Everolimo (Afinitor) negado pelo plano de saúde: câncer de rim, mama, tumores raros e esclerose tuberosa no TJRJ

O médico receitou everolimo (Afinitor), um comprimido tomado em casa, para um câncer de rim ou de mama com metástase (espalhamento do câncer), um tumor raro ou uma criança com esclerose tuberosa. E o plano negou: fora da diretriz da ANS, uso domiciliar, fora da bula, experimental. Este artigo reúne 20 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2018 a 2026, em 13 casos contra planos de saúde, todas a favor do paciente no que toca ao everolimo.

A resposta curta

O TJRJ mandou o plano fornecer o everolimo em todos os casos reunidos aqui. A DUT, diretriz de utilização da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não barrou o remédio; o uso em casa não afastou a cobertura do antineoplásico oral (remédio contra o câncer tomado pela boca); e o uso off label (fora da bula) não foi tratado como experimental. O remédio tem registro: no Agravo de Instrumento 0014676-11.2024.8.19.0000, o tribunal anotou que "o medicamento é registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)"; por isso, a nosso ver, o Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sobre remédio sem registro, não se aplica. Mas no câncer de mama só há liminar; na esclerose tuberosa, a única decisão de mérito é de 2019, e com outro remédio para a mesma doença, o sirolimus, o TJRJ considerou lícita a negativa por ser de uso em casa. A multa foi reduzida em vários casos e, desde o Tema 1.365 do STJ, o dano moral exige prova de prejuízo concreto.

Remédio tomado em casa: a exceção do câncer

A Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, permite excluir o remédio de uso domiciliar (art. 10, VI), mas o art. 12, I, "c", manda dar "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral". Já em 2018, no Agravo de Instrumento 0065789-48.2017.8.19.0000, a 26ª Câmara Cível disse que "O fato de o medicamento ser de aplicação em ambiente domiciliar por si só não altera a obrigação da seguradora em fornecê-lo". Veja a exceção do antineoplásico.

Câncer de rim

No caso mais antigo, contra a Sul América, a paciente tinha carcinoma renal de células claras (um tipo de câncer de rim) com metástase. O pedido foi feito em 19/10/2017, a tutela de urgência (liminar) saiu em 24/10/2017 e o remédio só chegou em 31/10/2017. O agravo de instrumento (recurso contra a liminar) 0065789 manteve a ordem. A paciente morreu durante o processo, e na Apelação Cível 0272401-15.2017.8.19.0001 a herdeira ficou com R$ 10.000,00 de dano moral. Os embargos de declaração (recurso para esclarecer a decisão) do plano foram rejeitados em 17/04/2019, com multa por serem protelatórios (só para atrasar).

Na Apelação Cível 0800532-67.2023.8.19.0021, de 2025, com metástases nos ossos e no pulmão, a Sul América foi condenada a fornecer e a pagar R$ 10.000,00. Na Apelação Cível 0827683-44.2023.8.19.0203, também de 2025, a paciente morreu, mas a Unimed do Estado do Rio de Janeiro foi condenada a pagar R$ 12.000,00 aos filhos, porque "é incontroverso que a negativa da cobertura ocorreu em vida". Os embargos da Unimed foram rejeitados em 08/05/2026.

No Agravo de Instrumento 0103373-42.2023.8.19.0000, da 4ª Câmara de Direito Privado, de 2024, o paciente tinha câncer de rim com metástases nos ossos, no pulmão e no fígado e precisava de lenvatinibe com everolimo. A Unimed São Gonçalo Niterói negou pela diretriz de utilização da ANS e falou em rol taxativo. A Câmara manteve a liminar, com prazo de 72 horas e multa de R$ 1.000,00 por dia, e disse que a discussão sobre o rol "já se mostra superada com a promulgação da Lei 14.454/2022".

A DUT 64 da ANS

A DUT 64 é a diretriz da ANS para a terapia antineoplásica oral, e o TJRJ sempre rejeitou a negativa nela baseada. No Agravo 0014676, a 18ª Câmara de Direito Privado disse que "as normativas dos órgãos reguladores não se sobrepõem à norma de regência". Na Apelação 0800532, foi citado o AREsp 2793885/RS do STJ, sobre o rol da ANS (a lista de cobertura obrigatória): "em se tratando de tratamento oncológico, a natureza taxativa do rol da ANS é irrelevante para fins de cobertura". E no 0827683 o tribunal entendeu que a terapia oral, "inclusive com o uso do medicamento específico Everolimo, encontra-se contemplada" na própria DUT 64. Veja não preenche a diretriz de utilização: o que provar.

Câncer de mama

No Agravo 0014676, de 2024, a paciente tinha câncer de mama com metástase óssea e controlava a doença com Afinitor. A Sul América alegou a DUT 64, o SUS e a Lei 14.454/2022. A Câmara manteve o custeio em 5 dias, porque se trata de "Fármaco com registro na ANVISA e indicação na bula para a doença que acomete a autora". Veja outros remédios do câncer de mama.

