O cirurgião planejou quatro regiões em um só tempo cirúrgico. A operadora autorizou uma. Do ponto de vista formal, não negou nada. Na prática, transformou um tratamento de alguns meses em um tratamento de anos, com quatro internações, quatro anestesias, quatro afastamentos e, a cada nova solicitação, uma nova chance de negar. Este artigo mostra a quem cabe decidir o plano cirúrgico, qual é o prazo que a norma fixa e como ele é contado, e quais são os dois pedidos que a petição precisa conter para que a vitória não seja cumprida em parcelas.
A negativa que se chama autorização
O cirurgião planejou quatro regiões em um só tempo cirúrgico. A operadora autorizou uma. Não negou nada, do ponto de vista formal: autorizou. Só que autorizou um quarto do que foi pedido, e mandou o resto para um novo pedido, com nova análise, novo prazo e nova auditoria.
O efeito é aritmético e brutal. Quatro regiões, quatro pedidos, quatro períodos de análise, quatro internações, quatro recuperações. O que era um tratamento de alguns meses vira um tratamento de anos. E, a cada nova solicitação, o quadro clínico precisa ser demonstrado de novo, do zero, como se a autorização anterior não tivesse existido.
| Tempo cirúrgico único | Fracionado pela operadora | |
|---|---|---|
| Solicitações | 1 | 1 por região |
| Internações e anestesias | 1 | 1 por região |
| Períodos de afastamento do trabalho | 1 | 1 por região |
| Novas auditorias, com risco de negativa | 1 | 1 por região |
| Custo total para a operadora | Menor | Maior, por multiplicação de diárias e taxas |
Repare na última linha, porque ela desarma o argumento econômico antes que ele apareça: fracionar não economiza. Multiplica internações, materiais e taxas de sala. O que o fracionamento produz é desistência, e a desistência é que economiza.
Quem define o plano cirúrgico
A pergunta jurídica é uma só: o número de tempos cirúrgicos é decisão clínica ou decisão administrativa?
Acórdão 1981370, processo 0702956-65.2022.8.07.0014, 5ª Turma Cível, Relatora Desembargadora Ana Cantarino, julgado em 20/03/2025, publicado em 04/04/2025: "Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento por técnica robótica, ainda que não mencionada no Rol da ANS."
Acórdão 1941301, processo 0705759-11.2023.8.07.0006, 3ª Turma Cível, Relatora Desembargadora Maria de Lourdes Abreu, julgado em 30/10/2024, publicado em 21/11/2024: "A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista quando métodos são reconhecidamente validados."
Entendimento consolidado no verbete: "Não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. Uma vez que há cobertura para a doença que acomete o beneficiário, a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano."
Do Acórdão 1949353, processo 0717476-98.2024.8.07.0001, 7ª Turma Cível, Relator Desembargador Getúlio de Moraes Oliveira, julgado em 27/11/2024, publicado no DJe em 18/12/2024: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado."
Registre-se a ressalva com honestidade: esses julgados tratam de técnica e de terapêutica, e não literalmente de fracionamento em etapas. Na pesquisa que sustenta este texto não foi localizado acórdão que trate especificamente da imposição de realização em etapas separadas, nem norma da agência reguladora sobre autorização parcial de procedimentos solicitados no mesmo ato. A construção é argumentativa, e deve ser apresentada como construção.
Ela é, ainda assim, uma construção sólida. Se a operadora não pode escolher a técnica nem a terapêutica, dificilmente pode escolher em quantos atos a mesma cirurgia será executada, que é decisão de risco anestésico, de tempo de mesa e de plano operatório. Nenhuma dessas variáveis está no alcance de uma auditoria administrativa.
O instrumento que a operadora tem
Tese (I): "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida."
Tese (II): "Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."
A tese (II) é a chave da resposta, e ela é frequentemente lida ao contrário. Havendo dúvida técnica justificada, a operadora tem um instrumento: a junta médica. E esse instrumento vem com três ônus escritos na própria tese: ela arca com os honorários dos profissionais, o parecer desfavorável não impede a ação, e o julgador não se vincula a ele.
