A negativa chega escrita como se citasse uma regra: falta comprovação de estabilização ponderal, é preciso aguardar doze meses, o peso ainda não estabilizou. A frase funciona, porque a maioria das pessoas simplesmente espera, e continua um ano ou dois com o mesmo quadro que a cirurgia trataria. Vale então ler o que a norma efetivamente diz. A diretriz que rege a abdominoplastia no rol tem duas linhas, foi conferida em duas fontes oficiais independentes, e não contém as palavras estabilização, estável, prazo ou meses.
A frase que chega na negativa
"Procedimento indeferido. Não há comprovação de estabilização ponderal pelo período mínimo exigido." Variações: "peso não estabilizado", "prazo mínimo de 12 meses não cumprido", "ausência de estabilidade ponderal por 24 meses", "necessidade de aguardar o término da perda de peso".
A frase é escrita como se citasse uma regra. Ela dá ao beneficiário a impressão de que existe uma norma dizendo aquilo, e a impressão funciona: a maioria das pessoas simplesmente espera. Espera um ano, espera dois, e continua com o mesmo quadro de pele que a cirurgia trataria.
Vale então ler o que a norma efetivamente diz.
O texto integral da diretriz
Texto integral, hoje: "18. ABDOMINOPLASTIA. 1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)."
É isso, e nada mais. Não há exigência de estabilização de peso, de prazo mínimo desde a bariátrica nem de complicações clínicas associadas.
São duas linhas. Não há prazo. Não há estabilização. Não há período mínimo desde a bariátrica. Não há exigência de que a perda de peso tenha terminado. O único requisito escrito é o abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, seja por tratamento clínico da obesidade mórbida, seja após cirurgia de redução de estômago.
A verificação, para que ninguém precise acreditar em palavra
Este texto foi conferido em duas fontes oficiais independentes da agência reguladora: o anexo consolidado das diretrizes de utilização e o Parecer Técnico nº 10/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, publicado em 30/08/2024, que reproduz a diretriz palavra por palavra. As duas trazem o mesmo texto, e nenhuma delas contém as palavras estabilização, estável, prazo ou meses.
A redação antiga, que ainda aparece em negativas
A diretriz já exigiu mais. O resumo executivo de atualização do rol registra que a redação anterior pedia que o paciente apresentasse "uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc." Essa exigência foi suprimida. Operadora que ainda a invoca está aplicando redação que não existe mais, e vale dizer isso com todas as letras na impugnação, apontando o texto vigente da diretriz.
Há aqui um dado que explica muita coisa. A diretriz já foi mais exigente, e a exigência que ela tinha era outra: complicações clínicas associadas. Essa exigência caiu. O que se observa na prática é que algumas auditorias, ao perderem o requisito antigo, passaram a invocar um requisito que a norma nunca teve.
De onde veio, então, o prazo de 12 a 18 meses
Ele existe, e é legítimo. Só que é recomendação clínica, e não requisito de cobertura. São coisas diferentes, e a confusão entre elas é o coração deste artigo.
| Recomendação clínica | Requisito de cobertura | |
|---|---|---|
| Quem estabelece | A literatura médica e o cirurgião assistente | A norma da agência reguladora |
| Finalidade | Segurança e qualidade do resultado cirúrgico | Delimitar a obrigação contratual da operadora |
| Pode ser afastada no caso concreto | Sim, pelo próprio médico, com justificativa | Não, enquanto estiver na norma |
| Consta da diretriz nº 18 | Não | Não existe requisito de prazo |
| Quem decide sua aplicação ao caso | O médico assistente | A norma, quando existe |
A recomendação usual, encontrada em material clínico, é aguardar entre doze e dezoito meses após a bariátrica, com peso estável por alguns meses, para que o resultado da cirurgia se mantenha. É orientação sensata na maioria dos casos. E é exatamente por ser clínica que ela pertence a quem faz clínica.
A consequência prática é direta: quando o próprio cirurgião assistente entende que, naquele paciente, a cirurgia deve ser feita antes, a operadora não tem norma para opor. Ela tem, quando muito, uma divergência técnica, e para divergência técnica existe um instrumento previsto, que não é a negativa unilateral.
Quem decide o momento da cirurgia
Tese (I): "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida."
Tese (II): "Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."
Note o encaixe. Se a operadora tem dúvida justificada e razoável sobre a indicação, inclusive sobre o momento dela, o caminho previsto pela tese (II) é a junta médica, com três ônus escritos: ela custeia os honorários, o parecer desfavorável não impede a ação, e o julgador não se vincula a ele.
Portanto, a pergunta a fazer nos autos é sempre a mesma: houve junta médica? Na esmagadora maioria dos casos de negativa por estabilização, não houve. Houve um parecer de auditoria interna aplicando um critério que a norma não tem.
Entendimento consolidado no verbete: "Não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. Uma vez que há cobertura para a doença que acomete o beneficiário, a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano."
Do Acórdão 1949353, processo 0717476-98.2024.8.07.0001, 7ª Turma Cível, Relator Desembargador Getúlio de Moraes Oliveira, julgado em 27/11/2024, publicado no DJe em 18/12/2024: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado."
Como responder à negativa, ponto a ponto
- Exija a indicação do dispositivo normativo. Por escrito, com protocolo, peça que a operadora indique em qual norma, artigo ou diretriz está o requisito de estabilização de peso ou de prazo mínimo. A resposta, quando vem, costuma ser evasiva, e a evasiva é documento.
- Transcreva a diretriz na íntegra. Ela tem duas linhas. Coloque as duas linhas na impugnação e deixe que a comparação com a negativa fale sozinha.
- Aponte a redação revogada. Se a negativa também invoca candidíase, infecção bacteriana, odor fétido ou hérnias, registre que essa exigência foi suprimida da diretriz.
- Junte o relatório do cirurgião declarando expressamente que, naquele paciente, a indicação cirúrgica está posta, com a justificativa clínica do momento escolhido.
- Pergunte pela junta médica. Requeira que a operadora comprove a instauração, e registre a ausência quando for o caso.
- Requeira o parecer de auditoria. Se existe um critério interno de prazo, ele está escrito em algum protocolo, e esse protocolo deve vir aos autos.
Preclusão da prova documental
A operadora tem em seu poder o parecer da auditoria médica que fundamentou a negativa, o protocolo interno de análise da solicitação, o histórico de autorizações do beneficiário e os documentos da própria cirurgia bariátrica, quando ela a custeou. Quando a contestação sustenta o caráter estético sem juntar nenhum desses documentos, cabe alegar a preclusão da prova documental, nos termos do art. 434 do Código de Processo Civil, que exige a apresentação dos documentos destinados a provar as alegações junto com a contestação. Neste tema o pedido é ainda mais específico: requeira a juntada do protocolo interno de auditoria que estabelece o prazo mínimo invocado na negativa. Se o critério existe, está escrito em algum lugar, e esse lugar não é a diretriz do rol. Se não existe documento, a negativa foi fundamentada em nada.
O relógio que corre contra a operadora
Enquanto a operadora manda esperar, existe um prazo correndo, e ele não é de espera: é de realização.
XII: "procedimentos de alta complexidade, PAC: em até vinte e um dias úteis".
XIII: "atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis".
§ 1º: "Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização."
§ 4º: os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XII "são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS".
Um erro que circula muito
A RN 623/2024 não alterou os prazos da RN 566/2022. A própria agência publicou esclarecimento expresso: "não há nenhuma alteração de prazo da RN nº 566/22 pela entrada em vigor da RN nº 623/24" e "o prazo da RN nº 566/22 sempre deve prevalecer". Quem invoca prazos da RN 623/2024 no lugar dos da RN 566/2022 está errando a norma.
Conforme esclarecimento oficial da própria agência sobre a norma: o art. 14 "impõe o dever de reduzir a termo e entrega ao solicitante nos casos de negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço assistencial", e isso vale também para a negativa de reembolso.
Ainda conforme o esclarecimento oficial: no prazo de resposta, "a operadora deve responder ao beneficiário solicitante objetivamente em linguagem clara e adequada se o pedido foi autorizado"; o art. 12, § 5º afasta respostas genéricas do tipo "em análise"; e deve ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento, qualquer que seja o canal usado pelo beneficiário.
Monte a linha do tempo. Data da solicitação, número do protocolo, data de cada resposta, teor de cada resposta. Em um caso de negativa por estabilização, essa cronologia costuma mostrar meses de exigências sucessivas, cada uma com um documento novo, sem que nenhuma delas encontre respaldo na diretriz. É a peça mais persuasiva do processo.
