Kesimpta (ofatumumabe) na esclerose múltipla: o que o TJRJ decide contra o plano de saúde

O neurologista prescreveu o Kesimpta (ofatumumabe), injeção subcutânea (aplicada sob a pele) feita, nos casos daqui, uma vez por mês, e o plano negou: uso em casa, fora do rol da ANS (a lista de cobertura obrigatória) ou fora da DUT (diretriz de utilização da ANS). Este artigo reúne 19 processos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), com 24 decisões, de 2022 a 2026: 13 favoráveis, 3 parciais, 2 contrários e 1 processual.

A resposta curta

Dos 19 processos, 13 foram favoráveis, 3 parciais, 2 contrários e 1 processual. Nos parciais, o Kesimpta ficou, mas a multa caiu ou outro remédio foi negado; no processual, o recurso do plano nem foi examinado. As duas derrotas são de 2022 e 2023, antes da vigência da RN 584/2023 da ANS, que, segundo os acórdãos, pôs o ofatumumabe no rol. Depois dela, nenhum recurso julgado aqui negou o remédio, mas uma vitória de 2024 veio só por maioria.

A doença e o remédio, em palavras simples

Na esclerose múltipla, o sistema de defesa do corpo ataca a capa que protege os nervos do cérebro e da medula. Na forma recorrente-remitente, a doença vem em surtos (crises de perda de força, de visão ou de equilíbrio) seguidos de melhora parcial ou total. Na secundariamente progressiva, depois de anos de surtos, a piora fica contínua; na primariamente progressiva, é contínua desde o começo.

O que o STJ diz, segundo os acórdãos

Não há aqui acórdão do STJ sobre o ofatumumabe, mas o TJRJ usou precedentes dele, que orientam todos os tribunais:

• AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, da Segunda Seção, de 29/11/2022: citado no acórdão da Apelação Cível 0830158-94.2023.8.19.0001, para dizer que o injetável que precisa de supervisão de profissional de saúde não é tratamento domiciliar.
• AgInt no REsp 1.873.491/RJ (caso de canabidiol em home care) e AgInt no AREsp 1.964.268/DF: citados nos embargos de declaração (recurso para esclarecer a decisão) do 0031311; o primeiro repete que, em regra, excluir o remédio domiciliar é lícito.
• AgInt no AREsp 2.251.773/DF (fingolimode oral na esclerose múltipla): citado no acórdão do 0008201; admite cobertura excepcional de remédio domiciliar.
• REsp 1.692.938/SP (hepatite C), sobre a exclusão lícita do remédio domiciliar: base das duas derrotas, citado no acórdão do 0008503 e, por outro precedente, no do 0059777.
• EREsp 1.889.704/SP (rol taxativo com exceções): usado contra a paciente no acórdão do 0059777.

A grande discussão: o uso domiciliar

Segundo os acórdãos, a Lei 9.656/1998 deixa o plano excluir o remédio de tratamento domiciliar (art. 10, VI), salvo o remédio oral contra o câncer. A pergunta é se a caneta do Kesimpta é uso em casa. Veja ambulatorial, hospitalar ou domiciliar.

O laudo que pede a clínica. Na Apelação Cível 0802131-14.2022.8.19.0203, da 2ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a Unimed-Rio perdeu porque "o laudo médico expressamente sugere a NÃO aplicação em âmbito domiciliar". Na Apelação Cível 0027073-65.2021.8.19.0208, da 18ª Câmara de Direito Privado, de 2024, o Bradesco perdeu porque "o laudo médico expressamente contraindica a aplicação em ambiente domiciliar". No Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0090014-93.2021.8.19.0000, de 2022, o laudo exigia o ambulatório.

Injetável é ambulatorial. Nos embargos de declaração do Agravo de Instrumento 0031311-33.2025.8.19.0000, da 11ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Câmara disse que "o fármaco em questão é de uso subcutâneo e, portanto, de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida".

