Reajuste por sinistralidade: quando a operadora tem de mostrar a conta

O plano é coletivo de verdade, empresarial ou por adesão (contratado por meio de uma administradora de benefícios). Todo ano chega o reajuste por sinistralidade, sem conta nenhuma. Este artigo reúne 12 decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de 2024 a 2026, vindas dos tribunais de São Paulo (TJSP), Minas Gerais (TJMG) e do Distrito Federal (TJDFT). Se o plano cobre só a sua família, veja antes falso coletivo e o índice da ANS.

A resposta curta

Sinistralidade é a relação entre o que o plano gastou e o que recebeu. Desde abril de 2024, o STJ diz que o reajuste por sinistralidade só vale se a operadora provar, com um extrato pormenorizado (a conta detalhada), que essa relação piorou nos 12 meses anteriores. Sem prova, o reajuste é abusivo, e foi assim nas 12 decisões. Mas, nas cinco que enfrentaram no mérito o que entra no lugar, em 2025 e 2026, o STJ recusou o índice da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e mandou calcular um índice substituto na liquidação de sentença (a fase de cálculo). A nosso ver, quem processa hoje deve se preparar para isso.

A regra do extrato, de abril de 2024

Em 23/04/2024, a Terceira Turma julgou dois recursos especiais (recursos ao STJ) de operadoras, ambos relatados pela Ministra Nancy Andrighi, ambos unânimes.

No REsp 2.108.270/SP (origem: 1058951-97.2019.8.26.0100, TJSP), a Amil reajustava um plano coletivo por adesão, e na perícia "Não nos foram disponibilizados os relatórios de receitas (prêmios) e despesas (sinistros), tampouco extratos pormenorizados dos itens considerados para os cálculos dos reajustes aplicados". O TJSP aplicou o índice da ANS, e a Amil pediu ao STJ que o novo índice fosse calculado por perícia na liquidação. Perdeu: o reajuste "só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano". O critério é o da Resolução Normativa (RN) 565/2022 da ANS, art. 27, II: receitas e despesas "apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário". E, se a operadora se omite, "nada há para ser liquidado". Como a sinistralidade não se presume (ao contrário da idade), "não há como equiparar a hipótese dos autos àquelas contidas nos temas 952 e 1.016/STJ" (os temas da faixa etária, em que a liquidação é a regra).

A Amil só ganhou a retirada de uma multa por embargos de declaração (recurso para esclarecer a decisão). O índice da ANS ficou "a fim de evitar a reformatio in pejus", isto é, para não piorar a situação de quem recorreu sozinho. A nosso ver, pela lógica do voto, sem prova o reajuste cairia inteiro; a ANS, que ainda dá algum aumento, só ficou porque apenas a operadora recorreu.

No REsp 2.065.976/SP (origem: 1064192-81.2021.8.26.0100, TJSP), contra a SulAmérica, "as rés [SUL AMERICA E QUALICORP] renunciaram expressamente à fase instrutória", ou seja, disseram não ter provas a produzir. O STJ negou o recurso e fechou a porta: "não cabe agora, por força da preclusão, novamente oportunizar, na fase de liquidação de sentença, a realização daquela prova". Preclusão é a perda do direito de agir no processo por não ter agido a tempo. A ANS ficou, de novo, só pela reformatio in pejus.

A própria Turma deixou duas exceções. Se a operadora prova o aumento e só se discute o percentual, "o reajuste é legítimo, a obrigação do beneficiário existe", e o valor se calcula na liquidação. E se ela pediu a prova, o juiz negou e depois julgou por falta de prova, "Nessa situação, há cerceamento de defesa" (a sentença pode ser anulada). A regra pune a operadora que se omite, não a que foi impedida de provar.

