Fotoferese extracorpórea negada pelo plano de saúde: o que o TJRJ decide na DECH e no linfoma cutâneo

O transplante de medula deu certo, mas depois surgem manchas na pele, os olhos secam, a respiração piora, e o hematologista receita a fotoferese extracorpórea. Ou o linfoma que atinge a pele não cedeu à quimioterapia, e a fotoferese é a próxima opção. O plano responde que o procedimento não está no rol da ANS. Este artigo reúne 18 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2020 a 2026, em 11 casos.

A resposta curta

Na grande maioria das decisões, o TJRJ mandou o plano pagar: a doença é coberta pelo contrato, e a falta no rol não basta, sozinha, para negar. Nas três apelações (recursos contra a sentença), o tratamento foi mantido; numa delas, a Amil conseguiu reduzir o dano moral. Mas, em 2026, uma Câmara exigiu prova técnica pelos critérios da ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal (STF), e quem entra hoje com a ação precisa estar pronto para isso.

O que é a fotoferese

Em palavras simples, o sangue sai do corpo, é tratado com luz e volta. Um acórdão descreve a fotoferese extracorpórea (FEC) como a "reinfusão de leucócitos previamente expostos ao 8- metoxipsoraleno e irradiação ultravioleta": os glóbulos brancos recebem uma substância (o 8-metoxipsoraleno), passam pela luz ultravioleta e são devolvidos ao corpo. São sessões repetidas; nos casos daqui, de duas por semana a quatro por mês.

As decisões tratam de duas doenças. A DECH, doença do enxerto contra o hospedeiro, é uma complicação do transplante alogênico de medula (com células de um doador), que nos acórdãos atingiu pele, olhos, boca, pulmão, fígado e músculos. O linfoma cutâneo de células T é um linfoma que atinge a pele, e aparece como micose fungoide e síndrome de Sézary.

Fora do rol da ANS não basta para negar

A fotoferese não está no rol da ANS, a lista mínima que todo plano deve cobrir. No Agravo de Instrumento 0008610-44.2026.8.19.0000, da 18ª Câmara de Direito Privado, de agosto de 2026, o Bradesco Saúde invocou a Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265, que o acórdão não enfrentou diretamente; a ementa afirmou: "A ausência da fotoférese extracorpórea no rol da ANS não afasta o dever de cobertura, por se tratar de procedimento essencial ao tratamento de doença coberta pelo contrato."

Na Apelação Cível 0015854-50.2017.8.19.0061, da 26ª Câmara Cível, contra a Vision Med, a paciente tinha DECH aguda grave que não respondeu ao tratamento comum. A Câmara disse que "não basta a mera alegação de taxatividade do rol da ANS" e rejeitou o argumento de que o INCA oferecia a fotoferese pelo SUS. E na Apelação Cível 0871095-49.2023.8.19.0001, da 20ª Câmara de Direito Privado, contra a Amil, a lei nova veio a favor do paciente: "A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando recomendados por órgãos técnicos de saúde ou com eficácia reconhecida."

Na DECH: a Conitec e a complicação já coberta

A Conitec é a comissão do Ministério da Saúde que avalia tecnologias para o SUS. No Agravo de Instrumento 0068466-07.2024.8.19.0000, da 8ª Câmara de Direito Privado, de 2025, uma idosa transplantada tinha DECH crônica na pele, nos olhos, na boca e no pulmão, e a Notre Dame Intermédica negou dizendo que o rol era taxativo. A Câmara respondeu que "a Conitec, ao criar Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Imunossupressão Pós-Transplante de Medula Óssea, emitiu recomendação para tratamento de DECH (Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro) com Fotoferése Extracorpórea (FEC)", e manteve a liminar. A nosso ver, essa recomendação é o melhor ponto de partida na DECH depois da ADI 7.265.

Quando o paciente já tem ação pelo transplante ou por remédios, a operadora diz que a fotoferese é pedido novo. No Agravo de Instrumento 0085671-20.2022.8.19.0000, da 13ª Câmara Cível, a Unimed São Gonçalo/Niterói perdeu, porque "a nova doença que assaltou a autora está interligada ao câncer preexistente, cujos procedimentos terapêuticos vêm sendo integralmente custeados pela ré". No 0008610, já na execução da sentença, a Câmara disse que "A natureza continuada da obrigação autoriza a inclusão de procedimentos necessários ao tratamento das complicações da doença".

No linfoma cutâneo: Sézary e micose fungoide

No Agravo de Instrumento 0077255-68.2019.8.19.0000, da 16ª Câmara Cível, de 2020, a liminar contra a Amil veio no recurso: "a simples falta de previsão no rol da ANS, se a operadora de saúde não alegou exclusão de cobertura da doença, em princípio, não é suficiente para negar o tratamento". No Agravo de Instrumento 0002579-47.2022.8.19.0000, da 12ª Câmara Cível, sobre síndrome de Sézary, o TJRJ lembrou que o rol "indica a cobertura mínima a ser observada pela operadora de saúde". No Agravo de Instrumento 0040518-32.2020.8.19.0000, da 24ª Câmara Cível, valeu o mesmo para a micose fungoide.