Outros tumores: o uso fora da bula

Na Apelação Cível 0181134-25.2018.8.19.0001, um câncer raro da base da língua tinha metástases no pulmão que cresciam rápido. A 12ª Câmara Cível disse que o uso fora da bula, "por si só, não caracteriza uso inadequado ou incorreto, se expressamente indicado por especialista médico", e subiu o dano moral contra o Bradesco de R$ 9.000,00 para R$ 20.000,00. Na Apelação Cível 0197579-16.2021.8.19.0001, sobre um câncer raríssimo do pulmão, sem tratamento padronizado, a 8ª Câmara de Direito Privado respondeu ao Bradesco que "O simples fato de não constar indicação literal na bula do remédio não significa se tratar de tratamento experimental". O tumor era um hemangioendotelioma epitelioide pulmonar; no Agravo de Instrumento 0073015-65.2021.8.19.0000, do mesmo caso, a 16ª Câmara Cível manteve a liminar em 48 horas, porque o plano já tinha negado "por duas vezes". Na Apelação Cível 0016397-34.2020.8.19.0001, câncer da papila de Vater (na saída do canal da bile no intestino), a ementa resume: "Negativa por ser a prescrição off label. Rejeição da tese". Nos dois últimos, R$ 10.000,00 de dano moral.

No Agravo de Instrumento 0002105-13.2021.8.19.0000, um câncer do endométrio (a camada interna do útero) com metástases no cérebro tinha uma mutação no gene PTEN, e o médico explicou que "se a mutação existe, que é o caso da paciente, a medicação pode ser útil e eficaz". O REsp 1.729.566/SP do STJ, citado no acórdão 0181134, admite o uso fora da bula "Havendo evidências científicas que respaldem a prescrição"; a nosso ver, o relatório deve citar a evidência. Veja uso off label no câncer.

Esclerose tuberosa e linfangioleiomiomatose

A esclerose tuberosa é uma doença genética rara. A única decisão de mérito é a Apelação Cível 0027208-16.2017.8.19.0209, da 26ª Câmara Cível, de 2019. A criança tinha epilepsia de difícil controle, e a sentença tinha dado razão à Unimed-Rio: remédio de uso em casa, fora do rol e previsto só para o câncer. A Câmara reformou a sentença, citou o entendimento do STJ de que é abusiva a exclusão de remédios "tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar", e fixou R$ 10.000,00 de dano moral. Os embargos da Unimed-Rio foram rejeitados em 22/05/2019.

No Agravo de Instrumento 0008610-20.2021.8.19.0000, uma criança de 4 anos tinha de 3 a 5 crises de epilepsia por dia; no Agravo de Instrumento 0056539-10.2025.8.19.0000, a paciente estava "na iminência de sofrer insuficiência renal". Nos dois, o Bradesco só discutiu a multa e o prazo, e o remédio ficou.

A linfangioleiomiomatose é uma doença rara do pulmão. No Agravo de Instrumento 0009923-40.2026.8.19.0000, a Amil descumpriu a liminar e alegou DUT, bula, uso domiciliar e fraude na declaração de saúde. A 2ª Câmara de Direito Privado manteve o everolimo e o sirolimo, porque "os laudos médicos justificam a sua utilização mediante justificativa fundamentada", e deixou a doença preexistente para depois da prova (Súmula 609 do STJ).

Prazo e multa

As astreintes (multa por dia de descumprimento) variaram: no 0065789, R$ 10.000,00 por dia, com teto de R$ 60.000,00 fixado nos embargos de 05/04/2018; no 0002105, R$ 20.000,00 por dia, sem teto (só caiu a ameaça de prisão); no 0073015, prazo de 48 horas e R$ 5.000,00 por dia, mantidos; no 0103373, 72 horas e R$ 1.000,00 por dia, mantidos; no 0009923, prazo de 6 horas e multa de R$ 200,00. No 0008610, a multa caiu para R$ 1.000,00 e o prazo subiu para 10 dias; no 0056539, caiu de R$ 5.000,00 para R$ 1.000,00, porque "a própria autora da ação pede a imposição de multa de R$ 1.000,00"; no 0014676, ganhou teto de R$ 20.000,00. A nosso ver, vale pedir a multa que o tribunal consiga manter. Veja a multa no tratamento oncológico.

Dano moral e honorários

O dano moral foi de R$ 10.000,00 no 0027208, no 0272401, no 0800532, no 0197579 e no 0016397; de R$ 12.000,00 no 0827683; e de R$ 20.000,00 no 0181134, onde o plano "não se atentou para a rápida progressão da doença neoplásica do consumidor, com risco de óbito". Todas são anteriores ao Tema 1.365 do STJ; desde ele, é preciso provar prejuízo concreto (veja o Tema 1.365 e os valores no câncer). Nos embargos do 0800532, seguindo o AREsp 2.947.666/MT do STJ, citado no acórdão, os honorários de sucumbência (pagos pelo plano ao advogado do paciente) passaram a incidir também sobre "12 (doze) vezes o custo mensal do fármaco".