Como as decisões seguintes aplicaram a regra

• Bradesco Saúde. No AgInt no REsp 2.166.734/SP (agravo interno, o recurso contra a decisão individual do ministro; origem 1022188-05.2022.8.26.0032), o contrato era um falso coletivo, e o STJ manteve o índice da ANS pelas Súmulas 568 (jurisprudência dominante) e 7 (o STJ não reexamina provas). No AgInt no REsp 2.128.035/SP (origem 1006225-31.2019.8.26.0009), o Bradesco disse que o consumidor é que tinha de provar a abusividade; a Turma rejeitou e manteve o recálculo por perícia atuarial na liquidação.
• Unimed BH. No AgInt no REsp 1.445.127/MG (origem 1209950-94.1998.8.13.0024), numa ação coletiva de associação de consumidores, a ementa repetiu: sem prova, o reajuste não pode ser aplicado, "sob pena de enriquecimento ilícito e de imposição de ônus excessivo ao consumidor". Ficou a nulidade com devolução.
• Unimed do Estado de São Paulo e CASSI. No REsp 1.846.636/SP (origem 1000122-38.2018.8.26.0269) e no REsp 2.179.902/SP (origem 1072635-84.2022.8.26.0100), a abusividade ficou, mas o índice da ANS caiu. A CASSI "sequer juntou o contrato original"; veja reajuste na CASSI.
• Amil. No REsp 2.205.462/SP e no REsp 2.224.824/SP, abusividade mantida e índice da ANS afastado (detalhes abaixo).
• Quarta Turma. No REsp 2.105.235/SP (origem 1000406-34.2019.8.26.0100), a Amil desistiu e só a Qualicorp seguiu, e o ônus da prova coube "integralmente à operadora"; a ANS ficou, pela Súmula 7. No REsp 2.262.012/DF (origem 0730900-13.2024.8.07.0001), contra Bradesco e Qualicorp, reajustes de 39,65% em 2023 e 29,8% em 2024 foram declarados abusivos, mas a ANS foi negada.

No REsp 2.208.519/SP (origem 1113126-02.2023.8.26.0100), a operadora aparece só pelas iniciais (segredo de justiça). O STJ não conheceu do recurso e lembrou que "a aplicação de reajustes por sinistralidade sem comprovação prévia do aumento de sinistralidade é abusiva".

Anulado o reajuste, o que entra no lugar?

Há duas respostas: o índice da ANS dos planos individuais, simples de aplicar, ou um índice substituto calculado por perícia atuarial (o exame de um atuário) na liquidação, que demora e pode sair maior. O placar:

• Índice da ANS afastado no mérito: 5 de 5. REsp 2.205.462/SP, REsp 1.846.636/SP, REsp 2.179.902/SP, REsp 2.224.824/SP e REsp 2.262.012/DF, todos de 2025 e 2026.
• Índice da ANS mantido: 5, sempre por razão processual: reformatio in pejus (REsp 2.108.270/SP e REsp 2.065.976/SP) ou Súmulas 5, 7 e 568, porque o STJ não revê a escolha do tribunal estadual (AgInt no REsp 2.166.734/SP, REsp 2.208.519/SP e REsp 2.105.235/SP).
• Fora da disputa: 2 (2.128.035 e 1.445.127).

A fórmula de 2025 é a do REsp 2.224.824/SP: "A aplicação automática dos índices da ANS para planos individuais aos planos coletivos contraria o entendimento do STJ". Em 2026, a Quarta Turma a pôs como tese no REsp 2.262.012/DF: "reconhecida a abusividade, o índice substitutivo deve ser apurado em liquidação por cálculos atuariais", citando o REsp 2.150.906/MG e o AREsp 3.064.364/SP, ambos de 22/04/2026.

O caso mais duro é o REsp 2.205.462/SP (origem 1059370-49.2021.8.26.0100). A Amil não entregou os documentos à perita, e "chegou a ser expedido mandado de busca e apreensão". O TJSP negou a liquidação, porque a Amil, "por sua própria desídia, tornou-a inviável". O STJ afastou a ANS mesmo assim, sem enfrentar a desídia (descuido). No REsp 2.224.824/SP (origem 1083329-83.2020.8.26.0100), o perito achou os reajustes até inferiores aos necessários, mas o TJSP viu que ele "limitou-se a analisar e conferir os relatórios emitidos pela própria ré". O reajuste caiu. A nosso ver, o laudo vale pelos documentos que o perito viu; veja perícia atuarial no reajuste.

