Lemtrada (alentuzumabe) na esclerose múltipla: o que o TJRJ decide contra o plano de saúde

O neurologista prescreveu o Lemtrada (alentuzumabe), aplicado por infusão (aplicação na veia) em clínica ou hospital, e o plano negou: fora do rol da ANS (a lista de cobertura obrigatória), só para paciente internado ou uso em casa. Este artigo reúne 9 processos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), com 13 decisões, de 2017 a 2024: 5 favoráveis, 3 parciais e 1 contrário. Quase todo o material é de 2018 a 2021, e explicamos por que isso importa.

A resposta curta

Dos 9 processos, houve 5 favoráveis, 3 parciais e 1 contrário. Nos 3 parciais, o remédio ficou, mas a indenização por dano moral caiu ou foi negada. O único contrário, de 2024, é decisão sobre liminar (ordem provisória), por maioria, e não a decisão final. A nosso ver, o ponto forte é a aplicação na veia, sob supervisão; o fraco, que quase todas as vitórias usaram uma leitura do rol anterior às mudanças de 2022.

A doença e o remédio, em palavras simples

Na esclerose múltipla, o sistema de defesa do corpo ataca a capa que protege os nervos. Na forma remitente-recorrente, a doença vem em surtos (crises de perda de força, de visão ou de equilíbrio) seguidos de melhora. Na maioria dos casos daqui, o Lemtrada veio depois que outros remédios falharam.

Segundo o acórdão da Apelação Cível 0018760-47.2016.8.19.0061, a dose era de 12 mg por dia, por cinco dias seguidos, uma vez por ano, aplicada na veia em clínica, e "a bula do medicamento em questão indica a necessidade da administração por infusão intravenosa, cuja duração seria de cerca de quatro horas". Contamos o que os acórdãos dizem, e não o que a bula diz hoje.

O que o STJ diz, segundo os acórdãos

Não há aqui acórdão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o alentuzumabe, mas o TJRJ usou precedentes dele, que orientam todos os tribunais:

• REsp 1.692.938/SP (3ª Turma, 2021) e REsp 1.883.654/SP (4ª Turma, 2021): citados no acórdão do Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0031879-83.2024.8.19.0000: é lícito excluir o remédio domiciliar, que o trecho transcrito define como o aplicado fora de unidade de saúde. O mesmo acórdão cita o REsp 1.990.793/PR, caso de remédio que a própria paciente aplicava em casa.
• AgRg no AREsp 292.901/RS (4ª Turma, 2013): citado no Agravo de Instrumento 0065978-60.2016.8.19.0000: é abusivo excluir o remédio só por ser aplicado em ambulatório ou em casa.
• EREsp 1.886.929/SP (Segunda Seção, 2022), rol taxativo em regra, com exceções: no voto vencido (o voto de quem ficou em minoria) do 0031879, via AgInt no AREsp 2.043.366/CE.
• AgInt no REsp 1.904.488/PR (3ª Turma, 2022): citado no acórdão da Apelação Cível 0169739-94.2022.8.19.0001 para cancelar o dano moral quando a recusa se baseia na interpretação do contrato, salvo grave risco à saúde.

A nosso ver, para o Lemtrada pesa essa definição: remédio diluído pelo médico e aplicado na veia por horas, em clínica, não é aplicado fora de unidade de saúde.

Aplicação na veia não é uso em casa

Segundo os acórdãos, a Lei 9.656/1998 (art. 10, VI) deixa o plano excluir o remédio domiciliar. Mas o Lemtrada é uso em casa? Veja ambulatorial, hospitalar ou domiciliar e por que imunobiológico não é uso domiciliar.

Sem exigir internação. Na Apelação Cível 0018760-47.2016.8.19.0061, da 25ª Câmara Cível, de 2018, a Unimed Teresópolis dizia que só cobriria o remédio para paciente internado, e a clínica credenciada não tinha leito. A Câmara afastou a exclusão do uso domiciliar pela bula e porque a clínica era da própria rede. Na origem, a tutela de urgência (liminar) deu 48 horas, com astreintes (multa diária) de R$ 10.000,00, até R$ 60.000,00; a sentença deu R$ 10.000,00 de dano moral, mantidos.