O que é legítimo exigir
Um artigo que dissesse que a operadora nunca pode discutir o momento da cirurgia seria desonesto. Há exigências legítimas, e conhecê-las evita ação mal instruída.
| Exigência | Situação |
|---|---|
| Comprovação da grande perda ponderal, com peso máximo, peso atual e período | Legítima. É o pressuposto do próprio texto da diretriz |
| Demonstração do abdome em avental, por relatório e imagem clínica | Legítima. É o requisito escrito |
| Indicação por médico assistente | Legítima |
| Instauração de junta médica diante de dúvida técnica justificada | Legítima, nos termos da tese (II) do Tema 1069, e às custas da operadora |
| Avaliação pré-anestésica e condições clínicas de operar | Legítima como cuidado assistencial, e resolvida pelo próprio serviço médico |
| Prazo mínimo desde a bariátrica | Não consta da diretriz |
| Estabilização de peso por período determinado | Não consta da diretriz |
| Candidíase, infecção bacteriana, odor fétido ou hérnia | Exigência suprimida da diretriz |
Uma observação clínica que o artigo não pode omitir
Se o seu cirurgião entende que vale esperar, espere. A recomendação de estabilização existe por uma razão real: operar em meio a uma perda de peso ainda em curso pode comprometer o resultado e levar a nova cirurgia. O ponto deste artigo não é que a espera seja sempre errada. É que a decisão sobre esperar pertence ao médico e ao paciente, e não a uma auditoria que invoca uma regra inexistente.
O que não foi possível confirmar
Na pesquisa que sustenta este texto não foi localizado acórdão verificável, em domínio oficial de tribunal, em que a negativa tenha se fundado especificamente em ausência de estabilização de peso ou em prazo mínimo desde a bariátrica. Isso reflete a dificuldade de acesso aos mecanismos de busca dos tribunais, e não a inexistência de tais julgados. O caso, de todo modo, não depende deles: ele se resolve pela comparação entre o texto da negativa e o texto da diretriz, que tem duas linhas e está transcrito acima.
O que está vigente nos tribunais
| Enunciado | Situação e texto |
|---|---|
| Súmula 97 do TJSP | Vigente. "Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica." |
| Súmula 96 do TJSP | Vigente. "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." |
| Súmula 93 do TJSP | Vigente. "A implantação de 'stent' é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98." É o precedente sumular mais próximo da lógica do material e da técnica inerentes ao ato cirúrgico |
| Súmula 258 do TJRJ | Vigente. "A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador" |
| Súmulas 100 e 102 do TJSP | Revogadas em sessão administrativa do Órgão Especial de 10/09/2025, publicada no DEJESP de 11/09/2025, p. 21, por dissonância com o entendimento do STJ. Nenhuma súmula foi editada em substituição |
Vale insistir na última linha, porque ela circula errada em quase todo conteúdo jurídico da área. A Súmula 102 do TJSP, que dizia ser abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de tratamento experimental ou de ausência no rol da ANS, foi revogada. Citá-la hoje como vigente é erro de atualização que a defesa aponta em uma linha. A Súmula 97, que interessa diretamente à cirurgia reparadora, não foi revogada e continua na compilação oficial do tribunal.
O caso que se perde
Vale conhecer o cenário desfavorável. No Acórdão 1935736, processo 0705738-93.2023.8.07.0019, julgado pela 5ª Turma Cível do TJDFT em 17/10/2024 sob relatoria da Desembargadora Maria Ivatônia, DJe 11/11/2024, a negativa da operadora foi considerada lícita porque não houve comprovação da natureza reparadora e não se instaurou junta médica. A lição é direta: o que decide não é o nome do procedimento, é a qualidade do relatório médico que descreve a repercussão funcional.
Sobre dano moral, uma expectativa calibrada
A cobertura é hoje matéria praticamente vencida. A indenização, não. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios mantém página oficial de entendimentos divergentes justamente sobre dano moral na negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica, com dezenove acórdãos em uma corrente e catorze na outra. Da corrente favorável, o Acórdão 1953920, processo 0724252-22.2021.8.07.0001, 1ª Turma Cível, Relator Desembargador Carlos Alberto Martins Filho, julgado em 04/12/2024, DJe 19/12/2024: "O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade". Da corrente contrária, o Acórdão 1897742, processo 0741324-51.2023.8.07.0001, 5ª Turma Cível, julgado em 25/07/2024, DJe 13/08/2024: "O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral". Peça, mas não prometa.