As contradições do próprio STJ

O REsp 2.208.519/SP e o REsp 2.205.462/SP foram julgados na mesma sessão virtual (06 a 12/08/2025), pela mesma relatora, a Ministra Daniela Teixeira. No primeiro, a ANS ficou, porque o recurso esbarrou nas Súmulas 5 e 7; no segundo, caiu, porque a Amil atacou só o índice. E os quatro acórdãos de 2025 que afastaram a ANS dizem fazê-lo "adotando a decisão da Ministra Nancy Andrighi no REsp 2065976/SP como referência", mas a frase transcrita é de outro precedente (AgInt no AREsp 1.894.750/SP). O 2.065.976 registra a premissa contra a ANS no coletivo, mas ressalva que "o cenário delineado pelas instâncias ordinárias exige que sejam feitas algumas ponderações" e conclui que nada havia a liquidar.

Na Quarta Turma, o REsp 2.105.235/SP manteve a ANS como balizador mínimo, embora dizendo que "a solução ideal, em tese, quando reconhecida a natureza abusiva do reajuste em plano coletivo, é a apuração, em liquidação de sentença, de índice adequado mediante perícia atuarial". Semanas depois, o REsp 2.262.012/DF negou a ANS. A nosso ver, o resultado no STJ depende muito do que o tribunal estadual decidiu.

A ressalva do REsp 2.262.012

No REsp 2.262.012/DF, o beneficiário pediu a ANS com base no 2.065.976, alegando que as rés tinham renunciado à fase de provas. Perdeu, mas o STJ distinguiu: lá se discutia "a possibilidade de a operadora, após permanecer inerte, produzir em liquidação a prova que deveria ter produzido na fase de conhecimento". E o dispositivo (a parte final que manda cumprir) limitou a liquidação "à apuração do índice substitutivo adequado ao contrato coletivo, sem rediscussão da abusividade dos reajustes originalmente aplicados e sem reabertura da instrução probatória para convalidação tardia dos percentuais afastados".

A nosso ver, é a melhor arma do beneficiário:

• o reajuste anulado não volta: se o perito chegar ao mesmo percentual derrubado, é convalidação pela porta dos fundos;
• o extrato que a operadora não juntou antes não serve de base agora, porque isso reabriria a prova;
• quesitos (perguntas ao perito) que tentem provar a sinistralidade antiga podem ser impugnados.

A fraqueza: o voto não enfrentou a renúncia à fase de provas, fato decisivo do 2.065.976; a nosso ver, vale insistir nela.

O que pedir e o que reunir

• O extrato, por escrito. Pela RN 509/2022 da ANS, art. 14, § 1º, transcrito no REsp 2.108.270/SP, a empresa contratante deve recebê-lo "com o mínimo de 30 (trinta) dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste". Pelo art. 16, depois do reajuste o beneficiário pode pedi-lo à administradora ou à operadora, "que terão o prazo máximo de 10 (dez) dias para seu fornecimento". Peça com protocolo: a resposta, ou o silêncio, vira prova.
• O conteúdo certo. O art. 15 exige ao menos o critério técnico e a "demonstração da memória de cálculo realizada para a definição do percentual de reajuste e o período de observação". Uma tabela com o percentual final não é extrato.
• A periodicidade. Pela RN 565/2022, art. 24, transcrito no REsp 1.846.636/SP, nenhum contrato coletivo pode subir "em periodicidade inferior a doze meses".
• Os papéis: contrato e aditivos (veja a cláusula seca de sinistralidade), boletos de todos os anos e comunicados de reajuste; o cálculo está em como calcular o reajuste abusivo.
• No processo: pedir que a operadora junte o extrato; registrar se ela renunciar às provas (REsp 2.065.976/SP); na perícia, exigir as bases atuariais (REsp 2.224.824/SP).
• Quanto ao índice, a nosso ver, pedir a ANS e, se o juiz não aceitar, a liquidação nos limites do REsp 2.262.012/DF. Onde o ponto aparece, a devolução foi simples (não em dobro), e várias decisões a limitaram aos três anos anteriores à ação.
• Dano moral só com prova de prejuízo concreto, desde o Tema 1.365 do STJ; veja dano moral e o Tema 1.365.

