Ganhar a autorização da cirurgia parece o fim da história, e muitas vezes é o meio. Autorizado o procedimento, começa a segunda rodada, feita de itens pequenos que somados custam caro: a diária adicional, o dreno, a malha compressiva, as sessões de fisioterapia, o curativo especial, o retorno com o cirurgião. Este artigo mostra onde está escrito que o necessário à realização do procedimento acompanha o procedimento, onde exatamente fica a fronteira entre o que é sólido e o que é discutível, e o que fazer no dia em que a recusa chegar item por item.
A segunda negativa, que quase ninguém antecipa
Ganhar a autorização da cirurgia parece o fim da história. Muitas vezes é o meio. Autorizado o procedimento, começa a segunda rodada, e ela é feita de itens pequenos que, somados, custam caro: a diária adicional na unidade de internação, o dreno, a malha compressiva, as sessões de fisioterapia, o curativo especial, a consulta de retorno com o cirurgião.
A resposta da operadora costuma ser a mesma para todos: "item não coberto". E aqui a boa notícia é que a resposta jurídica também é razoavelmente uniforme, embora com uma fronteira que precisa ser conhecida com precisão, porque nem tudo cai do mesmo lado dela.
A regra geral, e onde ela está escrita
Art. 10, VII: o plano-referência pode excluir "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico".
A leitura decisiva é a inversa: se a exclusão permitida alcança apenas o que não é ligado ao ato cirúrgico, então o que é ligado ao ato cirúrgico não pode ser excluído.
Art. 12, II, "d": "cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia".
Art. 12, II, "e": "cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar".
Art. 8º, III: havendo indicação do profissional assistente, fica assegurada a cobertura de "taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização", desde que regularizados perante a autoridade sanitária e com indicação em bula ou manual.
Art. 19, VI: cobertura de "órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa".
A lógica dos dois textos é a mesma e vale memorizar, porque ela resolve a maioria das discussões: o que é necessário para a realização do procedimento coberto acompanha o procedimento coberto. Não é um favor e não é acessório: é conteúdo da própria obrigação.
Repare, em especial, na alínea "e" do art. 12, II, da lei: cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados. É uma das redações mais amplas da legislação de saúde suplementar, e ela costuma ser esquecida.
| Enunciado | Texto |
|---|---|
| Súmula 112 aprovada em 11/09/2006, Relatora Desembargadora Maria Henriqueta Lobo, votação unânime |
"É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como 'stent' e marcapasso" |
| Súmula 340 processo 0053831-70.2014.8.19.0000, 04/05/2015, Relator Desembargador Jesse Torres, por maioria |
"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano" |
| Súmula 341 processo 0053831-70.2014.8.19.0000, 04/05/2015, Relator Desembargador Jesse Torres, votação unânime |
"É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto" |
A fronteira: ligado ou não ligado ao ato cirúrgico
Aqui está o ponto que separa o que se ganha do que se discute, e ele é mais nítido do que parece.
| Item | Situação |
|---|---|
| Internação, diárias, taxa de sala, anestesia | Cobertura obrigatória. Art. 12, II, "d" e "e", da Lei 9.656/1998 |
| Materiais utilizados durante o ato cirúrgico, incluindo drenos, fios e curativos aplicados no centro cirúrgico | Cobertura obrigatória. Art. 8º, III, e art. 19, VI, da RN 465/2021 |
| Órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico | Cobertura obrigatória. A exclusão que a lei permite alcança apenas as não ligadas ao ato |
| Exames pré-operatórios e de controle da evolução | Cobertura obrigatória. Art. 12, II, "d" |
| Medicamentos administrados durante a internação | Cobertura obrigatória |
| Consultas de retorno com o cirurgião | Consulta é cobertura básica, e o acompanhamento pós-operatório integra o tratamento |
| Fisioterapia prescrita | Prevista no rol como consulta com fisioterapeuta, com diretriz própria. Ver adiante |
| Malha ou cinta compressiva de uso domiciliar | Terreno litigioso. É material de uso posterior, cuja colocação não exige ato cirúrgico |
| Drenagem linfática manual | Não localizada previsão. Ver adiante |
| Cremes, fitas de silicone e ativos para cicatriz | Terreno difícil. São produtos de uso domiciliar, sem vínculo com o ato cirúrgico |
Onde a fronteira legal efetivamente está
Vale conhecer os julgados desfavoráveis, porque eles definem o limite. No Acórdão 1.600.676 da 7ª Turma Cível do TJDFT, processo 0727625-64.2021.8.07.0000, Relator Desembargador Cruz Macedo, julgado em 27/07/2022 e publicado em 15/08/2022, registrou-se que "órtese é qualquer material permanente ou transitório que auxilie funções, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação não requeiram procedimento cirúrgico". No mesmo sentido, o Acórdão 1.401.541 da 1ª Turma Cível, processo 0704381-06.2021.8.07.0001, Relatora Desembargadora Simone Lucindo, julgado em 16/02/2022 e publicado em 04/03/2022.