Na Apelação Cível 0812307-39.2023.8.19.0002, da 6ª Câmara de Direito Privado, o tratamento de um idoso foi garantido "pelo tempo que se fizer necessário, mediante indicação médica".

Prazo, multa, bloqueio e dano moral

• Prazo em horas. No Agravo de Instrumento 0068410-71.2024.8.19.0000, da 13ª Câmara de Direito Privado, uma paciente menor de idade, com DECH aguda em risco de morte, teve 6 horas, com multa de R$ 5.000,00 por hora, até R$ 50.000,00. Nos casos 0068466, 0085671 e 0077255, o prazo foi de 48 horas.
• Multa por sessão. No Agravo de Instrumento 0078141-96.2021.8.19.0000, da 19ª Câmara Cível, a multa contra a Sul América era o valor de cada sessão, R$ 22.399,83. Depois de 36 dias de descumprimento, foi elevada ao décuplo (dez vezes), e a Câmara manteve. Veja a escalada das astreintes (multa).
• Bloqueio. No 0008610, o juiz bloqueou R$ 1.469.939,04 do Bradesco, seis meses de tratamento. O paciente morreu e o bloqueio caiu, mas "As astreintes vencidas antes do óbito possuem natureza patrimonial" e continuam devidas aos herdeiros.
• Dano moral. R$ 10.000,00 no 0015854, no 0871095 e no 0812307. Desde o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o dano moral exige prova de prejuízo concreto; veja dano moral e o Tema 1.365.

Clínica fora da rede, perto de casa

No Agravo de Instrumento 0020781-67.2025.8.19.0000, da 21ª Câmara de Direito Privado, de 2025, o paciente fazia as sessões numa clínica não credenciada em Botafogo, perto de casa, e a Sul América quis levá-lo para clínicas no Centro ou na Barra da Tijuca. A Câmara negou, porque isso "frustra a finalidade do contrato de plano de saúde, em nítida violação da boa-fé objetiva".

Quando o paciente perdeu

No Agravo de Instrumento 0096176-65.2025.8.19.0000, da 16ª Câmara de Direito Privado, de abril de 2026, o paciente tinha síndrome de Sézary e liminar desde 2023. A Câmara revogou a transferência de R$ 61.247,46 bloqueados para a clínica, porque, depois da ADI 7.265, a fundamentação anterior "torna-se insuficiente para sustentar a obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento fora do Rol". Mandou o juiz produzir prova com parecer técnico ou perícia, mas não revogou a liminar. A Câmara reconheceu o registro do equipamento na Anvisa e citou nota técnica que não viu alternativa eficaz na síndrome de Sézary, mas mencionou uma possível negativa da ANS, "classificada como “não acatamento” (item 197)". Ao rejeitar os embargos de declaração (recurso para esclarecer a decisão) do paciente, em 03/07/2026, citou as Reclamações 93.083/RS e 93.471/PR do STF. No 0008610, o resultado foi parcial só porque o paciente morreu.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o diagnóstico exato: DECH aguda ou crônica, o grau e os órgãos atingidos, ou o tipo de linfoma;
• o que já foi tentado e falhou, com datas;
• por que não há alternativa no rol e qual a evidência científica (na DECH, o protocolo da Conitec);
• número, frequência e duração das sessões;
• o risco de esperar, para justificar prazo em horas;
• se a clínica não é da rede, por que aquela.

O modelo geral está em relatório médico para o plano de saúde.

As decisões, uma a uma

Datas de assinatura. O 0008610 não informa a votação. As outras cinco das 18 decisões são embargos de declaração e um agravo interno nos mesmos processos.

A nosso ver, o documento decisivo é o ato da ANS. Se a operadora alega que a agência recusou a fotoferese, deve juntar na contestação a decisão formal e a análise técnica.

Os pontos fracos, ditos por nós

• A ADI 7.265. O 0096176 disse que a receita médica não basta mais, exigiu parecer técnico ou perícia e travou o repasse à clínica. Não cassou a liminar, mas pode atrasar o pagamento das sessões.
• O "não acatamento". Se a ANS recusou formalmente a fotoferese, o TJRJ admitiu que isso pode impedir a cobertura. A nosso ver, é o maior risco da ação hoje.
• Reclamações do STF foram citadas no acórdão dos embargos do 0096176, e a operadora vai usá-las.
• O custo pode voltar. No 0068466, "o custo do procedimento poderá ser cobrado da beneficiária do plano", se o pedido for julgado improcedente.
• A morte encerra a obrigação: no 0008610, o bloqueio caiu e só ficaram as multas vencidas.
• Quase tudo é liminar, e as decisões de 2020 a 2022 são anteriores à Lei 14.454/2022 e à ADI 7.265.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; acórdãos do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor.