O cardiologista indicou a troca da válvula aórtica por cateter, o TAVI, ou o reparo da válvula mitral com clipe, o MitraClip, e o plano de saúde negou ou demorou? Veja o que a ANS garante, quando a negativa é abusiva e o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu em onze processos.
O que são o TAVI e o MitraClip
O TAVI (implante transcateter de prótese valvar aórtica) troca a válvula aórtica doente por uma prótese levada por cateter, em geral pela artéria da virilha, sem abrir o peito. É indicado sobretudo na estenose aórtica grave, o estreitamento da válvula, em pacientes idosos ou de risco alto para a cirurgia convencional.
O MitraClip é o nome comercial mais conhecido do reparo percutâneo "borda a borda" da válvula mitral: um clipe, também levado por cateter, aproxima os folhetos da válvula que não fecha direito. É usado na insuficiência mitral grave, quando a cirurgia aberta tem risco alto demais. Na Apelação Cível 0819758-16.2022.8.19.0208, o laudo registrou que "a cirurgia cardíaca tradicional de troca valvar mitral acarretaria risco proibitivo, com risco de mortalidade superior a 32%".
O TAVI está no rol, com condições
O TAVI tem cobertura obrigatória no rol da ANS, a lista mínima que todo plano deve cobrir, mas com uma Diretriz de Utilização, a DUT nº 143. Pelo Parecer Técnico nº 36/2024 da ANS, a cobertura é obrigatória quando o paciente preenche todos estes critérios:
- tem 75 anos ou mais, tem sintomas e expectativa de vida acima de um ano;
- é inoperável ou tem risco cirúrgico alto, medido pelo escore STS acima de 8% ou pelo EuroSCORE logístico acima de 20%;
- foi avaliado por uma equipe com cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, que considerou o risco cirúrgico, a fragilidade, a anatomia e as outras doenças.
Quem preenche a diretriz tem o TAVI garantido, e a negativa é abusiva. No Agravo de Instrumento 0012926-76.2021.8.19.0000, a Câmara lembrou que o TAVI e a valvoplastia percutânea estão no rol e que a operadora "tem o dever de cobri-los, pois constam do Rol da ANS de Procedimentos Mínimos Obrigatórios".
Fora das condições da ANS: o que o TJRJ decide
O problema aparece quando o paciente não cabe na diretriz: tem menos de 75 anos, ou o escore de risco fica abaixo do corte da ANS. É aí que a operadora costuma negar. O TJRJ tem mandado cobrir quando o médico assistente justifica a indicação e não há alternativa segura. No Agravo de Instrumento 0012926-76.2021.8.19.0000, o paciente tinha 72 anos, e a Câmara aceitou o TAVI com o registro de que os procedimentos indicados "são menos invasivos do que uma cirurgia, contraindicada diante do risco cirúrgico do paciente (>4%)".
Na Apelação Cível 0801967-88.2023.8.19.0211, julgada em 2025, a 5ª Câmara de Direito Privado manteve o TAVI de uma paciente idosa com cardiopatia grave e histórico de câncer, porque "O laudo médico juntado aos autos demonstra a urgência e a necessidade do procedimento indicado (TAVI), não havendo alternativa terapêutica eficaz para a paciente, o que impõe a obrigação da operadora de custeá-lo." Sobre o peso da diretriz de utilização, veja o artigo a diretriz de utilização não é o rol.
O MitraClip está fora do rol
O reparo percutâneo da válvula mitral não está no rol da ANS. A cobertura, então, segue as regras do tratamento fora do rol: a Lei 14.454/2022 e os requisitos que o STF fixou na ADI 7.265, em setembro de 2025, entre eles a prescrição do médico assistente, a falta de alternativa adequada no rol, a eficácia comprovada por evidência científica e o registro na Anvisa. O tema está explicado no artigo sobre o rol da ANS.
O TJRJ tem mantido o MitraClip quando o laudo mostra que a cirurgia aberta tem risco proibitivo. No Agravo de Instrumento 0008411-22.2026.8.19.0000, julgado em abril de 2026, depois da decisão do STF, a 15ª Câmara de Direito Privado fixou a tese: "A concessão de tutela de urgência para autorizar procedimento cirúrgico não incluído no rol da ANS é possível quando comprovada, em juízo de probabilidade, a necessidade clínica e o risco de agravamento do quadro de saúde do beneficiário, mediante indicação médica fundamentada." Na Apelação Cível 0815675-83.2024.8.19.0208, de maio de 2026, a 21ª Câmara de Direito Privado manteve o MitraClip de um paciente com doença de Parkinson e insuficiência mitral grave, com dano moral de R$ 8.000,00.
Nas decisões mais antigas, a Câmara dizia que o rol "apenas estabelece coberturas mínimas a serem disponibilizadas aos consumidores, notadamente porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica" (Agravo de Instrumento 0058327-30.2023.8.19.0000). Esse raciocínio precisa hoje ser combinado com os requisitos da ADI 7.265.
Os motivos da negativa, e as respostas
| Motivo alegado | Resposta do Tribunal |
|---|---|
| "Não está no rol" ou "o rol é taxativo" | Com laudo que justifica a indicação e sem alternativa segura, a cobertura foi mantida (Apelações Cíveis 0801967-88.2023.8.19.0211 e 0819758-16.2022.8.19.0208) |
| Contrato antigo, anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado | O Código de Defesa do Consumidor continua valendo e anula a cláusula que barra tratamento essencial (Apelação Cível 0848211-60.2022.8.19.0001) |
| Exclusão no contrato | O plano pode excluir doenças, mas não o tratamento da doença coberta (Apelação Cível 0332466-05.2019.8.19.0001) |
| Falta de "acordo comercial" com o hospital | Não justifica negar ou atrasar procedimento urgente de paciente internado (Apelação Cível 0970338-29.2024.8.19.0001) |
| Pedido de perícia antes da liminar | Na liminar, basta a indicação do médico assistente (Agravo de Instrumento 0105278-82.2023.8.19.0000) |
Sobre o contrato antigo, a 14ª Câmara de Direito Privado explicou na Apelação Cível 0848211-60.2022.8.19.0001 que são nulas as cláusulas que, "em situações de urgência ou necessidade comprovada, restringem o acesso a tratamento essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário". Na Apelação Cível 0332466-05.2019.8.19.0001, a Câmara disse que o plano, Muito embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos e os insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura.
O caso do hospital é o do paciente de 87 anos internado no Hospital Pró-Cardíaco, na Apelação Cível 0970338-29.2024.8.19.0001: "A alegação de inexistência de “acordo comercial” com o hospital e a tentativa de impor transferência não justificam a não autorização do tratamento prescrito, sobretudo em contexto de urgência e internação, configurando conduta abusiva e contrária à boa-fé objetiva."
A liminar e os prazos
Com o laudo do médico, a liminar costuma sair rápido. No Agravo de Instrumento 0105278-82.2023.8.19.0000, a 17ª Câmara de Direito Privado afastou a perícia prévia pedida pela operadora: "em juízo de cognição sumária, basta a indicação de necessidade do tratamento, pelo médico que assiste o paciente, para autorizar a concessão da tutela de urgência". Os prazos fixados nas decisões foram curtos:
- 12 horas, em plantão judiciário, com multa de R$ 1.000,00 por hora, limitada a R$ 20.000,00 (Agravo de Instrumento 0058327-30.2023.8.19.0000);
- 2 dias, com multa única de R$ 30.000,00 (Agravo de Instrumento 0008411-22.2026.8.19.0000);
- 3 dias úteis, com multa diária de R$ 2.500,00 (Agravo de Instrumento 0001214-21.2023.8.19.0000).
A multa pelo descumprimento, também chamada de astreinte, é cobrada de verdade. Na Apelação Cível 0848211-60.2022.8.19.0001, a operadora levou quatro dias para cumprir a liminar e pagou R$ 4.000,00 de multa, além de reembolsar R$ 36.100,00 da equipe médica.
Dano moral: os valores
Em todas as decisões de mérito deste artigo houve dano moral, pela Súmula 339 do TJRJ: a recusa indevida de cobertura gera indenização. Os valores ficaram entre R$ 8.000,00 e R$ 10.000,00:
| Processo | Valor |
|---|---|
| Apelação Cível 0848211-60.2022.8.19.0001 (TAVI, contrato antigo) | R$ 10.000,00 |
| Apelação Cível 0970338-29.2024.8.19.0001 (TAVI, paciente internado) | R$ 10.000,00 |
| Apelação Cível 0819758-16.2022.8.19.0208 (MitraClip) | R$ 10.000,00 |
| Apelação Cível 0332466-05.2019.8.19.0001 (TAVI) | R$ 8.000,00 |
| Apelação Cível 0801967-88.2023.8.19.0211 (TAVI) | R$ 8.000,00 |
| Apelação Cível 0815675-83.2024.8.19.0208 (MitraClip) | R$ 8.000,00 |
Para o médico: o que o laudo precisa dizer
O laudo decide a liminar. Quando o paciente preenche a DUT nº 143, basta mostrar isso com números. Quando não preenche, ou quando o pedido é de MitraClip, o laudo precisa explicar por que a alternativa do rol não serve.
| Elemento | Por que pesa |
|---|---|
| Diagnóstico, gravidade e sintomas: área valvar, gradiente, classe funcional | Mostra a necessidade e a urgência |
| Idade, escore STS e EuroSCORE logístico | São os critérios da DUT nº 143 do TAVI |
| A avaliação da equipe (cirurgião cardíaco, intervencionista, clínico e anestesista) | É exigência expressa da diretriz |
| Por que a cirurgia aberta é contraindicada ou de risco proibitivo | Foi o ponto central na Apelação Cível 0819758-16.2022.8.19.0208 e no Agravo de Instrumento 0012926-76.2021.8.19.0000 |
| No MitraClip: as evidências científicas e o registro do dispositivo na Anvisa | São requisitos da ADI 7.265 para o tratamento fora do rol |
| A urgência, com o risco concreto da espera | Afasta o prazo comum de autorização e sustenta a liminar |
Para o médico: as normas completas, para baixar e ler
Não é preciso confiar no nosso resumo. Os documentos oficiais em que este artigo se apoia estão disponíveis nas páginas dos próprios órgãos:
- Parecer Técnico nº 36/2024 da ANS, sobre a cobertura do TAVI e a DUT nº 143.
- Lei 14.454/2022, que trata da cobertura fora do rol, no texto do Planalto.
- Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, no texto do Planalto.
O que o TJRJ decidiu
| Processo | O que foi decidido |
|---|---|
| Apelação Cível 0848211-60.2022.8.19.0001 14ª Câmara de Direito Privado, assinado em 10/02/2026 | TAVI em contrato antigo não adaptado: CDC aplicado, reembolso de R$ 36.100,00, multa de R$ 4.000,00 e dano moral de R$ 10.000,00 |
| Apelação Cível 0970338-29.2024.8.19.0001 17ª Câmara de Direito Privado, assinado em 04/03/2026; embargos rejeitados em 13/05/2026 | TAVI de urgência no hospital em que o paciente estava internado; dano moral de R$ 10.000,00 |
| Apelação Cível 0801967-88.2023.8.19.0211 5ª Câmara de Direito Privado, assinado em 09/10/2025 | TAVI sem alternativa terapêutica; dano moral de R$ 8.000,00; por unanimidade |
| Apelação Cível 0332466-05.2019.8.19.0001 5ª Câmara Cível, assinado em 27/07/2021 | Exclusão contratual do TAVI é abusiva; dano moral de R$ 8.000,00; por unanimidade |
| Agravo de Instrumento 0105278-82.2023.8.19.0000 17ª Câmara de Direito Privado, assinado em 03/07/2024 | Liminar de TAVI mantida sem perícia prévia; por unanimidade |
| Agravo de Instrumento 0012926-76.2021.8.19.0000 26ª Câmara Cível, assinado em 08/04/2021 | TAVI no rol; paciente de 72 anos com risco cirúrgico acima de 4%; liminar mantida; por unanimidade |
| Apelação Cível 0819758-16.2022.8.19.0208 17ª Câmara de Direito Privado, assinado em 12/12/2024 | MitraClip com risco cirúrgico proibitivo; dano moral de R$ 10.000,00; por unanimidade |
| Apelação Cível 0815675-83.2024.8.19.0208 21ª Câmara de Direito Privado, assinado em 06/05/2026 | MitraClip de urgência; dano moral de R$ 8.000,00; por unanimidade |
| Agravo de Instrumento 0008411-22.2026.8.19.0000 15ª Câmara de Direito Privado, assinado em 30/04/2026 | Reparo borda a borda da mitral em 2 dias, com multa única de R$ 30.000,00 |
| Agravo de Instrumento 0058327-30.2023.8.19.0000 17ª Câmara de Direito Privado, assinado em 21/09/2023 | MitraClip em 12 horas, em plantão; por unanimidade |
| Agravo de Instrumento 0001214-21.2023.8.19.0000 3ª Câmara de Direito Público, assinado em 15/05/2023 | Valvoplastia mitral percutânea em 3 dias úteis; por unanimidade |
Preclusão da prova documental. A operadora guarda o pedido de autorização, o parecer da sua auditoria, a análise da DUT e a lista dos hospitais que diz estarem aptos. Se contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. Não pode trazê-los depois, e a alegação de que havia hospital credenciado habilitado fica sem prova, como na Apelação Cível 0970338-29.2024.8.19.0001, em que a operadora não comprovou a existência de unidade credenciada disponível, habilitada e apta a receber o paciente em tempo compatível com a urgência clínica.
Os pontos fracos, ditos por nós
- A ADI 7.265 mudou o jogo fora do rol. Várias decisões deste artigo dizem que o rol é exemplificativo. Depois de setembro de 2025, o MitraClip e o TAVI fora da diretriz dependem dos requisitos do STF, e o laudo precisa enfrentá-los um a um.
- A DUT nº 143 é objetiva. Idade abaixo de 75 anos e escore de risco baixo são o argumento mais forte da operadora. Sem explicação médica de por que a cirurgia aberta não serve, o pedido fica fraco.
- O hospital não é livre. Nos embargos da Apelação Cível 0970338-29.2024.8.19.0001, a Câmara esclareceu: "O Acórdão não reconheceu direito irrestrito à livre escolha de hospital, mas afastou a possibilidade de a operadora opor entraves administrativos ao custeio de procedimento urgente."
- Contrato antigo exige cuidado. A própria ANS ressalva que, no plano antigo não adaptado, a cobertura depende do contrato. A vitória na Apelação Cível 0848211-60.2022.8.19.0001 veio do Código de Defesa do Consumidor e da urgência.
- O dano moral é modesto. Os valores ficaram entre R$ 8.000,00 e R$ 10.000,00.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o TAVI?
Sim, quando o paciente preenche a DUT nº 143 da ANS: 75 anos ou mais, sintomas, expectativa de vida acima de um ano, risco cirúrgico alto (STS acima de 8% ou EuroSCORE logístico acima de 20%) e avaliação por equipe multiprofissional. Fora desses critérios, o TJRJ tem mandado cobrir quando o laudo mostra que não há alternativa segura.
Tenho menos de 75 anos. O plano pode negar o TAVI?
A operadora costuma negar, porque o paciente fica fora da diretriz. No Agravo de Instrumento 0012926-76.2021.8.19.0000, de um paciente de 72 anos com risco cirúrgico elevado, o TJRJ manteve a liminar. O laudo precisa explicar por que a cirurgia aberta é contraindicada.
O MitraClip está no rol da ANS?
Não. A cobertura segue as regras do tratamento fora do rol, da Lei 14.454/2022 e da ADI 7.265 do STF. O TJRJ tem mantido o MitraClip quando a cirurgia aberta tem risco proibitivo, como na Apelação Cível 0819758-16.2022.8.19.0208.
O plano disse que não tem acordo com o hospital onde estou internado. E agora?
Em urgência, com o paciente internado, essa justificativa não vale. Na Apelação Cível 0970338-29.2024.8.19.0001, o TJRJ condenou a operadora a custear o TAVI no hospital onde o paciente estava, e a pagar dano moral de R$ 10.000,00.
Meu contrato é antigo, anterior a 1999. Tenho direito?
O Código de Defesa do Consumidor vale para o contrato antigo. Na Apelação Cível 0848211-60.2022.8.19.0001, a cláusula que barrava o TAVI foi considerada abusiva, e a operadora reembolsou a equipe médica e pagou dano moral.
Em quanto tempo sai a liminar?
Com laudo de urgência, em horas ou dias. Nas decisões deste artigo, o TJRJ fixou 12 horas, 2 dias e 3 dias úteis para a operadora autorizar, com multa pelo descumprimento.
Qual o valor do dano moral?
Nas decisões deste artigo, entre R$ 8.000,00 e R$ 10.000,00, pela Súmula 339 do TJRJ.
Em resumo
O TAVI está no rol da ANS com a DUT nº 143 (75 anos ou mais e risco cirúrgico alto); o MitraClip está fora do rol. Em onze processos, o TJRJ mandou cobrir os dois quando o laudo mostrou a necessidade e a falta de alternativa segura, afastou a desculpa do "acordo comercial" com o hospital e fixou dano moral entre R$ 8.000,00 e R$ 10.000,00. Depois da ADI 7.265, o laudo precisa enfrentar os requisitos do STF para o que está fora do rol.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998 e Lei 14.454/2022, no texto do Planalto; ANS, Parecer Técnico nº 36/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 e DUT nº 143 do Anexo II da RN 465/2021; STF, ADI 7.265; TJRJ, Súmula 339; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.