A RN 565/2022, art. 47, citada no REsp 2.108.270/SP, diz que deixar de pagar reajuste aplicado sem observar a resolução "não será considerada como inadimplência". A nosso ver, deixar de pagar por conta própria é arriscado; o caminho seguro é pagar e pedir a devolução. A base legal geral é a Lei 9.656/1998.

E a faixa etária?

No reajuste por idade a regra é outra: pelo Tema 952, transcrito no AgInt no REsp 2.128.035/SP, a cláusula vale se não houver "percentuais desarrazoados ou aleatórios", e, anulado o reajuste, a liquidação atuarial é a regra. No REsp 2.105.235/SP, um aumento de 73,24% aos 59 anos, embora formalmente conforme a RN 63/2003, foi considerado abusivo. Veja reajuste aos 59 anos.

As decisões, uma a uma

Abril de 2024: data do julgamento presencial; demais: assinatura do acórdão após a sessão virtual. Origem: TJSP, salvo o 1.445.127 (TJMG) e o 2.262.012 (TJDFT).

A nosso ver, aqui o documento é o extrato, que já deveria existir: segundo o REsp 2.108.270/SP, os extratos "devem ser mantidos para eventual fiscalização da agência reguladora" e para a consulta dos beneficiários. Se a operadora contesta sem ele, não deveria poder trazê-lo na liquidação.

Os pontos fracos, ditos por nós

• O índice substituto tende a sair da liquidação, não da ANS: 5 de 5 no mérito recente. A perícia demora e pode chegar a um índice maior.
• A mesma Turma decide diferente (2.208.519 e 2.205.462), e o 2.065.976 é citado para a tese que ele não aplicou.
• A Quarta Turma consolidou a liquidação no 2.262.012, pela Súmula 83 (jurisprudência dominante).
• CASSI e o Código de Defesa do Consumidor (CDC). No 2.179.902, a ementa inverte o ônus "nos termos do CDC", mas o acórdão do TJSP transcrito ressalva, "quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC" (Tema 1.016). A operadora pode explorar o ponto.
• O laudo pode favorecer a operadora: no 2.224.824, o beneficiário venceu só porque o perito trabalhou com papéis da Amil.
• Dano moral é difícil: o 2.208.519 cita precedente segundo o qual a discussão de cláusulas "não gera dano moral sujeito à indenização".
• Nenhuma decisão vem do Rio de Janeiro.

Caso conduzido pelo escritório. No processo 0818618-69.2025.8.19.0004, de um plano coletivo por adesão, a Unimed Ferj e a Supermed não pediram perícia e juntaram, em sua maioria, documentos produzidos por elas mesmas, "desacompanhados de memória de cálculo detalhada, nota técnica atuarial individualizada". A sentença de 18/05/2026 declarou abusivos os reajustes anuais, e a 8ª Câmara de Direito Privado do TJRJ a manteve em 07/10/2026. Veja perícia atuarial no reajuste. Cada caso tem as suas provas, e o resultado de um processo não garante o de outro.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; RN 565/2022 da ANS, arts. 24, 27, 44 e 47, e RN 509/2022 da ANS, arts. 14 a 16, como transcritas nos acórdãos; Súmulas 5, 7, 83 e 568 do STJ; Temas 952 e 1.016 do STJ; acórdãos do STJ citados no texto, lidos no inteiro teor, e os precedentes neles citados.