Daí decorre a pergunta que deve ser feita nos autos, e que costuma não ter resposta: houve junta médica? Se a operadora entendia que o plano cirúrgico era arriscado ou excessivo, o caminho previsto estava disponível e era às custas dela. Fracionar unilateralmente, sem junta e sem parecer, é escolher o atalho que a tese não autorizou.
Existe prazo, e ele é contado até a realização
Este é o ponto que mais muda o comportamento da operadora, e é o menos conhecido pelos beneficiários.
XII: "procedimentos de alta complexidade, PAC: em até vinte e um dias úteis".
XIII: "atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis".
§ 1º: "Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização."
§ 4º: os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XII "são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS".
Um erro que circula muito
A RN 623/2024 não alterou os prazos da RN 566/2022. A própria agência publicou esclarecimento expresso: "não há nenhuma alteração de prazo da RN nº 566/22 pela entrada em vigor da RN nº 623/24" e "o prazo da RN nº 566/22 sempre deve prevalecer". Quem invoca prazos da RN 623/2024 no lugar dos da RN 566/2022 está errando a norma.
Leia com atenção o § 1º. O prazo não é para responder: é contado "a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização". Ou seja, a operadora não cumpre o prazo dizendo que autorizou. Ela cumpre quando a cirurgia acontece.
E, quando o procedimento é de alta complexidade ou exige internação eletiva, o prazo é de vinte e um dias úteis. Vale contar esses dias e registrá-los na petição: uma linha do tempo com a data de cada solicitação, de cada protocolo e de cada resposta é a peça mais persuasiva que existe neste tipo de caso.
A negativa tem que vir por escrito
Conforme esclarecimento oficial da própria agência sobre a norma: o art. 14 "impõe o dever de reduzir a termo e entrega ao solicitante nos casos de negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço assistencial", e isso vale também para a negativa de reembolso.
Ainda conforme o esclarecimento oficial: no prazo de resposta, "a operadora deve responder ao beneficiário solicitante objetivamente em linguagem clara e adequada se o pedido foi autorizado"; o art. 12, § 5º afasta respostas genéricas do tipo "em análise"; e deve ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento, qualquer que seja o canal usado pelo beneficiário.
O que fazer no dia em que a resposta parcial chegar
- Anote o número do protocolo. Ele deve ser fornecido como primeira ação do atendimento, em qualquer canal.
- Exija a resposta por escrito, com o motivo declarado de cada região não autorizada. A norma impõe reduzir a termo e entregar ao solicitante.
- Recuse a resposta genérica. "Em análise" não é resposta, e a própria agência afastou expressamente esse tipo de retorno.
- Registre a data da solicitação original, porque é dela que o prazo corre, e não da data em que a operadora resolveu responder.
- Peça, também por escrito, a indicação da junta médica, se a recusa se apoia em divergência técnica. A ausência de junta é um dado forte nos autos.
- Reclame na agência reguladora e guarde o número da notificação. Ela não substitui a ação, mas documenta a conduta.
Como formular o pedido, e por que a ordem importa
A petição precisa pedir duas coisas distintas, e a confusão entre elas é o erro mais comum.
| Pedido | Função |
|---|---|
| Cobertura de cada região | Resolve o mérito: a operadora deve custear tudo o que foi indicado |
| Autorização do plano cirúrgico em tempo único, conforme indicação do médico assistente | Resolve o modo: impede que a condenação seja cumprida em quatro anos, uma região por vez |
Sem o segundo pedido, é perfeitamente possível ganhar a ação e continuar operando por partes, porque a sentença que apenas determina a cobertura não diz nada sobre o cronograma. É uma linha de texto que muda o resultado prático da vitória.
Sobre a tutela de urgência
O que sustenta a urgência aqui não é o desconforto e não é a espera em si: é o dado clínico datado. Lesão de pele em atividade, infecção em tratamento, limitação funcional aferida, agravamento documentado entre uma avaliação e outra. E há um argumento próprio deste tema: o fracionamento imposto prolonga a exposição ao quadro que a cirurgia trata. Cada mês de espera é mais um mês de intertrigo, de infecção recorrente e de limitação. Isso é perigo de dano, e deve ser escrito assim.
