O médico prescreveu Tagrisso (osimertinibe), Lorbrena (lorlatinibe) ou outro remédio oral para o câncer de pulmão, e o plano de saúde negou porque o remédio é tomado em casa ou porque não estaria no rol? A lei manda cobrir o antineoplásico oral. Veja o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu.
Que remédios são esses
No câncer de pulmão, boa parte do tratamento moderno é feita com comprimidos de terapia-alvo, remédios que atacam uma alteração específica do tumor. O osimertinibe (Tagrisso) é usado quando o tumor tem mutação no gene EGFR, como a do éxon 19. O lorlatinibe (Lorbrena) é usado quando a alteração é no gene ALK. São remédios caros, tomados em casa, todos os dias, e a negativa costuma vir por esses dois motivos: o preço e o uso domiciliar.
A regra: o remédio oral do câncer tem cobertura na lei
A Lei 9.656/1998 permite ao plano excluir remédios de uso em casa (art. 10, VI), mas abre uma exceção expressa para o câncer: o art. 12, I, "c", obriga a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Antineoplásico é o remédio contra o câncer. No Agravo de Instrumento 0045515-53.2023.8.19.0000, a 4ª Câmara de Direito Privado resumiu: "Probabilidade do direito que decorre do dever dos planos de saúde de cobertura de tratamento antineoplásicos domiciliares de uso oral, conforme previsto nos arts. 10 VI e 12 I c) e §6º da Lei 9.656/98."
Na Apelação Cível 0290747-43.2019.8.19.0001, a 1ª Câmara Cível foi além e disse que nem era preciso discutir se o rol é taxativo: "DESCABE A ANÁLISE DA QUESTÃO ACERCA DO CARÁTER EXEMPLIFICATIVO OU TAXATIVO DO ROL DA ANS, EIS QUE A RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 428/2017 ATUALIZOU O ROL DE PROCEDIMENTOS QUE CONSTITUEM COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA, INCLUINDO OS MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR DE USO ORAL." A exceção do câncer está explicada no artigo medicamento oncológico negado: a exceção está na lei.
Tagrisso negado pela CASSI
Na Apelação Cível 0290747-43.2019.8.19.0001, a paciente apresenta estado grave de saúde e necessita fazer tratamento de câncer no pulmão com o medicamento Tagrisso (Osimertinibi) 80 mg. Afirma que o tratamento não foi fornecido, sob alegação de que o medicamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e por não ter cobertura contratual.
A Câmara manteve a liminar, com fornecimento em 48 horas e multa diária de R$ 1.000,00, e o dano moral de R$ 5.000,00. Sobre a falta de alternativa, registrou que a Ré não comprovou nos autos que o medicamento era desnecessário, tampouco demonstrou a cobertura de outro medicamento similar. E concluiu: "Negar a utilização de medicamento indicado pelo médico assistente do paciente e sem substituto eficaz significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a essência do contrato de assistência à saúde." A paciente morreu durante o processo, que seguiu com o espólio.
Tagrisso e a mutação no éxon 19
Na Apelação Cível 0000096-69.2020.8.19.0079, da 15ª Câmara de Direito Privado, o laudo médico foi decisivo. A ementa dos embargos de declaração registra a EXISTÊNCIA DE LAUDO MÉDICO QUE INDICA QUE O REMÉDIO OSIMERTINIBE É O MEIO NECESSÁRIO PARA ADEQUADO TRATAMENTO DA MOLÉSTIA E QUE AS ALTERNATIVAS TRADICIONAIS, COMO QUIMIOTERAPIA, SÃO INEFICAZES ANTE A MUTAÇÃO EXISTENTE NO ÉXON 19. A operadora não conseguiu desmontar esse laudo: "AUSENTE DEMONSTRAÇÃO DE ALTERNATIVA CLINICAMENTE VIÁVEL, O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO É MEDIDA QUE SE IMPÕE." O dano moral foi de R$ 5.000,00.