Ressalva de método: os números processuais aparecem na compilação oficial sem pontuação, no formato bruto do sistema, e foram aqui apresentados no padrão usual. Confira a grafia na fonte antes de transcrever. A lição é a que interessa: o material colocado durante a cirurgia é de cobertura obrigatória; o material de uso posterior, cuja colocação não exige ato cirúrgico, cai em terreno litigioso.
Fisioterapia
A fisioterapia está prevista no rol, com o nome de consulta com fisioterapeuta e com diretriz de utilização própria, a de número 102. A diretriz condiciona a cobertura obrigatória ao preenchimento de pelo menos um critério, e o primeiro deles é o paciente com indicação clínica de fisioterapia motora ou respiratória, conforme prescrito pelo médico assistente.
Ressalva de método: a transcrição da diretriz nº 102 obtida na pesquisa que sustenta este texto parece incompleta, porque a estrutura enumerativa sugere a existência de outras alíneas que não foram capturadas. Antes de transcrever a diretriz entre aspas em peça judicial, confira o texto integral no anexo oficial. O que se pode afirmar com segurança é o essencial: a fisioterapia consta do rol, tem diretriz, e o critério principal é a prescrição do médico assistente.
Na prática, o problema raramente é a existência da cobertura. É o número de sessões. A prescrição deve indicar a quantidade e a finalidade, e a solicitação de prorrogação deve ser feita com nova prescrição fundamentada, e não com um pedido genérico de continuidade.
Malha compressiva e drenagem linfática: a parte honesta
O que a pesquisa não encontrou
Nenhuma diretriz de utilização do rol menciona drenagem linfática, e não foi localizada previsão para malha ou cinta compressiva pós-operatória. A leitura direta do anexo que lista os procedimentos de cobertura obrigatória não pôde ser concluída com segurança, e por isso este artigo não afirma categoricamente a inexistência: afirma que não foi possível localizar previsão.
Do ponto de vista jurídico, esses dois itens tendem a cair na discussão do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, que autoriza a exclusão do que não é ligado ao ato cirúrgico. A malha é colocada depois da cirurgia, fora do centro cirúrgico, e não exige ato cirúrgico para ser aplicada. É terreno litigioso, e não cobertura assegurada. Quem afirma o contrário está prometendo o que não pode entregar.
Existe, ainda assim, um argumento sério a ser feito, e ele não passa pelo enquadramento do material. Passa pela prescrição médica e pelo resultado da cirurgia coberta: quando o cirurgião prescreve a compressão como parte do tratamento pós-operatório, e não como conforto, a recusa compromete o resultado do próprio procedimento que a operadora custeou. É a lógica dos enunciados do TJRJ transcritos acima, sobre os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta.
Registro de honestidade complementar: na pesquisa que sustenta este texto não foi localizado acórdão verificável em domínio oficial de tribunal tratando especificamente de negativa de malha compressiva, fisioterapia ou drenagem no pós-operatório de cirurgia coberta. O argumento acima é construção, e deve ser apresentado como construção.
Quem define o que é necessário
Entendimento consolidado no verbete: "Não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. Uma vez que há cobertura para a doença que acomete o beneficiário, a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano."
Do Acórdão 1949353, processo 0717476-98.2024.8.07.0001, 7ª Turma Cível, Relator Desembargador Getúlio de Moraes Oliveira, julgado em 27/11/2024, publicado no DJe em 18/12/2024: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado."
A regra das três marcas, quando houver material especial
Em matéria de órteses, próteses e materiais especiais, o Parecer Técnico nº 24/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da agência reguladora, publicado em 30/08/2024, registra que cabe ao profissional assistente determinar as características do material, que ele deve justificar clinicamente a indicação e, quando solicitado, oferecer pelo menos três marcas de produtos, e que a divergência entre ele e a operadora se resolve por junta médica na forma da RN 424/2017. Vale conhecer essa regra dos dois lados: ela protege a escolha técnica do médico e, ao mesmo tempo, impõe a ele um dever de fundamentação que, se descumprido, dá à operadora um argumento legítimo.
Prazos e forma da negativa
XII: "procedimentos de alta complexidade, PAC: em até vinte e um dias úteis".