Quando o paciente perdeu

Não há, no material reunido, decisão contra o paciente sobre o everolimo pedido ao plano. Perdas parciais: multa reduzida ou com teto (0065789, 0008610, 0056539, 0014676), prazo maior (0008610), ameaça de prisão afastada (0002105) e pedido do remédio prejudicado pela morte da paciente (0827683). Veja remédio para câncer negado no TJRJ.

A derrota veio com outro remédio para a mesma doença. Uma criança de 9 anos com esclerose tuberosa e convulsões precisava de sirolimus (o sirolimo, vendido como Rapamune), e a Amil negou. No Agravo de Instrumento 0104752-81.2024.8.19.0000, a 18ª Câmara de Direito Privado manteve a liminar negada, porque o remédio é de uso em casa e a lei o exclui, "porquanto facilmente encontrado em farmácias nacionais e não se enquadra no rol das medicações excetuadas". A sentença do processo 0819730-26.2024.8.19.0031, da 2ª Vara Cível de Maricá, julgou tudo improcedente, porque o remédio é de uso em casa e, além disso, "a patologia do autor (Esclerose Tuberosa e Epilepsia) não se enquadra na exceção legal de tratamento antineoplásico". Na apelação, segundo a declaração de voto vencido assinada em 10/08/2026, a maioria da 18ª Câmara considerou lícita a negativa. A desembargadora vencida escreveu "Ousei divergir da douta maioria" e invocou o Estatuto da Criança e do Adolescente. Não lemos o voto vencedor. A nosso ver, o mesmo argumento pode ser usado contra o everolimo fora do câncer.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o diagnóstico, o estágio e onde estão as metástases;
• os tratamentos já feitos e por que falharam;
• a dose e o tempo previsto;
• se a doença está na bula, qual critério da DUT 64 o paciente cumpre, ou por que o critério não serve ao caso;
• se for uso fora da bula, a razão clínica (como a mutação do 0002105) e a evidência científica (no 0197579, a literatura da Sociedade Europeia de Oncologia Médica);
• o risco de esperar.

As decisões, uma a uma

As datas são as da assinatura. Nos embargos do 0800532 e no 0009923, o texto não informa a votação. O 0065789 e o 0272401 são o mesmo processo, assim como o 0073015 e o 0197579. Os embargos rejeitados no 0272401, no 0827683 e no 0027208 estão no texto, não na tabela. Os casos do sirolimus não entram na contagem, por ser outro remédio.

A nosso ver, quem nega o everolimo pela DUT 64 deve juntar, na contestação, o parecer da auditoria dizendo qual critério o paciente não cumpre. No 0056539, a paciente alegou que a negativa veio sem justificativa nenhuma.

Os pontos fracos, ditos por nós

• Fora do câncer, o uso em casa pesa. A única decisão de mérito na esclerose tuberosa (0027208) é de 2019, anterior à Lei 14.454/2022, e não enfrentou o art. 10, VI, de frente. Com o sirolimus, para a mesma doença, a 18ª Câmara de Direito Privado considerou lícita a negativa (0104752 e 0819730).
• Linfangioleiomiomatose e câncer de mama só têm liminar, como os dois agravos de esclerose tuberosa. Nesses dois, o plano nem discutiu a cobertura, e o acórdão não traz fundamento sobre o dever de cobrir. No 0009923, a Câmara decidiu "em primeira análise".
• O argumento da Lei 14.454/2022 ficou sem resposta. No 0016397, a Unimed-Rio disse que o rol era taxativo quando a ação foi proposta e que a lei só vale desde 22/09/2022; o acórdão não enfrentou o ponto. Veja rol da ANS taxativo ou exemplificativo.
• Acórdãos que descrevem mal o uso fora da bula. O 0181134 e o 0197579 escrevem como se o remédio não tivesse passado pela Anvisa. Ele tem registro; repetir esse erro abre a porta do Tema 990.
• Erros dentro dos acórdãos. O 0827683 traz o número de outro processo e cita a Súmula 469 do STJ, cancelada; o 0014676 diz que a multa é excessiva e, logo depois, que não é. Confira a decisão inteira.
• Dano moral com base frágil. O 0016397 usou a Súmula 209 do TJRJ, que fala de internação e home care, e a sentença do 0272401 dispensou a prova do dano. Depois do Tema 1.365, isso não basta.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g"; Lei 14.454/2022; decisões do TJRJ citadas no texto, lidas no inteiro teor; da Apelação Cível 0819730-26.2024.8.19.0031, só o voto vencido.