Maioria apertada. Na Apelação Cível 0830158-94.2023.8.19.0001, da 19ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a maioria reverteu a sentença que negara tudo: a Amil custeia o remédio na clínica escolhida, e o médico é pago pela paciente. O voto vencido dizia que "A medicação pretendida é de uso domiciliar, por meio de aplicação subcutânea (caneta preenchida)".

A exceção do STJ. No Agravo de Instrumento 0008201-68.2026.8.19.0000, da 10ª Câmara de Direito Privado, de 2026, ficaram 48 horas e multa de R$ 3.000,00 por dia, porque "A jurisprudência do STJ admite, em situações excepcionais, a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos, inclusive de uso domiciliar".

Nenhuma decisão cita a ADI 7.265; veja o uso domiciliar depois da ADI 7.265. A nosso ver, o laudo que diz por que a dose deve ser aplicada em clínica é a peça que mais protege.

Rol, RN 584/2023 e DUT 65.13

Segundo os acórdãos, a RN 584/2023, em vigor desde 01/09/2023, obrigou a cobertura do ofatumumabe para adultos com esclerose múltipla recorrente que falharam ou têm contraindicação ao natalizumabe. A DUT 65.13, transcrita no 0063347, exige, entre outros pontos, a forma recorrente-remitente ou secundariamente progressiva. Veja quando o plano diz que você não preenche a DUT.

Vírus JC. No Agravo de Instrumento 0063347-31.2025.8.19.0000, da 14ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a paciente tinha o vírus JC, que, segundo o acórdão, impede o natalizumabe. A Sul América perdeu, porque "a RN nº 584/23, da ANS, tornou obrigatório o custeio do medicamento pelo plano de saúde".

Antes da ação. No Agravo de Instrumento 0101387-53.2023.8.19.0000, da 7ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a Notre Dame alegou a DUT e perdeu: "a incorporação do medicamento prescrito pelo médico da autora ocorreu aos 07/08/2023, antes do ajuizamento da ação". É o precedente mais citado, embora não enfrente a DUT a fundo.

Forma progressiva. Na Apelação Cível 0808337-50.2023.8.19.0028, da 10ª Câmara de Direito Privado, de 2025, na forma secundariamente progressiva, ficaram o Kesimpta e o Mevatyl, com perícia. No Agravo de Instrumento 0002260-40.2026.8.19.0000, da 16ª Câmara de Direito Privado, de 2026, o juiz negara pelo uso domiciliar; a Câmara deu o Kesimpta, mas não o canabidiol. No Agravo de Instrumento 0070794-70.2025.8.19.0000, de 2025, a Amil alegou a forma primariamente progressiva, mas o recurso não foi conhecido porque ela já tinha cumprido a liminar; a tese não foi julgada.

Antes da RN 584. No Agravo de Instrumento 0072692-89.2023.8.19.0000, a juíza negou a liminar por falta de documentos e porque a RN 584 não vigorava; a Care Plus forneceu depois. Na Apelação Cível 0906733-46.2023.8.19.0001, de 2024, ficou o dano moral de R$ 15.000,00, que somou a recusa de um exame.

Quando o paciente perdeu

No Agravo de Instrumento 0059777-42.2022.8.19.0000, da 25ª Câmara Cível, de 2022, na forma primariamente progressiva, a liminar caiu: segundo o voto, a bula mostra que o paciente pode se aplicar, e "o plano de saúde não pode ser obrigado a fornecer medicamento para uso domiciliar com parecer da Agência Reguladora contrário".

Na Apelação Cível 0008503-59.2021.8.19.0037, da 4ª Câmara de Direito Privado, de 08/08/2023, a Unimed de Nova Friburgo reverteu a sentença: o laudo indicava o ambulatório, mas, para a Câmara, "trata-se de medicamento de uso domiciliar". Pesaram as instruções de manuseio juntadas pela paciente e pareceres contrários da ANS e da Conitec de 2022. A nosso ver, essa base perdeu força com a RN 584/2023, mas a tese da caneta de uso em casa segue viva.