XIII: "atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis".
§ 1º: "Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização."
§ 4º: os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XII "são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS".
Um erro que circula muito
A RN 623/2024 não alterou os prazos da RN 566/2022. A própria agência publicou esclarecimento expresso: "não há nenhuma alteração de prazo da RN nº 566/22 pela entrada em vigor da RN nº 623/24" e "o prazo da RN nº 566/22 sempre deve prevalecer". Quem invoca prazos da RN 623/2024 no lugar dos da RN 566/2022 está errando a norma.
Conforme esclarecimento oficial da própria agência sobre a norma: o art. 14 "impõe o dever de reduzir a termo e entrega ao solicitante nos casos de negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço assistencial", e isso vale também para a negativa de reembolso.
Ainda conforme o esclarecimento oficial: no prazo de resposta, "a operadora deve responder ao beneficiário solicitante objetivamente em linguagem clara e adequada se o pedido foi autorizado"; o art. 12, § 5º afasta respostas genéricas do tipo "em análise"; e deve ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento, qualquer que seja o canal usado pelo beneficiário.
O que fazer, na prática
- Peça tudo de uma vez, na mesma solicitação. Procedimento, internação, materiais, exames e o plano de fisioterapia. Pedidos avulsos, feitos depois, viram análises separadas com prazos separados.
- Faça o cirurgião prescrever nominalmente cada item pós-operatório, com finalidade e quantidade. "Cuidados pós-operatórios habituais" não autoriza nada.
- Guarde o número de protocolo de cada solicitação. Ele deve ser fornecido como primeira ação do atendimento.
- Exija a negativa por escrito, com o motivo declarado de cada item recusado. A norma impõe reduzir a termo e entregar ao solicitante.
- Não pague por fora sem registrar. Se precisar adquirir o item para não atrasar a recuperação, guarde nota fiscal e prescrição: o pedido passa a ser de reembolso, e ele é bem mais simples de comprovar.
- Separe o que é sólido do que é discutível na petição. Misturar a diária de internação com o creme para cicatriz enfraquece o pedido inteiro.
Preclusão da prova documental
A operadora tem em seu poder o parecer da auditoria médica que fundamentou a negativa, o protocolo interno de análise da solicitação, o histórico de autorizações do beneficiário e os documentos da própria cirurgia bariátrica, quando ela a custeou. Quando a contestação sustenta o caráter estético sem juntar nenhum desses documentos, cabe alegar a preclusão da prova documental, nos termos do art. 434 do Código de Processo Civil, que exige a apresentação dos documentos destinados a provar as alegações junto com a contestação. Aqui a preclusão tem um alvo bem definido: a operadora que recusa um material alegando que ele não é ligado ao ato cirúrgico precisa demonstrar isso, e quem detém a descrição do procedimento, a relação de materiais utilizados e o parecer da auditoria é ela. Sem esses documentos na contestação, a classificação do material é afirmação da parte interessada.
O que está vigente nos tribunais
| Enunciado | Situação e texto |
|---|---|
| Súmula 97 do TJSP | Vigente. "Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica." |
| Súmula 96 do TJSP | Vigente. "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." |
| Súmula 93 do TJSP | Vigente. "A implantação de 'stent' é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98." É o precedente sumular mais próximo da lógica do material e da técnica inerentes ao ato cirúrgico |
| Súmula 258 do TJRJ | Vigente. "A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador" |
| Súmulas 100 e 102 do TJSP | Revogadas em sessão administrativa do Órgão Especial de 10/09/2025, publicada no DEJESP de 11/09/2025, p. 21, por dissonância com o entendimento do STJ. Nenhuma súmula foi editada em substituição |
Vale insistir na última linha, porque ela circula errada em quase todo conteúdo jurídico da área. A Súmula 102 do TJSP, que dizia ser abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de tratamento experimental ou de ausência no rol da ANS, foi revogada. Citá-la hoje como vigente é erro de atualização que a defesa aponta em uma linha. A Súmula 97, que interessa diretamente à cirurgia reparadora, não foi revogada e continua na compilação oficial do tribunal.
Sobre dano moral, uma expectativa calibrada
A cobertura é hoje matéria praticamente vencida. A indenização, não. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios mantém página oficial de entendimentos divergentes justamente sobre dano moral na negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica, com dezenove acórdãos em uma corrente e catorze na outra. Da corrente favorável, o Acórdão 1953920, processo 0724252-22.2021.8.07.0001, 1ª Turma Cível, Relator Desembargador Carlos Alberto Martins Filho, julgado em 04/12/2024, DJe 19/12/2024: "O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade". Da corrente contrária, o Acórdão 1897742, processo 0741324-51.2023.8.07.0001, 5ª Turma Cível, julgado em 25/07/2024, DJe 13/08/2024: "O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral". Peça, mas não prometa.
