médico da operadora contra o médico do paciente. A operadora juntou o relatório de um médico dela dizendo que o remédio não funcionava. A Câmara registrou que "a suposta ineficácia do medicamento está contida em relatório médico emitido por preposto da recorrente" e deu razão ao médico do paciente, que relatou boa resposta ao tratamento.
• Sem perícia. A operadora pediu perícia para discutir se havia outra opção, e o juiz negou: "a existência de outros tratamentos oncológicos não afasta eventual direito do Autor quanto ao tratamento indicado por seu médico." A Câmara manteve, porque a necessidade estava atestada pelo médico do paciente. É o oposto do caso da sentença anulada: lá, o laudo não justificava o tratamento.

PET-scan e biópsia do pulmão

No Agravo Interno 0054276-44.2021.8.19.0000, a Fiosaúde, plano de autogestão, negou o PET-scan a um paciente com câncer de pulmão. A sentença do Juizado Especial tinha dado razão à operadora, mas a Turma Recursal reformou e fixou dano moral de R$ 30.000,00. A operadora tentou anular essa decisão no Tribunal e não conseguiu: "NA VERDADE, DIANTE DA PREVISÃO CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO E DA NEGATIVA DA RECLAMANTE EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DO PETSCAN PREVISTO PELO MÉDICO, RESTOU PATENTE A VIOLAÇÃO DOS DEVERES DE BOA-FÉ E COOPERAÇÃO, CARACTERIZANDO A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CORRETAMENTE RECONHECIDA PELA TURMA RECURSAL." O PET-CT tem artigo próprio sobre a diretriz de utilização nº 60.

Na Apelação Cível 0030267-82.2019.8.19.0066, a negativa foi da punção e da biópsia do pulmão guiadas por tomografia, diante da suspeita de câncer, porque o contrato era de 1995 e nunca foi adaptado à lei. A 15ª Câmara de Direito Privado respondeu que pelo teor do contrato se verifica que há previsão para cobertura da doença. Portanto, deve ser ela estendida a todos os procedimentos complementares que integram o tratamento da moléstia. A operadora devolveu R$ 5.213,20 pagos pelos exames e pagou R$ 5.000,00 de dano moral.

Para o médico: o que o laudo precisa dizer

Os remédios orais do câncer de pulmão estão no artigo sobre Tagrisso, Lorbrena e outros remédios orais. Para quem enfrenta a negativa de outros tratamentos do câncer, há uma página sobre negativa de tratamento de câncer pelo plano de saúde.

O que o TJRJ decidiu

Os pontos fracos, ditos por nós

• O laudo fraco pode anular a vitória. Na Apelação Cível 0021930-97.2018.8.19.0209, a sentença favorável caiu porque o laudo não explicou o tratamento nem os remédios anteriores.
• O dano moral nem sempre vem. Na Apelação Cível 0110927-64.2019.8.19.0001, a operadora cumpriu a liminar logo e a recusa se baseou na leitura do contrato, e o dano moral foi negado: "em que pese a recusa administrativa de autorização para o fornecimento do medicamento caracterizar falha no serviço prestado pelo plano de saúde, o fato por si só, não fundamenta indenização por danos morais."
• As decisões são de 2021 a 2023. São anteriores à ADI 7.265 do STF, julgada em 2025, que tornou mais exigente a cobertura do que está fora do rol.
• No Juizado Especial o caminho foi mais longo. No caso do PET-scan, a sentença do Juizado negou o pedido, e a vitória só veio na Turma Recursal.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, no texto do Planalto; Lei 14.454/2022; Anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS; STJ, Súmula 608; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.