Quando o fracionamento é legítimo
É preciso dizer, porque um artigo que ignora isso não ajuda ninguém: há casos em que operar por etapas é a conduta correta. Tempo cirúrgico muito longo, comorbidade cardiovascular, anemia, estado nutricional insuficiente, risco anestésico elevado. Nessas situações, o fracionamento não é obstáculo administrativo, é medicina.
A diferença entre um caso e outro é quem decidiu, e com base em quê. Quando quem fraciona é o cirurgião, com justificativa clínica escrita e um cronograma definido, o pedido muda de forma: passa a ser de autorização do plano cirúrgico completo, com as etapas e os intervalos previstos pelo médico. É um pedido melhor do que parece, porque impede que cada etapa vire uma nova batalha de autorização.
| Etapas indicadas pelo médico | Fracionamento imposto pela operadora | |
|---|---|---|
| Quem decidiu | O cirurgião assistente | A auditoria administrativa |
| Justificativa | Clínica, escrita no relatório | Ausente ou genérica |
| Cronograma | Definido, com intervalos | Indefinido, depende de novo pedido |
| Houve junta médica | Não se aplica | Em regra, não |
| O que pedir | Autorização do plano completo, com as etapas do médico | Autorização em tempo único e, subsidiariamente, do plano completo com cronograma |
Preclusão da prova documental
A operadora tem em seu poder o parecer da auditoria médica que fundamentou a negativa, o protocolo interno de análise da solicitação, o histórico de autorizações do beneficiário e os documentos da própria cirurgia bariátrica, quando ela a custeou. Quando a contestação sustenta o caráter estético sem juntar nenhum desses documentos, cabe alegar a preclusão da prova documental, nos termos do art. 434 do Código de Processo Civil, que exige a apresentação dos documentos destinados a provar as alegações junto com a contestação. Neste caso a preclusão tem alvo preciso: se a operadora sustenta que o tempo único era inviável ou arriscado, existe um parecer de auditoria dizendo isso, com nome e assinatura de quem o elaborou. Ele deveria acompanhar a contestação. Sem o documento, a alegação de risco é afirmação da parte interessada, e não prova.
O que está vigente nos tribunais
| Enunciado | Situação e texto |
|---|---|
| Súmula 97 do TJSP | Vigente. "Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica." |
| Súmula 96 do TJSP | Vigente. "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." |
| Súmula 93 do TJSP | Vigente. "A implantação de 'stent' é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98." É o precedente sumular mais próximo da lógica do material e da técnica inerentes ao ato cirúrgico |
| Súmula 258 do TJRJ | Vigente. "A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador" |
| Súmulas 100 e 102 do TJSP | Revogadas em sessão administrativa do Órgão Especial de 10/09/2025, publicada no DEJESP de 11/09/2025, p. 21, por dissonância com o entendimento do STJ. Nenhuma súmula foi editada em substituição |
Vale insistir na última linha, porque ela circula errada em quase todo conteúdo jurídico da área. A Súmula 102 do TJSP, que dizia ser abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de tratamento experimental ou de ausência no rol da ANS, foi revogada. Citá-la hoje como vigente é erro de atualização que a defesa aponta em uma linha. A Súmula 97, que interessa diretamente à cirurgia reparadora, não foi revogada e continua na compilação oficial do tribunal.
Sobre dano moral, uma expectativa calibrada
A cobertura é hoje matéria praticamente vencida. A indenização, não. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios mantém página oficial de entendimentos divergentes justamente sobre dano moral na negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica, com dezenove acórdãos em uma corrente e catorze na outra. Da corrente favorável, o Acórdão 1953920, processo 0724252-22.2021.8.07.0001, 1ª Turma Cível, Relator Desembargador Carlos Alberto Martins Filho, julgado em 04/12/2024, DJe 19/12/2024: "O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade". Da corrente contrária, o Acórdão 1897742, processo 0741324-51.2023.8.07.0001, 5ª Turma Cível, julgado em 25/07/2024, DJe 13/08/2024: "O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral". Peça, mas não prometa.
Se o pedido envolve várias regiões do corpo, a forma de nomear a solicitação muda tudo, e existe um acórdão que deferiu sete regiões em uma decisão.