A forma de aplicar não decide. Na Apelação Cível 0078708-66.2017.8.19.0001, da 27ª Câmara Cível, de 2018, o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro usou a cláusula que exclui remédio fora da internação ou da urgência. A Câmara respondeu que vale a cobertura da doença, "não importando a forma como o tratamento será ministrado". A operadora alegou também o custo do ciclo (R$ 219.685,00) e o dever do Estado, e perdeu. Os embargos de declaração (recurso para esclarecer a decisão) foram rejeitados.

Oral e domiciliar? No Agravo de Instrumento 0065978-60.2016.8.19.0000, de 2017, a Unimed-Rio disse que o remédio seria oral e invocou a exclusão do uso em casa; a liminar de 5 dias, com multa diária de R$ 5.000,00, ficou.

Fora do rol e o remédio do rol contraindicado

Quase todas as negativas disseram que o Lemtrada não está no rol. De 2018 a 2021, o TJRJ respondeu que o rol era lista mínima, e não fechada. Veja rol da ANS: taxativo ou exemplificativo.

O remédio do rol fazia mal. Na Apelação Cível 0398263-30.2016.8.19.0001, da 23ª Câmara Cível, de 2019, a sentença tinha negado tudo porque o rol já trazia outro remédio para a doença, o natalizumabe. Mas, pelo laudo, a paciente tinha vírus JC positivo, com risco de infecção grave do cérebro com o natalizumabe. A Câmara reformou: "o medicamento previsto no referido rol não só é ineficaz, como até mesmo prejudicial à autora". Os embargos de declaração da Unimed-Rio, de 2020, foram rejeitados. Veja o Tysabri (natalizumabe) na esclerose múltipla.

Custo alto não é motivo. Na Apelação Cível 0008256-14.2016.8.19.0212, da 2ª Câmara Cível, de 2020, a Unimed-Rio alegou o custo do remédio e o rol. A Câmara manteve a sentença e o dano moral de R$ 5.000,00, porque "o Rol de Procedimentos da ANS não tem o condão de eximir a parte ré de custear o tratamento", e, pelo recurso, subiu os honorários para 15%.

Laudo que fala do risco. Na Apelação Cível 0233321-44.2017.8.19.0001, da 16ª Câmara Cível, de 2021, o laudo pedia o remédio "para evitar que fique paraplégico ou cego". A liminar deu 72 horas.

A diretriz da ANS só como argumento. Na Apelação Cível 0169739-94.2022.8.19.0001, da 13ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a Sul América autorizou só 1 dos 5 dias do tratamento, dizendo que o caso não cabia na DUT 65 (diretriz de utilização da ANS). A Câmara manteve o Lemtrada e o corticoide pelos 5 dias: a norma da ANS da época cobria a doença; os critérios da DUT não foram examinados. Veja quando o plano diz que você não preenche a DUT.

O que mudou depois de 2022

Com franqueza: 7 dos 9 processos são de 2018 a 2021 e usam a ideia do rol exemplificativo. Em 2022, o STJ, no EREsp 1.886.929/SP, disse que o rol é taxativo em regra, com exceções. No mesmo ano veio a Lei 14.454/2022, que deu redação aos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, sobre a cobertura fora do rol.

A nosso ver, hoje o pedido não deve se apoiar só na ideia do rol exemplificativo: o laudo e os estudos precisam mostrar os requisitos do § 13, que, segundo a transcrição no acórdão do 0031879, incluem a comprovação de eficácia ou a recomendação da Conitec ou de órgão estrangeiro. Nenhuma decisão daqui examinou esses requisitos, e nenhuma cita a ADI 7.265 (veja o uso domiciliar depois da ADI 7.265). Se o Lemtrada está hoje no rol ou numa DUT, confira caso a caso. Veja o Ocrevus e o Kesimpta na mesma doença.

Quando o paciente perdeu

No Agravo de Instrumento 0031879-83.2024.8.19.0000, da 21ª Câmara de Direito Privado, de 14/08/2024, o juiz de Rio das Ostras tinha dado a liminar com base na Lei 14.454/2022: 5 dias, com multa diária de R$ 5.000,00, até R$ 50.000,00. Por maioria, a Câmara cassou a liminar, dizendo que "o medicamento pretendido se destina ao uso domiciliar, embora necessário ao tratamento, não se inclui no rol daqueles de fornecimento obrigatório". Disse também que o fornecimento gratuito cabe à União, aos Estados e aos Municípios.