Se além do abdome houver outras regiões, a forma de nomear o pedido muda, e há um acórdão que deferiu sete regiões em uma decisão.
Veja neste outro artigo: Body lift: como pedir várias regiões em uma só cirurgiaSe a operadora autorizou uma região e mandou as outras para depois, existe prazo e existe norma para responder a isso.
Veja neste outro artigo: Cirurgia em etapas: quando a operadora autoriza uma de cada vezPerguntas frequentes
Preciso esperar 12 ou 18 meses depois da bariátrica para o plano cobrir?
Pela norma, não. A Diretriz de Utilização nº 18 não estabelece prazo mínimo nem exige estabilização de peso. Ela exige abdome em avental decorrente de grande perda ponderal. A recomendação de esperar entre doze e dezoito meses é clínica, e quem decide se ela se aplica ao seu caso é o seu cirurgião.
A operadora citou uma norma. Como confiro?
Peça, por escrito e com protocolo, que ela indique a norma, o artigo e a diretriz em que o requisito está previsto. Depois, compare com o texto da diretriz nº 18, que tem duas linhas e está transcrito neste artigo. A ausência de resposta ou a resposta genérica são, elas próprias, documentos úteis.
A negativa fala em candidíase, odor e hérnia. Isso ainda vale?
Não. Essa exigência constava da redação anterior da diretriz e foi suprimida. A operadora que ainda a invoca está aplicando texto que não existe mais, e vale apontar isso expressamente, com a transcrição da redação vigente ao lado da negativa.
Emagreci com medicação, sem bariátrica. A diretriz me alcança?
O texto da diretriz menciona expressamente o "tratamento clínico para obesidade mórbida", ao lado da cirurgia de redução de estômago. Isso é relevante, porque significa que a perda de peso por tratamento clínico está prevista na própria norma. A tese do Tema 1069 do STJ, porém, fala em paciente pós-cirurgia bariátrica, e por isso a construção do caso muda em parte.
Meu cirurgião quer operar antes do prazo que a operadora exige. E agora?
O relatório dele deve declarar expressamente que a indicação está posta e por que aquele é o momento adequado naquele paciente. Havendo divergência técnica, o instrumento previsto na tese (II) do Tema 1069 é a junta médica, custeada pela operadora, e não a negativa unilateral por auditoria.
Quanto tempo a operadora tem para autorizar?
Pela RN 566/2022, vinte e um dias úteis para procedimentos de alta complexidade e para atendimento em regime de internação eletiva, contados da data da demanda até a efetiva realização do procedimento. A RN 259/2011, que ainda é citada por engano, foi revogada.
Então esperar é sempre errado?
Não. A recomendação de estabilização existe por uma razão clínica real, e operar em meio a uma perda de peso ainda em curso pode comprometer o resultado. O ponto é outro: essa decisão pertence ao médico e ao paciente, e não a uma auditoria que invoca uma regra que a norma não tem.
Há decisões judiciais sobre essa negativa específica?
Na pesquisa que sustenta este artigo não foi localizado acórdão verificável em domínio oficial de tribunal tratando especificamente dessa fundamentação. O caso, porém, não depende de precedente: ele se resolve pela comparação entre o texto da negativa e o texto da diretriz.
Em resumo
A Diretriz de Utilização nº 18 do rol, que rege a abdominoplastia, tem duas linhas e exige apenas abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago. Não há requisito de estabilização de peso, de prazo mínimo desde a bariátrica nem de complicações clínicas, e isso foi conferido em duas fontes oficiais independentes da agência reguladora, entre elas o Parecer Técnico nº 10/2024. A recomendação clínica de aguardar de doze a dezoito meses existe e é legítima, mas é recomendação médica, não requisito de cobertura: quem decide sua aplicação ao caso é o médico assistente. Havendo dúvida técnica, o caminho da operadora é a junta médica da tese (II) do Tema 1069 do STJ, custeada por ela e sem vincular o julgador. A resposta prática é exigir por escrito a indicação do dispositivo normativo que sustenta a exigência, transcrever a diretriz na íntegra e requerer a juntada do protocolo interno de auditoria.