Autorizou e não aplicou

Multa em escada. No caso da Apelação Cível 0826324-25.2024.8.19.0203, da 17ª Câmara de Direito Privado, as astreintes (multa diária) de R$ 1.000,00, mantidas no Agravo de Instrumento 0067813-05.2024.8.19.0000, subiram até R$ 10.000,00 por dia, com teto de R$ 500.000,00. No Agravo de Instrumento 0078966-35.2024.8.19.0000, de 2025, o Bradesco disse que bastava pagar, e a Câmara respondeu: "a obrigação é de fazer, de fornecer, não apenas de autorizar e custear". A apelação, de 2026, manteve o dano moral de R$ 8.000,00.

Negativa tácita (recusa sem dizer não). No Agravo de Instrumento 0012273-35.2025.8.19.0000, de 2025, a Unimed São Gonçalo-Niterói mandou a dose para a sua nova Central de Infusões, que não tinha o remédio: "A ré autorizou formalmente o tratamento mas não o prestou". Veja autorizado, sem onde aplicar.

No Agravo de Instrumento 0013501-45.2025.8.19.0000, de 2025, a multa subiu para R$ 3.000,00 por dia, também contra o diretor. No Agravo de Instrumento 0016193-17.2025.8.19.0000, decisão monocrática (de um só desembargador), a dose de janeiro faltou e ficou a ordem de 5 dias. No Agravo de Instrumento 0082722-18.2025.8.19.0000, julgado com o 0081652-63.2025.8.19.0000, da clínica: "Entraves administrativos entre operadora e clínica não podem ser opostos ao consumidor". Mas a multa caiu para R$ 1.000,00 por dia.

Plano cancelado. No Agravo de Instrumento 0031311-33.2025.8.19.0000, a Unimed de Volta Redonda teve de reativar o plano cancelado por atraso, após a quitação, e dar o remédio em 48 horas; carência e CPT (cobertura parcial temporária) caíram pela urgência.

Dano moral. Só dois valores: R$ 15.000,00 e R$ 8.000,00. A nosso ver, desde o Tema 1.365 do STJ, o dano moral pede prova de prejuízo concreto; veja o Tema 1.365.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• a forma da doença, os surtos e as sequelas (0090014);
• os remédios já usados e por que falharam, e o natalizumabe e o vírus JC (0063347);
• onde a dose deve ser aplicada e por quê (0802131 e 0027073);
• por que não é seguro tentar remédios mais fracos (0101387).

As decisões, uma a uma

Placar: 13 favoráveis, 3 parciais, 2 contrários e 1 processual. CDP é Câmara de Direito Privado. Datas de assinatura; sem votação indicada, o texto não a informa. A ligação do 0094777 com o 0027073 é deduzida. Agravo decide a liminar, e não o fim do processo.

A nosso ver, na negativa por uso domiciliar ou pela DUT 65.13, o parecer da auditoria e o registro de onde a dose seria aplicada estão com a operadora; se ela contesta sem eles, não pode trazê-los depois.

Os pontos fracos, ditos por nós

O que pode dar errado no seu caso:

• O juiz aceitar que a caneta é de uso em casa, como no 0059777 e no 0008503.
• Um laudo que não diga onde aplicar: sem ele, a bula joga contra você.
• A forma primariamente progressiva: aqui, nenhum recurso analisou e deu o remédio nela.
• Perder e pagar as despesas do processo e o advogado do plano, como no 0008503.
• A multa ser cortada e a dose atrasar, mesmo com a liminar.
• Ficar só com a liminar: em vários agravos, não conhecemos a sentença.

Perguntas frequentes

Do mesmo autor, na Lawletter:

• Medicamento de alto custo para uso em casa: o relatório médico que mostra ao plano que autorizar sai mais barato
• O relatório médico que libera o medicamento de alto custo: o que o médico precisa escrever depois da ADI 7.265

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; RN 584/2023 e DUT 65.13 da ANS, como transcritas nos acórdãos; precedentes do STJ, como citados nos acórdãos; Tema 1.365 do STJ; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.