Três avisos. É liminar, e não o fim do processo; não achamos a sentença. O acórdão não enfrenta a infusão na veia, resposta do próprio TJRJ no 0018760, e usa precedentes do STJ de remédio aplicado em casa. E o voto vencido mantinha a liminar e citava o 0169739, o 0233321 e o 0008256.

Dano moral e multa diária

O dano moral é o ponto mais instável. Os valores vão de R$ 5.000,00 a R$ 10.000,00:

• Dado na apelação: R$ 10.000,00 no 0233321 e R$ 5.000,00 no 0078708, depois de a sentença negar.
• Aumentado pelo atraso: na Apelação Cível 0329175-02.2016.8.19.0001, da 26ª Câmara Cível, de 2018, o tratamento começou 16 dias depois do prazo, e "o valor fixado em R$ 4.000,00 merece ser majorado para R$ 8.000,00".
• Reduzido por maioria: na Apelação Cível 0020567-39.2015.8.19.0061, da 23ª Câmara Cível, de 2018, o valor caiu de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00; o voto divergente (o que discordou da maioria) negava a indenização, pelo "direito da operadora de plano de saúde de aguardar a prolação de decisão judicial". Os embargos foram rejeitados.
• Negado: no 0398263, apesar do atraso (76 dias, segundo a paciente), sem prova de piora.
• Cancelado: no 0169739, os R$ 10.000,00 caíram: a recusa se deu "com base em cláusula de exclusão de cobertura do medicamento, e, por si só, é insuficiente para ensejar a reparação pretendida".

Nenhuma decisão daqui trata do Tema 1.365 do STJ; a nosso ver, ajuda provar prejuízo concreto, como surto, piora ou sequela; veja o dano moral depois do Tema 1.365.

Multa diária. Foi de R$ 1.000,00 por dia (0078708) a R$ 10.000,00 por dia (0018760). Veja a multa diária contra o plano.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• a forma da doença, os surtos, as lesões novas e cada remédio que falhou (0018760 e 0020567);
• por que o remédio que a ANS cobre não serve, como o natalizumabe com vírus JC positivo (0398263);
• o risco concreto de esperar, como paralisia ou cegueira (0233321);
• que a dose é aplicada na veia, em clínica ou hospital, e por quantos dias (0008256);
• o tratamento completo, com o corticoide e todos os dias do ciclo (0169739).

As decisões, uma a uma

Placar: 5 favoráveis, 3 parciais e 1 contrário, em 9 processos e 13 decisões. CDP é Câmara de Direito Privado. As datas são de assinatura; em alguns casos, o julgamento foi poucos dias antes. A ligação do 0065978 com o 0398263 é deduzida. Agravo de instrumento decide a liminar, e não o fim do processo.

A nosso ver, na negativa do Lemtrada, o parecer da auditoria que diz por que o caso não caberia na DUT, a cláusula do contrato e o registro de quantos dias do ciclo foram autorizados estão com a operadora; se ela contesta sem eles, não pode trazê-los depois.

Os pontos fracos, ditos por nós

O que pode dar errado no seu caso:

• O juiz tratar o Lemtrada como uso em casa e mandar você ao SUS, como a maioria fez no 0031879.
• Um laudo fraco: sem dizer por que os remédios do rol não servem, o pedido pode cair; no 0329175, a liminar foi negada e só saiu depois de juntado um laudo.
• Contar com decisões antigas, de antes das mudanças de 2022.
• Ganhar o remédio e não ganhar a indenização, como no 0169739 e no 0398263.
• O plano autorizar só parte do ciclo, como 1 dos 5 dias no 0169739.
• Perder a liminar no recurso do plano: foi o que houve no 0031879, e não sabemos como o processo terminou.

Perguntas frequentes

Do mesmo autor, na Lawletter:

• Medicamento de alto custo para uso em casa: o relatório médico que mostra ao plano que autorizar sai mais barato
• O relatório médico que libera o medicamento de alto custo: o que o médico precisa escrever depois da ADI 7.265

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Leis 9.656/1998 e 14.454/2022; normas da ANS e precedentes do STJ, como citados nos acórdãos; Tema 1.365 do STJ; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.