Veja neste outro artigo: Body lift: como pedir várias regiões em uma só cirurgiaSe a negativa veio com o argumento de que o seu peso ainda não estabilizou, essa exigência simplesmente não existe na norma.
Veja neste outro artigo: A negativa por peso não estabilizado, e por que ela não se sustentaPerguntas frequentes
A operadora pode autorizar só uma parte da cirurgia?
O plano cirúrgico é decisão do médico assistente. O entendimento consolidado é o de que a operadora pode definir quais doenças são cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado. Havendo dúvida técnica, o instrumento previsto é a junta médica, custeada pela operadora, e não a autorização parcial decidida por auditoria.
Qual é o prazo para a operadora autorizar e realizar a cirurgia?
Pela RN 566/2022, vinte e um dias úteis para procedimentos de alta complexidade e vinte e um dias úteis para atendimento em regime de internação eletiva. E o § 1º do art. 3º é expresso: os prazos são contados da data da demanda até a efetiva realização do procedimento, e não até a resposta da operadora.
A RN 259/2011 ainda vale?
Não. Ela foi revogada pela RN 566/2022, que entrou em vigor em 01/02/2023. E a RN 623/2024 não alterou os prazos da RN 566/2022: a própria agência publicou esclarecimento afirmando que o prazo da RN 566 sempre deve prevalecer.
A operadora respondeu "em análise". Isso conta como resposta?
Não. A agência afastou expressamente esse tipo de retorno genérico, e a norma exige que a operadora responda objetivamente, em linguagem clara, se o pedido foi autorizado. Havendo negativa, ela deve ser reduzida a termo e entregue ao solicitante.
Meu cirurgião indicou etapas. Isso me prejudica?
Não, desde que as etapas e os intervalos estejam escritos no relatório com justificativa clínica. Nesse caso o pedido muda de forma: passa a ser de autorização do plano cirúrgico completo, com as etapas previstas pelo médico, o que impede que cada etapa vire uma nova batalha de autorização.
O que pedir na ação para não operar por partes?
Dois pedidos distintos: a cobertura de cada região indicada e, expressamente, a autorização do plano cirúrgico em tempo único conforme indicação do médico assistente. Sem o segundo pedido, é possível ganhar a ação e mesmo assim continuar operando por partes, porque a sentença que só determina a cobertura nada diz sobre o cronograma.
Existe decisão judicial específica sobre fracionamento imposto?
Na pesquisa que sustenta este artigo não foi localizado acórdão que trate especificamente da imposição de etapas separadas, nem norma da agência sobre autorização parcial. O argumento é construído a partir do entendimento sobre a competência do médico assistente, da tese (II) do Tema 1069 e dos prazos da RN 566/2022, e deve ser apresentado como construção.
Vale pedir tutela de urgência?
Vale quando houver dado clínico datado: lesão de pele em atividade, infecção em tratamento, limitação funcional aferida, agravamento documentado entre avaliações. Há ainda um argumento próprio deste tema: o fracionamento imposto prolonga a exposição ao quadro que a cirurgia trata, e cada mês de espera é mais um mês de lesão. Isso é perigo de dano e deve estar escrito assim.
Em resumo
Autorizar uma região e mandar as demais para novos pedidos é negativa vestida de autorização, e não economiza: multiplica internações, anestesias e taxas. O plano cirúrgico, incluindo o número de tempos cirúrgicos, é decisão clínica. O entendimento consolidado em verbete do TJDFT é o de que a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem ingerência do plano, e os Acórdãos 1981370 e 1941301 do mesmo tribunal registram que a operadora não pode restringir a liberdade do médico especialista. Havendo dúvida técnica, o caminho da operadora é a junta médica da tese (II) do Tema 1069 do STJ, custeada por ela e sem vincular o julgador, e não o fracionamento unilateral. Existe prazo: a RN 566/2022 fixa vinte e um dias úteis para procedimentos de alta complexidade e para internação eletiva, contados da data da demanda até a efetiva realização, e não até a resposta. A negativa deve ser reduzida a termo e entregue ao solicitante, conforme o art. 14 da RN 623/2024. E a petição precisa pedir duas coisas: a cobertura de cada região e a autorização do plano cirúrgico em tempo único.