Se a operadora autorizou uma região e mandou as demais para depois, a discussão é outra, e tem prazo próprio.
Veja neste outro artigo: Cirurgia em etapas: quando a operadora autoriza uma de cada vezQuando a decisão judicial existe e a operadora não cumpre, o instrumento é a multa diária, e ela tem regras próprias.
Veja neste outro artigo: Astreintes: a multa diária contra o plano de saúdePerguntas frequentes
O plano cobre os materiais usados na cirurgia?
Sim. O art. 12, II, "e", da Lei 9.656/1998 assegura a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, e o art. 8º, III, da RN 465/2021 garante taxas, materiais, contrastes, medicamentos e demais insumos necessários à realização do procedimento. A exclusão permitida no art. 10, VII, alcança apenas próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico.
E a malha compressiva?
É terreno litigioso, e é honesto dizer. Não foi localizada previsão no rol, e por ser material de uso posterior, cuja colocação não exige ato cirúrgico, ela tende a cair na hipótese de exclusão do art. 10, VII, da lei. O argumento disponível é outro: quando o cirurgião prescreve a compressão como parte do tratamento, e não como conforto, a recusa compromete o resultado da cirurgia que a operadora custeou.
Drenagem linfática pós-operatória é coberta?
Nenhuma diretriz de utilização do rol menciona drenagem linfática, e não foi possível concluir com segurança a leitura do anexo de procedimentos. O caminho mais viável costuma ser a prescrição de fisioterapia, que consta do rol com diretriz própria, quando houver indicação clínica de fisioterapia motora.
Fisioterapia depois da cirurgia é coberta?
Está prevista no rol como consulta com fisioterapeuta, com a diretriz de utilização nº 102, cujo critério principal é a indicação clínica de fisioterapia motora ou respiratória prescrita pelo médico assistente. O problema prático costuma ser o número de sessões: a prescrição deve indicar quantidade e finalidade, e a prorrogação exige nova prescrição fundamentada.
Precisei comprar o material por fora. Consigo reembolso?
Guarde a prescrição médica, a negativa por escrito com protocolo e a nota fiscal. Com esses três documentos, o pedido deixa de ser de obrigação de fazer e passa a ser de reembolso, que é bem mais simples de comprovar. Sem a negativa por escrito, a discussão fica muito mais difícil.
A operadora pode escolher a marca do material?
Cabe ao profissional assistente determinar as características do material e justificar clinicamente a indicação, oferecendo, quando solicitado, pelo menos três marcas. Havendo divergência com a operadora, o caminho é a junta médica, nos termos da RN 424/2017, conforme registra o Parecer Técnico nº 24/2024 da agência.
Qual é o prazo para a operadora responder?
Os prazos aplicáveis são os da RN 566/2022: vinte e um dias úteis para procedimentos de alta complexidade e para internação eletiva, contados da data da demanda até a efetiva realização. E a negativa deve ser reduzida a termo e entregue ao solicitante, conforme o art. 14 da RN 623/2024.
Vale a pena pedir tudo na mesma ação?
Vale pedir tudo na mesma solicitação administrativa, para que não haja análises separadas com prazos separados. Na petição, porém, convém separar claramente o que é sólido, como internação, taxas e materiais usados no centro cirúrgico, do que é discutível, como produtos de uso domiciliar. Misturar os dois enfraquece o conjunto.
Em resumo
Autorizada a cirurgia, começa a segunda negativa, feita de itens pequenos que somados custam caro. A regra geral é que o necessário à realização do procedimento coberto integra a obrigação: o art. 12, II, "e", da Lei 9.656/1998 assegura a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados; o art. 8º, III, da RN 465/2021 garante taxas, materiais, contrastes, medicamentos e demais insumos necessários à realização; e o art. 19, VI, garante órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos. A exclusão que a lei permite, no art. 10, VII, alcança apenas o que não é ligado ao ato cirúrgico, e é aí que está a fronteira: internação, taxas, materiais usados no centro cirúrgico e exames caem do lado sólido; malha compressiva de uso domiciliar, drenagem linfática e produtos para cicatriz caem em terreno litigioso. A fisioterapia consta do rol como consulta com fisioterapeuta, com diretriz própria, e o problema prático costuma ser o número de sessões. Os enunciados 112, 340 e 341 do TJRJ sustentam a cobertura dos meios e materiais necessários ao tratamento da doença coberta.