Plano de autogestão também perde
CASSI e GEAP são planos de autogestão, administrados pelos próprios participantes, aos quais o STJ não aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608). Mesmo assim, as duas perderam. Na Apelação Cível 0000096-69.2020.8.19.0079, a ementa resume: "PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO QUE NÃO SE SUBMETE AOS DITAMES DO CDC. AFASTAMENTO DO DIPLOMA QUE NÃO IMPORTA EM AFASTAMENTO DA RESPONSABILIDADE, AINDA QUE SOB FUNDAMENTOS DIVERSOS." As regras próprias desses planos estão no artigo sobre o plano de autogestão.
Lorbrena na segunda linha
No Agravo de Instrumento 0045515-53.2023.8.19.0000, a paciente tinha câncer de pulmão com alteração no gene ALK e metástases. O primeiro remédio funcionou por um tempo, mas a doença voltou a progredir, e o médico indicou o lorlatinibe. A operadora recusou a medicação ao argumento de que não havia aprovação para uma segunda linha de tratamento, e invocou a exclusão do remédio domiciliar.
A Câmara manteve a liminar, com prazo de 48 horas e multa diária de R$ 500,00, e respondeu: "Observe-se que seria em alto grau atentatório à dignidade humana (art. 1º III CF/88) e abusivo negar uma terapia medicamentosa alternativa, à doença grave coberta pelo contrato, tão somente por ser a mesma ministrada em domicílio, sendo certo que os próprios planos de saúde incentivam, quando lhes convém, o tratamento em homecare."
A diretriz de utilização como desculpa
Outra defesa comum é a diretriz de utilização, a lista de critérios que a ANS fixa para a cobertura. Na Apelação Cível 0808941-28.2022.8.19.0066, da 2ª Câmara de Direito Privado, a paciente tinha câncer de pulmão avançado, e a operadora alegou que ela não cumpria a diretriz. A Câmara respondeu que a operadora não comprovou que o dito fármaco era desnecessário ao tratamento, nem tampouco demonstrou o fornecimento de medicação similar. E lembrou: "Recusa de custeio do medicamento que configura recusa de custeio do próprio tratamento." O dano moral foi de R$ 10.000,00. A paciente também morreu durante o processo. A negativa pelo uso em casa depois da decisão do STF está no artigo sobre a negativa por uso domiciliar depois da ADI 7.265.
Para o médico: o que o laudo precisa dizer
| Elemento | Por que pesa |
|---|---|
| O tipo do tumor e a alteração genética (EGFR, ALK ou outra), com o exame que a comprovou | É o que liga o remédio ao paciente |
| Os tratamentos anteriores e o resultado de cada um | Afasta a alegação de que havia alternativa no rol |
| A linha de tratamento (primeira, segunda) e por que esta | Responde à negativa de "segunda linha" |
| Que a quimioterapia tradicional não serve, quando for o caso | Foi o argumento que decidiu o caso do éxon 19 |
| A dose, o tempo previsto e o risco da demora | Sustenta a liminar e o prazo curto |
Para o médico: as normas completas, para baixar e ler
Não é preciso confiar no nosso resumo. Os documentos oficiais em que este artigo se apoia estão disponíveis nas páginas dos próprios órgãos:
- Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, no texto do Planalto.
- Anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, com as diretrizes de utilização do rol, entre elas a da terapia antineoplásica oral e a do PET-CT.
- Lei 14.454/2022, que tornou o rol da ANS uma referência básica e fixou as condições para a cobertura fora dele.
O roteiro completo está no artigo sobre como o laudo médico deve ser escrito. Para quem enfrenta a negativa de outros remédios e exames do câncer, há uma página sobre negativa de tratamento de câncer pelo plano de saúde.
O que o TJRJ decidiu
| Processo | O que foi decidido |
|---|---|
| Apelação Cível 0290747-43.2019.8.19.0001 1ª Câmara Cível, voto de 15/09/2022 | Tagrisso negado pela CASSI; fornecimento em 48 horas, multa diária de R$ 1.000,00 e dano moral de R$ 5.000,00; por unanimidade |
| Apelação Cível 0000096-69.2020.8.19.0079 15ª Câmara de Direito Privado, embargos rejeitados em 15/02/2023 | Tagrisso para mutação no éxon 19; GEAP condenada mesmo sem o CDC; dano moral de R$ 5.000,00; por unanimidade |
| Agravo de Instrumento 0045515-53.2023.8.19.0000 4ª Câmara de Direito Privado, assinado em 29/08/2023 | Lorbrena na segunda linha anti-ALK; 48 horas e multa diária de R$ 500,00; por unanimidade |
| Apelação Cível 0808941-28.2022.8.19.0066 2ª Câmara de Direito Privado, embargos rejeitados em 15/04/2024 | Câncer de pulmão avançado; diretriz de utilização não justifica a negativa; dano moral de R$ 10.000,00; por unanimidade |
Preclusão da prova documental. Quando a operadora diz que existe alternativa no rol ou que o paciente não cumpre a diretriz, é ela quem tem o parecer da auditoria e o protocolo que aplicou. Nas Apelações Cíveis 0290747-43.2019.8.19.0001 e 0808941-28.2022.8.19.0066, ela não demonstrou a alternativa e perdeu. Se contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se existissem, opera-se a preclusão da prova documental, e não pode trazê-los depois.
Os pontos fracos, ditos por nós
- O dano moral é moderado. Ficou entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00.
- As decisões são de 2022 a 2024. São anteriores à ADI 7.265 do STF, julgada em 2025. Para o remédio oral do câncer, porém, a obrigação vem da própria lei, no art. 12, I, "c", e não do debate sobre o rol.
- O laudo genérico enfraquece o pedido. No caso do éxon 19, o laudo explicou por que a quimioterapia não servia. Sem isso, a operadora sustenta que havia alternativa.
- A demora custa vidas. Em dois dos quatro casos a paciente morreu antes do fim do processo. A liminar precisa ser pedida logo.
Perguntas frequentes
O plano de saúde tem de fornecer o Tagrisso (osimertinibe)?
Sim. É antineoplásico oral, de cobertura obrigatória pelo art. 12, I, "c", da Lei 9.656/1998. O TJRJ mandou fornecer nas Apelações Cíveis 0290747-43.2019.8.19.0001 e 0000096-69.2020.8.19.0079.
O plano pode negar porque o remédio é tomado em casa?
Não, quando é remédio contra o câncer. A lei exclui o remédio domiciliar em geral, mas abre exceção expressa para o antineoplásico oral, como lembrou o TJRJ no Agravo de Instrumento 0045515-53.2023.8.19.0000.
O plano negou o Lorbrena por ser segunda linha de tratamento. Pode?
No Agravo de Instrumento 0045515-53.2023.8.19.0000, o TJRJ manteve a liminar que obrigou a operadora a fornecer o lorlatinibe em 48 horas, mesmo como segunda linha.
Meu plano é de autogestão, como CASSI ou GEAP. Muda alguma coisa?
O Código de Defesa do Consumidor não se aplica, mas a obrigação continua. A CASSI e a GEAP foram condenadas nas Apelações Cíveis 0290747-43.2019.8.19.0001 e 0000096-69.2020.8.19.0079.
Em quanto tempo sai o remédio pela liminar?
Nas decisões deste artigo, o prazo foi de 48 horas.
Qual o valor do dano moral?
Entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00 nas decisões deste artigo.
Em resumo
Tagrisso, Lorbrena e outros remédios orais do câncer de pulmão são antineoplásicos de uso em casa, com cobertura obrigatória pelo art. 12, I, "c", da Lei 9.656/1998. Em quatro processos, o TJRJ mandou fornecer, em 48 horas, inclusive em planos de autogestão e na segunda linha de tratamento, e fixou dano moral de R$ 5.000,00 a R$ 10.000,00. O laudo que explica a mutação e os tratamentos anteriores é o que decide.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g", no texto do Planalto; Lei 14.454/2022; STJ, Súmula 608; Anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.